2025年全科醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范模擬測(cè)試答案及解析一、單項(xiàng)選題1.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄要求是（）A.詳細(xì)描述患者感受的部位和性質(zhì)B.包含患者既往史C.簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀D.由家屬代為書寫2.在全科醫(yī)學(xué)病歷中，現(xiàn)病史的記錄不包括（）A.癥狀開始的時(shí)間B.癥狀的演變過程C.診斷結(jié)果D.治療措施3.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求是（）A.僅記錄陽(yáng)性體征B.詳細(xì)記錄所有檢查項(xiàng)目C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征D.由護(hù)士完成記錄4.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求是（）A.僅記錄檢驗(yàn)報(bào)告中的異常結(jié)果B.完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的檢查結(jié)果D.由患者自行記錄5.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病史采集的順序通常不包括（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史6.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過（）A.50字B.100字C.150字D.200字7.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過（）A.100字B.200字C.300字D.400字8.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求不包括（）A.記錄檢查的時(shí)間B.記錄檢查的方法C.記錄檢查的結(jié)果D.記錄檢查的費(fèi)用9.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括（）A.記錄檢查的名稱B.記錄檢查的時(shí)間C.記錄檢查的費(fèi)用D.記錄檢查的結(jié)果10.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病歷書寫的格式通常不包括（）A.患者基本信息B.病史采集C.體格檢查D.病歷費(fèi)用清單11.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病史采集的順序通常不包括（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.家族史12.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄要求不包括（）A.詳細(xì)描述患者感受的部位和性質(zhì)B.包含患者既往史C.簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀D.由患者自行記錄13.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄不包括（）A.癥狀開始的時(shí)間B.癥狀的演變過程C.診斷結(jié)果D.治療措施14.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求是（）A.僅記錄陽(yáng)性體征B.詳細(xì)記錄所有檢查項(xiàng)目C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征D.由護(hù)士完成記錄15.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求是（）A.僅記錄檢驗(yàn)報(bào)告中的異常結(jié)果B.完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的檢查結(jié)果D.由患者自行記錄二、多項(xiàng)選題1.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄要求包括（）A.詳細(xì)描述患者感受的部位和性質(zhì)B.包含患者既往史C.簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀D.由家屬代為書寫2.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄包括（）A.癥狀開始的時(shí)間B.癥狀的演變過程C.診斷結(jié)果D.治療措施3.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求包括（）A.僅記錄陽(yáng)性體征B.詳細(xì)記錄所有檢查項(xiàng)目C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征D.由護(hù)士完成記錄4.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求包括（）A.僅記錄檢驗(yàn)報(bào)告中的異常結(jié)果B.完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果C.重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的檢查結(jié)果D.由患者自行記錄5.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病史采集的順序通常包括（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史6.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過（）A.50字B.100字C.150字D.200字7.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過（）A.100字B.200字C.300字D.400字8.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求不包括（）A.記錄檢查的時(shí)間B.記錄檢查的方法C.記錄檢查的結(jié)果D.記錄檢查的費(fèi)用9.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括（）A.記錄檢查的名稱B.記錄檢查的時(shí)間C.記錄檢查的費(fèi)用D.記錄檢查的結(jié)果10.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病歷書寫的格式通常包括（）A.患者基本信息B.病史采集C.體格檢查D.病歷費(fèi)用清單三、填空題1.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄要求是_________。2.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄要求是_________。3.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求是_________。4.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求是_________。5.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病史采集的順序通常包括_________。6.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過_________。7.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過_________。8.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求不包括_________。9.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括_________。10.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病歷書寫的格式通常包括_________。四、判斷題（√/×）1.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄可以由家屬代為書寫。2.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄需要包含診斷結(jié)果。3.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄可以僅記錄陽(yáng)性體征。4.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄可以由患者自行記錄。5.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病史采集的順序通常為主訴、現(xiàn)病史、既往史。6.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過50字。7.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過100字。8.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，體格檢查的記錄要求不包括記錄檢查的方法。9.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括記錄檢查的費(fèi)用。10.全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中，病歷書寫的格式通常包括病歷費(fèi)用清單。五、案例分析1.患者張某，男，45歲，主訴頭痛、頭暈1周，伴惡心、嘔吐。