胃脘痛（消化不良）診療規(guī)范1概念及主要發(fā)病機制1.1定義消化不良是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽的癥候群，可伴食欲缺乏、噯氣、惡心或嘔吐等。消化不良癥狀的產(chǎn)生與胃腸疾病有關(guān)，也可由胰、膽、肝臟疾病等引起。消化不良從病因上可分為器質(zhì)性消化不良和FD。其中FD患者的癥狀源于上腹部，血生化和內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)難以器質(zhì)性疾病解釋。屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇。1.2發(fā)病機制OD以消化性潰瘍和胃食管反流病最為多見，消化系統(tǒng)惡性病變引起的消化不良在我國也不少見。消化系統(tǒng)以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進癥以及硬皮病等。某些藥物如非甾體抗炎藥、選擇性環(huán)氧合酶抑制劑、茶堿、口服抗生素和補鉀劑等均可引起消化不良癥狀。而FD的發(fā)病機制尚未完全闡明，其病理生理學基礎(chǔ)主要包括運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌增加、幽門螺桿菌感染、精神心理因素等幾方面。1.3病因病機本病多由稟賦不足、脾胃虛弱；飲食不節(jié)、食滯胃脘；情志不暢、肝氣郁結(jié)；內(nèi)傷外感、濕熱中阻；日久失治、寒熱錯雜或虛火內(nèi)盛、胃陰不足等所致。諸多原因?qū)е缕⑽笓p傷，脾氣虛弱，運化失司，形成食積、濕熱、痰瘀等病理產(chǎn)物，阻于中焦，胃中氣機阻滯，升降失常，導致胃腸運動功能紊亂；土虛木乘，肝氣橫逆犯胃，胃失和降而出現(xiàn)脘腹脹滿、疼痛、嘈雜、噯氣等一系列癥狀。因此，本病病位在胃，涉及肝、脾二臟，情志不暢和飲食積滯存在于消化不良發(fā)病的整個過程，脾虛氣滯是中心病理環(huán)節(jié)。2診斷2.1臨床表現(xiàn)消化不良的主要癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。詢問病史時需了解：（1）消化不良癥狀及其程度和頻度；（2）癥狀的發(fā)生與進餐的關(guān)系，有無夜間出現(xiàn)癥狀以及癥狀與體位、排便的關(guān)系；（3）進食量有無改變，有無體重下降以及營養(yǎng)狀況；（4）患者的進食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量；（5）有無重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、腹瀉或便秘等；（6）引起消化不良的可能病因，注意有無報警征象。報警征象包括：消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡＞40歲的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對有報警征象者建議及時進行相關(guān)檢查。對有精神心理障礙者，也建議及時進行檢查，明確或排除器質(zhì)性疾病對解釋病情及治療更為有利。2.2相關(guān)檢查對初診的消化不良患者應(yīng)在詳細采集病史和進行體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他輔助檢查包括肝、腎功能以及血糖等生化檢查、腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標志物檢測，必要時行腹部CT掃描。對經(jīng)驗性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可行Hp檢查。對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病因診斷。對癥狀嚴重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可行胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查，對其動力和感知功能進行評估，指導調(diào)整治療方案。2.3診斷標準FD診斷可參照羅馬Ⅲ標準。根據(jù)患者的主要癥狀特點及其與癥狀相關(guān)的病理生理學機制以及癥狀的模式將FD分為“上腹痛綜合征”和“餐后不適綜合征”，但臨床上兩個亞型常有重疊，有時可能難以區(qū)分，但通過分型對不同亞型的病理生理機制的理解，對選擇治療將有一定幫助。在以研究為目的時應(yīng)進行較嚴格的亞型分類。在FD的診斷中還需注意其與胃食管反流病和腸易激綜合征等其他功能性胃腸病的重疊的特點。OD可參照原發(fā)病進行診斷。2.4中醫(yī)病名（1）以餐后飽脹不適、早飽為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”“積滯”的范疇；（2）以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇。2.5證候分類標準（1）脾虛氣滯證。主癥：①胃脘痞悶或脹痛；②食少納呆。次癥：①納少泛惡；②噯氣呃逆；③疲乏無力；④舌淡，苔薄白；⑤脈細弦。（2）肝胃不和證。