2025年院感工作計(jì)劃一、工作目標(biāo)1.全面降低醫(yī)院感染發(fā)病率，將醫(yī)院感染總發(fā)生率控制在較低水平，其中重點(diǎn)部門如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等的感染發(fā)生率較上一年度下降[X]%。2.嚴(yán)格控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，確保全年不發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件，一般性醫(yī)院感染聚集性事件發(fā)生率低于[X]起。3.提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，使全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率達(dá)到[X]%以上，重點(diǎn)科室達(dá)到[X]%以上。4.加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒滅菌合格率達(dá)到100%，醫(yī)療廢物規(guī)范處置率達(dá)到100%。5.提升全院人員院感知識(shí)知曉率和執(zhí)行率，醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)考試合格率達(dá)到100%，新入職人員崗前院感培訓(xùn)率達(dá)到100%。二、工作內(nèi)容與措施（一）加強(qiáng)組織管理與制度建設(shè)1.完善醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，至少每季度召開一次。會(huì)議內(nèi)容包括分析醫(yī)院感染形勢(shì)、討論并解決院感管理中的重大問(wèn)題、制定和修訂相關(guān)規(guī)章制度等。2.修訂和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和操作規(guī)范。結(jié)合國(guó)家最新的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有的院感制度進(jìn)行全面梳理和更新，確保制度的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。例如，完善消毒隔離制度、抗菌藥物合理使用制度、醫(yī)療廢物管理制度等。3.明確各部門、各崗位在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)，簽訂院感管理責(zé)任書，將院感管理工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，確保各項(xiàng)院感工作任務(wù)得到有效落實(shí)。（二）加強(qiáng)人員培訓(xùn)與教育1.制定詳細(xì)的院感培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同層次、不同崗位的人員開展針對(duì)性的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、防控知識(shí)和技能等。2.新入職人員崗前培訓(xùn)：對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等進(jìn)行系統(tǒng)的院感知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，考試合格后方可上崗。3.在職人員繼續(xù)教育：定期組織全院性的院感知識(shí)培訓(xùn)，每季度至少舉辦一次。同時(shí)，各科室每月組織本科室人員進(jìn)行院感知識(shí)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、案例分析、視頻教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，提高培訓(xùn)效果。4.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科等）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如消毒滅菌、手衛(wèi)生、隔離技術(shù)等）開展專項(xiàng)培訓(xùn)。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家進(jìn)行授課和指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和防控能力。5.培訓(xùn)效果評(píng)估：通過(guò)考試、現(xiàn)場(chǎng)考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，確保培訓(xùn)質(zhì)量。（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系，開展綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。綜合性監(jiān)測(cè)覆蓋全院所有科室和患者，每周對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，每月撰寫監(jiān)測(cè)報(bào)告。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)部位進(jìn)行，如重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)等，每季度撰寫目標(biāo)性監(jiān)測(cè)報(bào)告。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的報(bào)告管理，規(guī)范報(bào)告流程。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。院感管理部門及時(shí)對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)，采取相應(yīng)的防控措施。3.建立醫(yī)院感染預(yù)警機(jī)制，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和流行趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)。當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)病率出現(xiàn)異常升高、出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等情況時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的防控措施，防止疫情擴(kuò)散。4.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，評(píng)估醫(yī)院感染防控措施的效果，為醫(yī)院感染管理決策提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室，指導(dǎo)科室改進(jìn)工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。（四）加強(qiáng)消毒滅菌與隔離管理1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，規(guī)范消毒滅菌操作流程。對(duì)醫(yī)療器械、器具和物品進(jìn)行分類管理，根據(jù)其危險(xiǎn)性選擇合適的消毒滅菌方法。例如，進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌處理；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。2.加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備和物品進(jìn)行抽檢。每月對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。3.規(guī)范隔離技術(shù)的應(yīng)用，根據(jù)疾病的傳播途徑和患者的病情，采取相應(yīng)的隔離措施。如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。加強(qiáng)對(duì)隔離病房的管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度和防護(hù)措施，防止交叉感染。4.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒管理，制定詳細(xì)的環(huán)境清潔消毒計(jì)劃，明確清潔消毒的范圍、方法、頻率和責(zé)任人。對(duì)病房、手術(shù)室、門診等公共場(chǎng)所和重點(diǎn)部門的環(huán)境表面、地面、物體表面等進(jìn)行定期清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。（五）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理1.建立抗菌藥物管理工作組，明確各成員的職責(zé)，定期召開會(huì)議，研究和解決抗菌藥物合理使用中的問(wèn)題。2.制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和規(guī)范，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用指征和療程。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行分級(jí)管理，實(shí)行醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度發(fā)布抗菌藥物使用情況通報(bào)。對(duì)使用量排名前[X]位的抗菌藥物和使用強(qiáng)度較高的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，分析不合理使用原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施。4.