中西醫(yī)首次病程記錄模板范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育情況：[婚育情況]民族：[民族]入院時間：[具體時間]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴[主要癥狀及持續(xù)時間]，如“反復胃脘部疼痛5年，加重1周”。二、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如胃脘部疼痛，呈[疼痛性質，如隱痛、脹痛、刺痛等]，疼痛程度[輕、中、重]，疼痛部位[具體部位，如劍突下、左上腹等]，伴有[伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、反酸、噯氣等]。曾在當?shù)卦\所就診，診斷為“[疾病名稱]”，給予[治療措施，如口服藥物名稱及劑量]治療，癥狀有所緩解，但仍有反復。1周前，患者因[誘發(fā)因素，如飲食不節(jié)、勞累、情志不暢等]上述癥狀加重，疼痛較前劇烈，發(fā)作頻繁，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神[狀態(tài)，如萎靡、尚可等]，食欲[情況，如減退、正常等]，睡眠[情況，如差、尚可等]，大小便[情況，如正常、便秘、腹瀉等]，體重[有無變化]。三、既往史患者既往[有無其他疾病史，如有則詳細描述疾病名稱、診斷時間、治療情況及目前控制情況]，如“既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130140/8090mmHg；有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5g，每日3次，血糖控制尚可”。否認[傳染病史，如肝炎、結核等]、手術史、外傷史、輸血史。預防接種史隨當?shù)剡M行。四、個人史生于[出生地]，久居[居住地]，生活及居住條件[情況，如良好、一般等]。[有無不良生活習慣，如吸煙、飲酒等，如有則描述具體情況，如“吸煙20年，20支/日；飲酒15年，每周飲酒34次，每次白酒約100ml”]。飲食[習慣，如偏嗜辛辣、油膩等]，情志[情況，如樂觀、焦慮等]。月經(jīng)史：初潮年齡[具體年齡]，經(jīng)期[天數(shù)]，周期[天數(shù)]，末次月經(jīng)時間[具體時間]，經(jīng)量[情況，如多、少等]，經(jīng)色[顏色，如暗紅、鮮紅等]，經(jīng)質[情況，如稀、稠等]，有無痛經(jīng)。婚育史：[結婚情況，如已婚、未婚等]，配偶健康狀況[良好、患病等]，育有[子女情況，如1子1女等]。五、家族史家族中[有無遺傳性疾病、傳染性疾病等，如有則詳細描述疾病名稱及患病親屬情況]，如“家族中其父親患有高血壓病，母親患有糖尿病”。六、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃，脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓：[收縮壓/舒張壓mmHg]。2.一般情況發(fā)育[情況，如正常、欠佳等]，營養(yǎng)[情況，如良好、中等、差等]，神志[情況，如清楚、模糊等]，精神[狀態(tài)，如萎靡、尚可等]，面色[顏色，如紅潤、蒼白等]，形體[情況，如肥胖、消瘦等]，體位[情況，如自主、被動等]，步態(tài)[情況，如穩(wěn)健、蹣跚等]，查體合作。3.皮膚黏膜皮膚色澤[情況，如正常、黃染等]，彈性[情況，如良好、減退等]，有無皮疹、出血點、蜘蛛痣、肝掌等。淺表淋巴結未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)[情況，如烏黑、稀疏等]。眼臉無浮腫，結膜[情況，如紅潤、蒼白等]，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？诖絒情況，如紅潤、紫紺等]，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽[情況，如無充血、充血等]，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動[情況，如正常、增強等]，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，肋間隙[情況，如正常、增寬等]。語顫[情況，如正常、減弱等]，雙肺叩診呈清音，呼吸音[情況，如清晰、粗糙等]，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界無擴大，心率[具體心率次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，[主要病變部位，如胃脘部]有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音[次數(shù)]次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，紅細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白[陰性、陽性等]，尿糖[陰性、陽性等]，尿潛血[陰性、陽性等]。大便常規(guī)：外觀[情況，如黃軟、稀便等]，潛血[陰性、陽性等]。生化檢查：肝功能：谷丙轉氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L；血糖：[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白[具體數(shù)值]ng/ml，癌胚抗原[具體數(shù)值]ng/ml等。2.影像學檢查X線檢查：[檢查部位]未見明顯異常。