2025年中國(guó)人身保險(xiǎn)考試[壽險(xiǎn)理賠師(CICE)]復(fù)習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故（）。A.不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)B.不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)C.承擔(dān)部分賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任D.承擔(dān)全部賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任答案：A解析：《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。故意未告知的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任且不退還保費(fèi)；重大過(guò)失則需退還保費(fèi)，此為關(guān)鍵區(qū)別。2.某終身壽險(xiǎn)合同約定等待期為180天，被保險(xiǎn)人于合同生效后第150天因突發(fā)心肌梗死身故。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人生前1年內(nèi)曾因高血壓住院但未告知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？（）A.以等待期內(nèi)出險(xiǎn)為由拒賠B.以未如實(shí)告知為由解除合同并拒賠C.正常賠付D.按比例賠付答案：B解析：等待期（觀察期）主要針對(duì)疾病導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，通常因意外導(dǎo)致的事故不受等待期限制。但本題中被保險(xiǎn)人因疾?。ㄐ募」Ｋ溃┥砉?，且處于等待期內(nèi)。同時(shí)，被保險(xiǎn)人未如實(shí)告知高血壓病史（與心肌梗死存在直接因果關(guān)系），根據(jù)最大誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)人可依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條主張解除合同并拒賠。3.受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，且未指定其他受益人的，保險(xiǎn)金應(yīng)（）。A.由保險(xiǎn)人收歸國(guó)有B.作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)處理C.由受益人的繼承人繼承D.由投保人領(lǐng)取答案：B解析：《保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《民法典》繼承編的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。4.下列哪項(xiàng)不屬于意外傷害的構(gòu)成要件？（）A.非本意的B.外來(lái)的C.突發(fā)的D.非遺傳的答案：D解析：意外傷害需同時(shí)滿足“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四大要件?！胺沁z傳的”并非法定要件，遺傳因素可能導(dǎo)致疾病，但疾病本身不屬于意外。5.某定期壽險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)元，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故身故，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人實(shí)際年齡比投保時(shí)申報(bào)的年齡小3歲（投保時(shí)申報(bào)50歲，實(shí)際47歲），而保險(xiǎn)公司對(duì)47歲被保險(xiǎn)人的保費(fèi)低于50歲。保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？（）A.按實(shí)付保費(fèi)與應(yīng)付保費(fèi)的比例賠付B.全額賠付100萬(wàn)元C.解除合同并退還保費(fèi)D.調(diào)整保險(xiǎn)金額為實(shí)付保費(fèi)對(duì)應(yīng)的金額答案：D解析：《保險(xiǎn)法》第三十二條規(guī)定，投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，或者在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。但本題中被保險(xiǎn)人實(shí)際年齡更小，應(yīng)付保費(fèi)更低，因此保險(xiǎn)人應(yīng)調(diào)整保險(xiǎn)金額，使實(shí)付保費(fèi)與調(diào)整后的保險(xiǎn)金額對(duì)應(yīng)的應(yīng)付保費(fèi)一致。---二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.壽險(xiǎn)理賠調(diào)查的主要方法包括（）。A.現(xiàn)場(chǎng)查勘B.調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料C.走訪被保險(xiǎn)人親友及工作單位D.委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)協(xié)助答案：ABCD解析：理賠調(diào)查需多維度核實(shí)事故真實(shí)性及關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)場(chǎng)查勘可確認(rèn)事故發(fā)生地點(diǎn)及情況；調(diào)取病歷可獲取醫(yī)療記錄；走訪親友可了解被保險(xiǎn)人健康狀況及生活習(xí)慣；第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)（如專業(yè)風(fēng)控公司）可處理復(fù)雜或跨區(qū)域案件，均為常見(jiàn)方法。2.下列情形中，保險(xiǎn)人可依據(jù)保險(xiǎn)合同條款拒賠的有（）。A.被保險(xiǎn)人在合同生效后2年內(nèi)自殺B.被保險(xiǎn)人因醉酒駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生事故身故C.被保險(xiǎn)人投保時(shí)未告知5年前的闌尾炎手術(shù)史（與當(dāng)前事故無(wú)關(guān)聯(lián)）D.