主癥：①胃部脹痛；②兩脅脹滿。次癥：①每因情志不暢而發(fā)作或加重；②痞塞不舒；③心煩易怒；④善太息；⑤舌淡紅，苔薄白；⑥脈弦。（3）脾胃濕熱證。主癥：①脘腹痞滿或疼痛；②舌苔黃厚膩。次癥：①口干口苦；②身重困倦；③惡心嘔吐；④小便短黃；⑤食少納呆；⑥脈滑。（4）脾胃虛寒證。主癥：①胃寒隱痛或痞滿；②喜溫喜按。次癥：①泛吐清水；②食少納呆；③神疲倦怠；④手足不溫；⑤大便溏薄；⑥舌淡苔白；⑦脈細弱。（5）寒熱錯雜證。主癥：①胃脘痞滿或疼痛；②舌淡苔黃。次癥：①遇冷加重；②肢冷便溏；③噯氣納呆；④嘈雜泛酸；⑤脈弦細滑。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。3治療3.1辨證治療（1）脾虛氣滯證。治法：健脾和胃、理氣消脹。主方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）和香砂枳術(shù)丸（《攝生秘剖》）加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、枳實、姜厚樸、木香、砂仁、醋元胡、法半夏。（2）肝胃不和證。治法：理氣解郁和胃降逆。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。藥物：柴胡、枳殼、川芎、制香附、蘇梗、白芍、陳皮、法半夏、生甘草（3）脾胃濕熱證。治法：清熱化濕、理氣和中。主方：連樸飲（《霍亂論》）加減。藥物：黃連、姜厚樸、石菖蒲、法半夏、黃芩、陳皮、蘆根、茵陳、生薏苡仁。（4）脾胃虛寒證。治法：健脾和胃、溫中散寒。主方：理中丸（《傷寒論》）加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、蘇梗、姜厚樸、炒神曲、蓽茇、制香附。（5）寒熱錯雜證。治法：辛開苦降和胃開痞。主方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減。藥物：清半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、生甘草、姜厚樸、炒神曲、煅瓦楞子。3.2隨癥加減胃脹明顯者可加枳殼、柴胡；納食減少（早飽）者可加雞內(nèi)金，神曲加量；傷食積滯者加炒萊菔子、焦山楂等；胃痛明顯者可加金鈴子、元胡；嘈雜明顯者，可加吳茱萸、黃連。3.3中成藥治療（1）氣滯胃痛顆粒：每次5g，每天3次；三九胃泰顆粒（無糖型），每天2次；胃蘇顆粒：每次15g，每天3次；達立通顆粒：每次6g，每天3次。適用于氣滯證。（2）枳術(shù)丸：每次6g，每天2次，適用于脾虛氣滯證。（3）金佛止痛丸：每次5g，每天3次，適用于肝胃不和證。（4）加味保和丸：每次6g，每天2次，適用于濕滯食積，脾失健運證。（5）養(yǎng)胃舒膠囊：每次3粒，每天2次，適用于氣陰兩虛證。（6）復方田七胃痛膠囊：每次4粒，每天3次；胃乃安膠囊：每次4粒，每天3次；參苓白術(shù)丸：每次6g，每天2次。適用于脾胃虛弱證。（7）虛寒胃痛顆粒：每次3g，每天3次；香砂養(yǎng)胃丸：每次9g，每天2次；溫胃舒膠囊：每次3粒，每天3次。適用于脾胃虛寒證。（8）荊花胃康膠丸：每次2粒，每天3次，適用于寒熱錯雜證。3.4其他療法體針療法中實證常取足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位為主，以毫針刺，采用瀉法；常取足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)、期門、陽陵泉等。虛證常取背俞穴、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴為主，毫針刺，采用補法。常用脾俞、胃俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海等。5療效評定5.1癥狀療效評價標準（1）主要癥狀單項的記錄與評價：主要癥狀指餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛、上腹燒灼感。主要癥狀分級記錄：0級：無癥狀，記0分；Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，記1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，記2分；Ⅲ級：癥狀嚴重，影響日常生活，難以堅持工作，記3分。①顯效：原有癥狀消失；②有效：原有癥狀改善2級者；③進步：原有癥狀改善1級者；④無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。（2）主要癥狀總體療效評定標準〔16〕：按改善百分率＝（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分×100％，計算癥狀總體改善百分率。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80％為顯效，50％≤癥狀改善百分率＜80％為進步，癥狀改善百分率＜50％為無效，癥狀改善百分率負值時為惡化。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。5.2證候療效評定標準采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）／治療前