B超檢查：[檢查部位，如肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等]未見明顯異常。CT檢查：[檢查部位]未見明顯異常。胃鏡檢查：食管黏膜光滑，未見潰瘍及腫物，賁門開閉正常，胃底、胃體黏膜充血、水腫，可見散在糜爛點，胃角、胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，幽門圓，開閉良好，十二指腸球部及降部未見異常。病理檢查結果待回報。八、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以[主要癥狀]為主癥，符合中醫(yī)[疾病名稱，如胃脘痛]的診斷標準。2.辨證依據(jù)患者[結合癥狀、體征、舌脈等進行辨證分析]，如“患者反復胃脘部疼痛5年，加重1周，伴有胃脘脹滿，噯氣頻作，每因情志不暢而加重，舌苔薄白，脈弦。情志不舒，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣阻滯，故胃脘疼痛、脹滿；肝失條達，氣機不暢，故噯氣頻作；情志因素誘發(fā)或加重病情，舌苔薄白，脈弦，均為肝胃氣滯之象。綜上，本病當屬中醫(yī)胃脘痛范疇，證屬肝胃氣滯證”。九、西醫(yī)診斷依據(jù)1.癥狀[詳細描述主要癥狀及特點]，如“患者反復胃脘部疼痛5年，加重1周，疼痛呈脹痛，伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀”。2.體征[主要體征表現(xiàn)]，如“胃脘部有壓痛，無反跳痛”。3.輔助檢查[結合輔助檢查結果進行說明]，如“胃鏡檢查提示胃底、胃體黏膜充血、水腫，可見散在糜爛點，胃角、胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，支持慢性胃炎的診斷”。十、中醫(yī)鑒別診斷1.與真心痛鑒別真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷等癥，病情危急。而本病以胃脘部疼痛為主，可伴有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，一般無心悸、汗出肢冷等表現(xiàn)，結合心電圖等檢查可資鑒別。2.與腹痛鑒別腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個部位疼痛為主癥，而胃脘痛則以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。兩者的疼痛部位有明顯區(qū)別，但在某些疾病中，疼痛可相互影響，需詳細詢問病史及進行相關檢查以鑒別。十一、西醫(yī)鑒別診斷1.與消化性潰瘍鑒別消化性潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后半小時至1小時出現(xiàn)，至下次進餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進食后緩解。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶，而本病胃鏡檢查未見潰瘍形成，以黏膜充血、水腫、糜爛為主，可與之鑒別。2.與胃癌鑒別胃癌早期可無癥狀或僅有輕微的消化不良癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力等癥狀。胃鏡及病理檢查是診斷胃癌的關鍵，本病目前胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫物，病理結果待回報，需進一步觀察以排除胃癌可能。十二、診斷1.中醫(yī)診斷病名：[疾病名稱，如胃脘痛]證型：[證型名稱，如肝胃氣滯證]2.西醫(yī)診斷[疾病名稱，如慢性胃炎]十三、診療計劃1.中醫(yī)治療（1）治則：[治療原則，如疏肝理氣，和胃止痛]（2）方藥：[方劑名稱]加減柴胡[具體劑量]g，白芍[具體劑量]g，枳殼[具體劑量]g，香附[具體劑量]g，川芎[具體劑量]g，陳皮[具體劑量]g，甘草[具體劑量]g等。每日1劑，水煎分2次服。（3）針灸治療選穴：中脘、內關、足三里、太沖等。針法：平補平瀉法，留針2030分鐘，每日1次。（4）中醫(yī)特色療法可選用穴位貼敷，選取中脘、神闕等穴位，用吳茱萸、小茴香等研末，醋調后貼敷，以溫胃散寒、理氣止痛。2.西醫(yī)治療（1）一般治療囑患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，飲食規(guī)律，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（2）藥物治療①抑酸劑：給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，口服，以抑制胃酸分泌，減輕胃酸對胃黏膜的刺激。②胃黏膜保護劑：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，嚼服，以保護胃黏膜。③促胃腸動力藥：多潘立酮片10mg，每日3次，飯前半小時口服，促進胃腸蠕動，緩解胃脹、惡心等癥狀。（3）對癥治療如有幽門螺桿菌感染，待病理結果回報后，若陽性則給予根除幽門螺桿菌治療，采用質子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。十四、病情評估患者目前診斷為[中醫(yī)診斷及證型、西醫(yī)診斷]，病情[輕、中、重]。雖然目前生命體征平穩(wěn)，但胃脘部疼痛癥狀明顯，影響患者生活質量。需密切觀察患者癥狀、體征變化，及時調整治療方案。同時，等待病理檢查結果，以進一步明確病情，排除其他嚴重疾病可能。十五、預后估計若患者積極配合治療，依從性好，注意飲食及生活調攝，預計病情可得到有效控制，癥狀緩解，預后較好。但本病易反復發(fā)作，需長期調