被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故答案：ABD解析：A項(xiàng)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十四條，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外）；B項(xiàng)，醉酒駕駛屬法律禁止行為，通常被列為免責(zé)條款；D項(xiàng)，故意制造事故屬《保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定的拒賠情形；C項(xiàng)，未告知的闌尾炎手術(shù)史與當(dāng)前事故無(wú)關(guān)聯(lián)，不構(gòu)成對(duì)保險(xiǎn)事故的嚴(yán)重影響，保險(xiǎn)人不得拒賠。3.重大疾病保險(xiǎn)理賠中，需重點(diǎn)審核的材料包括（）。A.醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章）B.病理檢查、影像學(xué)檢查等客觀檢查報(bào)告C.被保險(xiǎn)人身份證及保險(xiǎn)合同原件D.門(mén)急診病歷（若為門(mén)診確診）答案：ABCD解析：重大疾病理賠需確認(rèn)疾病符合合同定義，診斷證明需醫(yī)院蓋章以確保真實(shí)性；病理/影像報(bào)告是客觀依據(jù)；身份證和合同用于確認(rèn)被保險(xiǎn)人身份及保險(xiǎn)責(zé)任；門(mén)急診病歷可補(bǔ)充說(shuō)明疾病發(fā)展過(guò)程，均為關(guān)鍵材料。4.保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的訴訟時(shí)效正確的有（）。A.人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為5年B.健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年C.意外傷害保險(xiǎn)的訴訟時(shí)效期間一律為2年D.所有保險(xiǎn)類型的訴訟時(shí)效均從被保險(xiǎn)人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算答案：ABD解析：《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)的訴訟時(shí)效為5年，其他保險(xiǎn)（如健康險(xiǎn)、非壽險(xiǎn)型意外險(xiǎn)）為2年；訴訟時(shí)效起算點(diǎn)均為“知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日”。C項(xiàng)錯(cuò)誤，因意外險(xiǎn)若包含死亡責(zé)任（屬人壽保險(xiǎn)范疇），訴訟時(shí)效可能為5年，需區(qū)分具體險(xiǎn)種。5.保險(xiǎn)合同解釋的原則包括（）。A.文義解釋原則B.意圖解釋原則C.有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋原則D.專業(yè)解釋原則答案：ABCD解析：保險(xiǎn)合同解釋需綜合運(yùn)用：文義解釋（按文字通常含義）、意圖解釋（探究訂約時(shí)真實(shí)意圖）、不利解釋（條款有歧義時(shí)傾向被保險(xiǎn)人）、專業(yè)解釋（對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)按行業(yè)慣例）。---三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述壽險(xiǎn)理賠的基本流程。答案：壽險(xiǎn)理賠流程通常包括以下六個(gè)環(huán)節(jié)：（1）報(bào)案受理：被保險(xiǎn)人或受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案（通常需在約定時(shí)間內(nèi)，如10日內(nèi)），提供被保險(xiǎn)人信息、事故時(shí)間地點(diǎn)、類型等基本信息；（2）材料收集：保險(xiǎn)公司指導(dǎo)申請(qǐng)人準(zhǔn)備理賠材料（如保險(xiǎn)合同、身份證、死亡證明/診斷證明、事故證明等），并初步審核材料完整性；（3）調(diào)查核實(shí)：對(duì)復(fù)雜或高保額案件，保險(xiǎn)公司通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、調(diào)取病歷、走訪證人等方式核實(shí)事故真實(shí)性及與保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)聯(lián)性；（4）責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款及調(diào)查結(jié)果，判斷事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍（如是否在等待期內(nèi)、是否屬免責(zé)情形等）；（5）理算審批：對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，計(jì)算賠付金額（需扣除未交保費(fèi)、借款等），經(jīng)多級(jí)審核后確定最終賠付方案；（6）賠付結(jié)案：將保險(xiǎn)金支付至受益人賬戶，或通知拒賠并說(shuō)明理由（需出具書(shū)面拒賠通知書(shū)）。2.簡(jiǎn)述“近因原則”在壽險(xiǎn)理賠中的應(yīng)用。答案：近因原則是判斷保險(xiǎn)事故與損失之間因果關(guān)系的核心原則，指導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性作用的原因。應(yīng)用時(shí)需分以下情形：（1）單一原因：若損失僅由一個(gè)原因?qū)е?，該原因即為近因，若屬保險(xiǎn)責(zé)任則賠付，否則拒賠；（2）多個(gè)原因連續(xù)發(fā)生：前因是后因的必然結(jié)果，前因是近因。如被保險(xiǎn)人先患癌癥（非保險(xiǎn)責(zé)任），后因癌癥引發(fā)肺炎（保險(xiǎn)責(zé)任），近因是癌癥，保險(xiǎn)人不賠付；（3）多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生：若原因均屬保險(xiǎn)責(zé)任，或部分屬保險(xiǎn)責(zé)任且無(wú)法區(qū)分，通常按比例賠付；若其中有免責(zé)原因且獨(dú)立導(dǎo)致?lián)p失，則對(duì)免責(zé)部分拒賠；（4）多個(gè)原因間斷發(fā)生：新原因獨(dú)立于前因并直接導(dǎo)致?lián)p失，新原因?yàn)榻颉Ｈ绫槐ｋU(xiǎn)人因意外骨折（保險(xiǎn)責(zé)任）住院，住院期間因醫(yī)療事故身故（非保險(xiǎn)責(zé)任），近因是醫(yī)療事故，保險(xiǎn)人僅賠付骨折相關(guān)責(zé)任。