一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者睡眠質(zhì)量提升問題課件01前言前言值夜班時，我常聽見3床王阿姨翻來覆去的嘆息聲——“護士，我又醒了，這床怎么躺都不得勁”；晨間交班時，張醫(yī)生總提醒：“7床老李昨晚只睡了2小時，今天復查指標可能受影響”。這些場景，是骨科病房再尋常不過的日常。作為從業(yè)12年的骨科護士長，我深知：骨折術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，遠不只是“能不能睡好”的問題。睡眠是人體自我修復的“黃金時段”——生長激素在深度睡眠期大量分泌，促進骨痂形成；免疫細胞活性增強，降低感染風險；神經(jīng)系統(tǒng)得以休整，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)?？膳R床數(shù)據(jù)卻令人揪心：2024年我科統(tǒng)計顯示，82%的骨折術(shù)后患者存在不同程度的睡眠障礙，其中45%表現(xiàn)為入睡困難（＞30分鐘），31%夜間覺醒≥3次，16%晨起仍感疲憊。這些數(shù)字背后，是患者愈合延遲、深靜脈血栓風險升高、焦慮抑郁情緒蔓延的連鎖反應(yīng)。今天，我們就以近期管床的1例典型病例為切入點，從評估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理“骨折術(shù)后患者睡眠質(zhì)量提升”的全流程護理思路。02病例介紹病例介紹先給大家看份真實病歷：患者陳某某，女，68歲，退休教師，因“左股骨粗隆間骨折”于2024年11月15日收入我科。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），否認糖尿病、精神疾病史。11月17日行“左股骨粗隆間骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，左下肢外展中立位固定。術(shù)后第2天（11月18日），責任護士小吳發(fā)現(xiàn)患者主訴：“晚上根本睡不著，躺半小時還清醒著，稍微動一下傷口就疼，半夜總被尿憋醒，早上起來頭嗡嗡的?！蔽覀冸S即用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，得分為12分（正常≤7分），其中“入睡時間”“睡眠效率”“日間功能障礙”3項得分最高。這不是個案。陳阿姨的困擾，集中反映了骨折術(shù)后患者睡眠障礙的三大共性誘因：疼痛刺激、體位限制、心理壓力——而這正是我們需要突破的關(guān)鍵。03護理評估護理評估要解決問題，先得“把準脈”。針對陳阿姨這類患者，我們從“主觀感受-客觀指標-環(huán)境因素”三維度展開評估，具體如下：主觀評估：患者的“睡不著”到底有多嚴重？睡眠自評：采用PSQI量表（包含7個維度，總分0-21分，＞7分提示睡眠質(zhì)量差）。陳阿姨得分12分，其中“入睡時間”3分（＞60分鐘）、“睡眠效率”3分（實際睡眠時間/臥床時間＜65%）、“日間功能障礙”2分（白天精力不足、易煩躁）。疼痛體驗：用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）評估靜息痛與活動痛。陳阿姨靜息時NRS3分（“隱隱作痛”），翻身時NRS6分（“能忍但難受”），夜間疼痛峰值出現(xiàn)在23:00-1:00（術(shù)后炎癥因子釋放高峰時段）。心理狀態(tài)：通過簡易焦慮量表（GAD-7）評估，陳阿姨得分9分（輕度焦慮），主要顧慮是“腿能不能恢復走路”“會不會拖累家人”?？陀^評估：哪些生理因素在“搗亂”？生命體征：術(shù)后前3天，陳阿姨夜間心率波動在90-105次/分（基礎(chǔ)心率70-80次/分），血氧飽和度96%-98%（正常），提示交感神經(jīng)興奮。01體位限制：左下肢需保持外展15-30中立位，傳統(tǒng)硬枕支撐導致髖部受壓，患者自述“骶尾部酸麻，總想換姿勢又怕影響固定”。02用藥影響：術(shù)后常規(guī)使用的非甾體抗炎藥（塞來昔布）有輕微胃腸刺激，陳阿姨反映“晚上胃里有點燒”；低分子肝素抗凝治療未影響睡眠，但需夜間注射（21:00），曾因注射后緊張導致1次入睡延遲。03環(huán)境評估：病房里的“隱形干擾源”噪音：夜間19:00-22:00家屬探視時段，說話聲、儀器報警聲（如鄰床監(jiān)護儀）平均音量55-60分貝（理想睡眠環(huán)境≤40分貝）；23:00后仍有醫(yī)護查房、治療操作（如靜脈采血），偶發(fā)開關(guān)門聲＞70分貝。