開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。通過(guò)舉辦講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向醫(yī)護(hù)人員宣傳抗菌藥物合理使用的重要性和相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)臨床合理用藥。5.加強(qiáng)與臨床藥師的協(xié)作，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的作用。臨床藥師參與臨床會(huì)診、病例討論等，為臨床用藥提供專業(yè)的建議和指導(dǎo)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（六）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理1.完善醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和要求。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和工勤人員的醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)療廢物管理重要性的認(rèn)識(shí)和操作技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)、收集方法、包裝要求、運(yùn)送流程等。3.規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集，使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒等收集容器。對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁混裝。4.加強(qiáng)醫(yī)療廢物的運(yùn)送管理，安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的運(yùn)送工作。運(yùn)送人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。5.加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理，暫存點(diǎn)應(yīng)符合環(huán)保要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。定期對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。6.與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到及時(shí)、安全的處置。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，做好交接記錄。（七）加強(qiáng)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1.手術(shù)室管理嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度，限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)更換專用的手術(shù)衣、鞋、帽和口罩。加強(qiáng)手術(shù)室空氣凈化管理，定期對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保空氣質(zhì)量符合要求。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持手術(shù)室門關(guān)閉，減少人員出入。規(guī)范手術(shù)器械的清洗、消毒和滅菌流程，確保手術(shù)器械的無(wú)菌質(zhì)量。手術(shù)器械應(yīng)在使用后及時(shí)進(jìn)行清洗，采用壓力蒸汽滅菌等方法進(jìn)行滅菌處理。加強(qiáng)手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理使用抗菌藥物，做好手術(shù)患者的皮膚準(zhǔn)備和手術(shù)切口的護(hù)理。2.重癥監(jiān)護(hù)室管理加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的人員管理，限制探視人員數(shù)量和時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿戴專用的工作服、鞋、帽和口罩。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境管理，定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，保持室內(nèi)空氣清新。對(duì)使用的醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行定期消毒和維護(hù)，防止交叉感染。加強(qiáng)重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格掌握各種導(dǎo)管的留置指征，加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和控制。定期更換導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，做好導(dǎo)管接口的消毒和護(hù)理。3.新生兒科管理加強(qiáng)新生兒科的人員管理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離制度。加強(qiáng)新生兒病房的環(huán)境管理，保持病房清潔衛(wèi)生，溫度和濕度適宜。對(duì)新生兒使用的物品應(yīng)做到一人一用一消毒，防止交叉感染。加強(qiáng)新生兒的護(hù)理，做好新生兒的保暖、喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理等工作。對(duì)患有感染性疾病的新生兒應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止疾病傳播。4.消毒供應(yīng)中心管理嚴(yán)格執(zhí)行消毒供應(yīng)中心的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療器械和器具的清洗、消毒和滅菌質(zhì)量。加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心的人員培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能和操作水平。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心的設(shè)備管理，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和校準(zhǔn)，保證消毒滅菌效果。加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心與臨床科室的溝通和協(xié)作，及時(shí)了解臨床需求，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。三、工作進(jìn)度安排|時(shí)間階段|工作內(nèi)容|||||12月|1.召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)2024年院感工作，制定2025年院感工作計(jì)劃。<br>2.修訂和完善醫(yī)院感染管理制度和流程。<br>3.開展新入職人員崗前院感培訓(xùn)。||34月|1.組織全院性院感知識(shí)培訓(xùn)。<br>2.開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。<br>3.加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和醫(yī)療廢物管理檢查。||56月|1.對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)院感檢查。<br>2.開展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)。<br>3.舉辦院感知識(shí)競(jìng)賽，提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)積極性。||78月|1.總結(jié)上半年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，撰寫監(jiān)測(cè)報(bào)告。<br>2.對(duì)院感培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃。<br>3.加強(qiáng)夏季醫(yī)院感染防控工作，重點(diǎn)做好腸道傳染病、呼吸道傳染病等的防控。||910月|1.組織全院性院感應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的能力。<br>2.開展醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況檢查。<br>3.加強(qiáng)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，及時(shí)了解和掌握院感防控的最新要求。||1112月|1.總結(jié)全年醫(yī)院感染管理工作，撰寫年度工作總結(jié)報(bào)告。<br>2.對(duì)各科室院感工作進(jìn)行績(jī)效考核。<br>3.制定下一年度院感工作計(jì)劃。|四、工作保障1.人員保障：配備足夠數(shù)量的院感專職人員，加強(qiáng)院感管理隊(duì)伍建設(shè)，定期組織院感專職人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高其專業(yè)水平和管理能力。2.物資保障：保障消毒滅菌設(shè)備、防護(hù)用品、醫(yī)療廢物收集容器等物資的供應(yīng)，確保院感防控工作的順利開展。定期對(duì)物資的儲(chǔ)備情況進(jìn)行檢查和補(bǔ)充，防止物資短缺。3.經(jīng)費(fèi)保