3.列舉5種常見(jiàn)的壽險(xiǎn)免責(zé)條款，并說(shuō)明法律依據(jù)。答案：常見(jiàn)免責(zé)條款及依據(jù)如下：（1）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾?。骸侗ｋU(xiǎn)法》第四十三條規(guī)定，投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致身故：《保險(xiǎn)法》第四十五條規(guī)定，被保險(xiǎn)人故意犯罪導(dǎo)致其自身傷殘或死亡的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；（3）被保險(xiǎn)人在合同成立或復(fù)效2年內(nèi)自殺（無(wú)民事行為能力人除外）：《保險(xiǎn)法》第四十四條規(guī)定，2年內(nèi)自殺保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任；（4）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂：屬不可抗力且風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)測(cè)，通常作為通用免責(zé)條款；（5）被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品：屬違法行為，《保險(xiǎn)法》雖未明確規(guī)定，但《禁毒法》禁止此類行為，保險(xiǎn)公司可將其列為免責(zé)。4.簡(jiǎn)述保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)的情形及法律后果。答案：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十二條，保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)的情形包括：（1）沒(méi)有指定受益人，或受益人指定不明無(wú)法確定；（2）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人；（3）受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人。法律后果：保險(xiǎn)金需按《民法典》繼承編處理，由被保險(xiǎn)人的法定繼承人繼承。此時(shí)，保險(xiǎn)人需向繼承人履行給付義務(wù)，且保險(xiǎn)金需用于清償被保險(xiǎn)人生前債務(wù)（但以保險(xiǎn)金實(shí)際價(jià)值為限），繼承人繼承保險(xiǎn)金的同時(shí)需在繼承范圍內(nèi)承擔(dān)被保險(xiǎn)人的債務(wù)。---四、案例分析題（共33分）案例：2023年5月10日，投保人張某為妻子李某投保某終身壽險(xiǎn)（保額200萬(wàn)元），受益人為張某與李某之子張小某（8歲）。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司詢問(wèn)“被保險(xiǎn)人過(guò)去5年內(nèi)是否因疾病住院治療”，李某回答“否”（實(shí)際李某2022年12月因冠心病住院1周，病歷記錄顯示“冠狀動(dòng)脈狹窄50%”）。2024年8月15日，李某因急性心肌梗死（冠狀動(dòng)脈狹窄90%）身故。張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)李某投保前的住院記錄，以“未如實(shí)告知”為由拒賠。張某起訴至法院，主張“未告知的冠心病與心肌梗死無(wú)直接因果關(guān)系”，要求保險(xiǎn)公司賠付。問(wèn)題：1.李某未告知冠心病住院史是否構(gòu)成“重大不實(shí)告知”？（10分）2.保險(xiǎn)公司拒賠是否合法？請(qǐng)結(jié)合《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋分析。（12分）3.若法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未履行明確說(shuō)明義務(wù)，判決結(jié)果可能如何？（11分）答案：1.構(gòu)成“重大不實(shí)告知”。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，“重大不實(shí)告知”指投保人未告知的事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。李某投保前因冠心病住院（冠狀動(dòng)脈狹窄50%），而冠心病是心肌梗死的直接誘因（狹窄程度加重可導(dǎo)致心梗），該病史與保險(xiǎn)事故（心肌梗死身故）存在直接因果關(guān)系，足以影響保險(xiǎn)人對(duì)李某健康狀況的評(píng)估及承保決策，因此構(gòu)成重大不實(shí)告知。2.保險(xiǎn)公司拒賠合法。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條：（1）投保人李某（或張某作為投保人，需盡到如實(shí)告知義務(wù)）未如實(shí)告知冠心病住院史，屬于故意或重大過(guò)失未履行告知義務(wù)；（2）未告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故（心肌梗死）有嚴(yán)重影響（冠心病是心梗的主要病因）；（3）保險(xiǎn)公司在知道解除事由后（調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院記錄），若在30日內(nèi)行使解除權(quán)，則合同解除，對(duì)解除前的事故不承擔(dān)賠付責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查中發(fā)現(xiàn)未告知事實(shí)，若在知道解除事由后30日內(nèi)解除合同，則拒賠合法。3.若法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未履行明確說(shuō)明義務(wù)，可能判決保險(xiǎn)公司賠付。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)