支氣管哮喘護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]一、入院評(píng)估患者因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急伴咳嗽[X]年，再發(fā)[X]天”入院?；颊遊X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣急，伴咳嗽，以干咳為主，癥狀多在夜間及凌晨發(fā)作或加重，春秋季節(jié)好發(fā)，曾在外院診斷為“支氣管哮喘”，給予藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀可緩解。[X]天前患者因受涼后上述癥狀再發(fā)，喘息、氣急較前加重，活動(dòng)后明顯，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，不易咳出，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血等不適，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入我科。生命體征：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音，以呼氣相為主。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%；血?dú)夥治鍪緋H7.45，PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg；肺功能示第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比60%，F(xiàn)EV?/FVC55%；胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增粗。二、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)（一）一般護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：將患者安置在安靜、整潔、溫濕度適宜的病房，溫度保持在18-22℃，濕度保持在50%-60%。定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，避免擺放花草、使用毛毯等易引起過(guò)敏的物品。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)病房環(huán)境表示滿(mǎn)意，未因環(huán)境因素導(dǎo)致哮喘癥狀加重。2.休息與活動(dòng)：囑患者臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的深呼吸，以改善通氣功能。在病情緩解后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免過(guò)度勞累。效果評(píng)價(jià)：患者臥床休息時(shí)呼吸困難癥狀有所緩解，病情緩解后能在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，未出現(xiàn)勞累不適。3.飲食護(hù)理：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物以及易過(guò)敏的食物，如海鮮、牛奶等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。效果評(píng)價(jià)：患者能遵循飲食計(jì)劃，食欲較好，未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的哮喘發(fā)作，痰液較前稀釋?zhuān)子诳瘸?。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每1-2小時(shí)測(cè)量一次，并做好記錄。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。效果評(píng)價(jià)：患者生命體征基本平穩(wěn)，呼吸頻率較入院時(shí)有所下降，發(fā)紺癥狀減輕。2.癥狀觀察：觀察患者喘息、氣急、咳嗽、咳痰等癥狀的變化，注意痰液的量、顏色、性質(zhì)及氣味。觀察患者有無(wú)胸痛、咯血、心悸等伴隨癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。效果評(píng)價(jià)：患者喘息、氣急癥狀逐漸緩解，咳嗽次數(shù)減少，痰液量較前減少，顏色由白色黏痰變?yōu)榈S色稀痰。3.肺功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期為患者進(jìn)行肺功能檢查，了解患者肺功能的恢復(fù)情況。效果評(píng)價(jià)：患者肺功能較入院時(shí)有所改善，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比及FEV?/FVC較前升高。（三）用藥護(hù)理1.支氣管舒張劑：遵醫(yī)囑給予患者沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，每次2噴，每日3-4次。用藥前向患者講解藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑。用藥后觀察患者的癥狀緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)，如心悸、手抖等。效果評(píng)價(jià)：患者使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后喘息癥狀能迅速緩解，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素：給予患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入，每次1吸，每日2次。告知患者吸入糖皮質(zhì)激素后要及時(shí)漱口，以減少藥物在口腔及咽部的殘留，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。觀察患者有無(wú)口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：患者能正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，吸入后能及時(shí)漱口，未出現(xiàn)口腔念珠菌感染及聲音嘶啞等不良反應(yīng)。3.祛痰藥物：給予患者氨溴索口服液口服，每次10ml，每日3次。觀察患者痰液的排出情況，了解藥物的療效。效果評(píng)價(jià)：患者服用氨溴索口服液后痰液明顯稀釋?zhuān)子诳瘸?，咳痰癥狀減輕。（四）心理護(hù)理患者因哮喘發(fā)作導(dǎo)致呼吸困難，心理壓力較大，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，向患者講解支氣管哮喘的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。同時(shí)，做好家屬的工作，讓家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼情緒較前緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解支氣管哮喘的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識(shí)，讓患者了解疾病的特點(diǎn)，提高自我管理能力。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物，包括氣霧劑、粉吸入劑等的使用方法和注意事項(xiàng)。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不要自行增減劑量或停藥。向患者講解藥物的不良反應(yīng)及處理方法，如有不適及時(shí)就醫(yī)。3.避免誘因指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免接觸過(guò)敏原及刺激性物質(zhì)，如花粉、塵螨、煙霧、冷空氣等。注意保暖，預(yù)防感冒，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者正確使用峰流速儀，定期測(cè)量峰流速值，并做好記錄。指導(dǎo)患者觀察哮喘發(fā)作的先兆癥狀，如鼻癢、打噴嚏、咳嗽等，一旦出現(xiàn)先兆癥狀，應(yīng)及時(shí)采取措施，如吸入支氣管舒張劑等。5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者在病情緩解期適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、游泳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。但要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)有了一定的了解，能夠正確使用吸入藥物，掌握了避免誘因、自我監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)和方法。三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施落實(shí)情況（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加有關(guān)。護(hù)理措施落實(shí)情況：通過(guò)給予患者半臥位或端坐位、吸氧、使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療，患者喘息、氣急癥狀逐漸緩解，發(fā)紺減輕，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善，氣體交換功能較前好轉(zhuǎn)。（二）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。護(hù)理措施落實(shí)情況：通過(guò)鼓勵(lì)患者多飲水、給予祛痰藥物、指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰等措施，患者痰液明顯稀釋?zhuān)子诳瘸觯忍蛋Y狀減輕，呼吸道通暢。（三）焦慮與哮喘發(fā)作導(dǎo)致呼吸困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施落實(shí)情況：通過(guò)心理護(hù)理，向患者講解疾病知識(shí)，給予心理支持和安慰，患者焦慮情緒較前緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）知識(shí)缺乏缺乏支氣管哮喘的防治知識(shí)。護(hù)理措施落實(shí)情況：通過(guò)健康指導(dǎo)，患者及家屬對(duì)支氣管哮喘的病因、治療、預(yù)防等知識(shí)有了一定的了解，掌握了正確的用藥方法、避免誘因的措施及自我監(jiān)測(cè)的方法，知識(shí)缺乏的問(wèn)題得到改善。四、病情進(jìn)展及下一步護(hù)理計(jì)劃患者入院后經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，目前喘息、氣急癥狀明顯緩解，咳嗽、咳痰癥狀減輕，生命體征平穩(wěn)，肺功能較前改善。下一步護(hù)理計(jì)劃如下：1.繼續(xù)觀察患者的病情變化，包括癥狀、體征及肺