現(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日3-4次。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥。體格檢查：體溫36.8℃，血壓150/95mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，神志清楚，精神萎靡，雙眼結(jié)膜充血，無(wú)水腫，頸軟，無(wú)抵抗，心肺聽診無(wú)異常，腹部柔軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，頭部CT提示腦出血。問題1：初步診斷是什么？問題2：下一步應(yīng)如何處理？2.患者李某，女，32歲，主訴月經(jīng)不調(diào)2年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2年前開始出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，周期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，伴腹痛、腰酸。1個(gè)月前癥狀加重，腹痛劇烈，伴發(fā)熱。既往史：無(wú)特殊病史。體格檢查：體溫37.5℃，血壓120/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，神志清楚，精神萎靡，心肺聽診無(wú)異常，腹部柔軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，B超提示子宮內(nèi)膜增厚。問題1：初步診斷是什么？問題2：下一步應(yīng)如何處理？六、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中主訴的記錄要求。2.簡(jiǎn)述全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中現(xiàn)病史的記錄要求。3.簡(jiǎn)述全科醫(yī)學(xué)病歷書寫中體格檢查的記錄要求。試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.答案：C解析：主訴的記錄要求簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀，便于快速了解患者的主要問題。2.答案：C解析：現(xiàn)病史的記錄不包括診斷結(jié)果，診斷結(jié)果應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。3.答案：C解析：體格檢查的記錄要求重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征，以便于后續(xù)診斷。4.答案：B解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果，以便于全面了解患者情況。5.答案：D解析：病史采集的順序通常不包括個(gè)人史，個(gè)人史的記錄通常在病史采集的最后。6.答案：B解析：主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過100字，以便于快速了解患者的主要問題。7.答案：C解析：現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過300字，以便于詳細(xì)記錄患者的主要問題。8.答案：D解析：體格檢查的記錄要求不包括記錄檢查的費(fèi)用，費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用清單中體現(xiàn)。9.答案：C解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括記錄檢查的費(fèi)用，費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用清單中體現(xiàn)。10.答案：D解析：病歷書寫的格式通常不包括病歷費(fèi)用清單，費(fèi)用清單應(yīng)在單獨(dú)的文件中體現(xiàn)。11.答案：D解析：病史采集的順序通常不包括家族史，家族史的記錄通常在病史采集的最后。12.答案：B解析：主訴的記錄要求不包括包含患者既往史，既往史的記錄應(yīng)在現(xiàn)病史中體現(xiàn)。13.答案：C解析：現(xiàn)病史的記錄不包括診斷結(jié)果，診斷結(jié)果應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。14.答案：C解析：體格檢查的記錄要求重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征，以便于后續(xù)診斷。15.答案：B解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果，以便于全面了解患者情況。二、多項(xiàng)選題（答案）1.答案：AC解析：主訴的記錄要求包括詳細(xì)描述患者感受的部位和性質(zhì)，簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀。2.答案：ABD解析：現(xiàn)病史的記錄包括癥狀開始的時(shí)間，癥狀的演變過程，治療措施。3.答案：BC解析：體格檢查的記錄要求包括詳細(xì)記錄所有檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征。4.答案：BC解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求包括完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的檢查結(jié)果。5.答案：ABC解析：病史采集的順序通常包括主訴、現(xiàn)病史、既往史。6.答案：AB解析：主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過100字，以便于快速了解患者的主要問題。7.爔案：BC解析：現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過300字，以便于詳細(xì)記錄患者的主要問題。8.答案：CD解析：體格檢查的記錄要求不包括記錄檢查的時(shí)間，記錄檢查的費(fèi)用。9.答案：CD解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括記錄檢查的時(shí)間，記錄檢查的費(fèi)用。10.答案：ABC解析：病歷書寫的格式通常包括患者基本信息，病史采集，體格檢查。三、填空題（答案）1.答案：簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀解析：主訴的記錄要求簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀，便于快速了解患者的主要問題。2.答案：詳細(xì)記錄癥狀開始的時(shí)間、演變過程和治療措施解析：現(xiàn)病史的記錄要求詳細(xì)記錄癥狀開始的時(shí)間、演變過程和治療措施，以便于全面了解患者情況。3.答案：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征解析：體格檢查的記錄要求重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征，以便于后續(xù)診斷。4.答案：完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求完整記錄所有檢查項(xiàng)目及結(jié)果，以便于全面了解患者情況。5.答案：主訴、現(xiàn)病史、既往史解析：病史采集的順序通常包括主訴、現(xiàn)病史、既往史。6.答案：100字解析：主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過100字，以便于快速了解患者的主要問題。7.答案：300字解析：現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過300字，以便于詳細(xì)記錄患者的主要問題。8.答案：記錄檢查的時(shí)間、記錄檢查的費(fèi)用解析：體格檢查的記錄要求不包括記錄檢查的時(shí)間，記錄檢查的費(fèi)用。9.答案：記錄檢查的時(shí)間、記錄檢查的費(fèi)用解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括記錄檢查的時(shí)間，記錄檢查的費(fèi)用。10.答案：患者基本信息、病史采集、體格檢查解析：病歷書寫的格式通常包括患者基本信息，病史采集，體格檢查。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：主訴的記錄應(yīng)由患者本人或其家屬代為書寫，不能由他人代為書寫。2.答案：×解析：現(xiàn)病史的記錄不包括診斷結(jié)果，診斷結(jié)果應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。3.答案：×解析：體格檢查的記錄應(yīng)詳細(xì)記錄所有檢查項(xiàng)目，不能僅記錄陽(yáng)性體征。4.答案：×解析：輔助檢查結(jié)果的記錄應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員完成，不能由患者自行記錄。5.答案：√解析：病史采集的順序通常為主訴、現(xiàn)病史、既往史。6.答案：√解析：主訴的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過100字，以便于快速了解患者的主要問題。7.答案：√解析：現(xiàn)病史的記錄字?jǐn)?shù)一般不超過300字，以便于詳細(xì)記錄患者的主要問題。8.答案：√解析：體格檢查的記錄要求不包括記錄檢查的方法，費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用清單中體現(xiàn)。9.答案：√解析：輔助檢查結(jié)果的記錄要求不包括記錄檢查的費(fèi)用，費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用清單中體現(xiàn)。10.答案：×解析：病歷書寫的格式通常不包括病歷費(fèi)用清單