光線：病房夜間留壁燈（約30勒克斯），但陳阿姨對光線敏感，自述“閉著眼也能感覺到亮，像沒關(guān)燈似的”。溫濕度：冬季病房空調(diào)恒溫24℃，濕度40%（理想睡眠濕度50%-60%），陳阿姨反映“喉嚨干，半夜要喝好幾次水”。04護理診斷護理診斷010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提煉出3個核心護理診斷，彼此關(guān)聯(lián)、互為因果：依據(jù)：PSQI評分12分，主訴“入睡困難、夜間覺醒頻繁”，靜息/活動痛影響體位變換，病房環(huán)境未達睡眠適宜標準。1.睡眠型態(tài)紊亂：與傷口疼痛、體位限制、環(huán)境噪音/光線刺激有關(guān)（主要診斷）依據(jù)：GAD-7評分9分，反復詢問“多久能走路”“會不會留后遺癥”，家屬反映患者術(shù)前性格開朗，術(shù)后常獨自嘆氣。2.焦慮：與擔心預(yù)后效果、疾病對家庭的影響有關(guān)（心理誘因）護理診斷3.舒適的改變：與體位固定導致的局部受壓、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)（生理基礎(chǔ)）依據(jù)：骶尾部皮膚輕度發(fā)紅（壓瘡風險Braden評分16分，輕度風險），自述“髖部酸麻、喉嚨干”，夜間需多次調(diào)整體位或飲水。這三個診斷形成“疼痛-焦慮-體位不適”的惡性循環(huán)：疼痛導致不敢翻身→體位僵硬加重不適→焦慮情緒放大疼痛感知→睡眠碎片化→次日精力下降→焦慮進一步加劇。要打破循環(huán)，必須多靶點干預(yù)。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)殛惏⒁讨贫恕?2小時短期目標+2周長期目標”，并配套分階段干預(yù)措施，重點解決“止痛-體位-心理-環(huán)境”四大問題。護理目標短期目標（術(shù)后3天內(nèi)）：PSQI評分降至9分以下，夜間連續(xù)睡眠≥3小時/次，覺醒次數(shù)≤2次/夜。長期目標（術(shù)后2周內(nèi)）：PSQI評分≤7分（正常范圍），夜間連續(xù)睡眠≥5小時/次，日間精力恢復（能完成簡單康復訓練）。具體措施疼痛管理：從“被動止痛”到“多模式預(yù)防”藥物干預(yù)：調(diào)整塞來昔布服用時間（由晨起改為18:00），利用藥物達峰時間（約3小時）覆蓋夜間疼痛高峰（23:00-1:00）；針對翻身時的爆發(fā)痛，加用鹽酸曲馬多緩釋片（50mg，必要時19:00口服），避免夜間臨時用藥干擾睡眠。非藥物干預(yù)：術(shù)后24-72小時予冰袋冷敷切口周圍（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部炎癥反應(yīng)；指導患者使用經(jīng)皮電刺激儀（TENS），于20:00-21:00（睡前準備期）貼敷股外側(cè)肌，通過門控理論阻斷痛覺傳導；教會家屬“穴位按壓法”（按壓合谷、內(nèi)關(guān)穴，每穴1分鐘），用于患者夜間突發(fā)輕痛時自我緩解。具體措施體位護理：在“固定”與“舒適”間找平衡工具改良：將傳統(tǒng)硬枕更換為記憶棉分腿墊（中間凹陷貼合大腿，兩側(cè)支撐保持外展角度），骶尾部加用3cm厚硅膠減壓墊，2小時協(xié)助軸線翻身1次（保持下肢中立位），翻身時同步按摩受壓部位（重點骶尾、足跟）。動態(tài)調(diào)整：允許患者在無痛范圍內(nèi)小幅度活動足踝（如踝泵運動），促進下肢血液循環(huán)；夜間睡眠時，將床頭抬高15（使用可調(diào)節(jié)病床），既減輕髖部壓力，又緩解陳阿姨“喉嚨干”的不適（減少張口呼吸）。具體措施心理干預(yù)：把“擔心”變成“可控”認知行為療法（CBT-I）：責任護士小吳每天16:00-16:30與陳阿姨聊天，用“事實-感受-行動”三段式溝通：先確認她的顧慮（“您擔心腿好不了”），再用同類病例康復視頻（如65歲患者術(shù)后4周扶拐行走）糾正認知偏差（“您的骨折類型愈合率85%以上”），最后制定“小目標”（“明天試著自己用勺子吃飯，就算進步”）。家屬參與：單獨與陳阿姨的女兒溝通，指導她“睡前1小時陪母親回憶開心事”（如外孫女的趣事），避免討論“費用”“后遺癥”等話題；教會家屬“睡眠陪伴”技巧——不強行勸睡，而是輕拍背部、輕聲說“我在這兒”，降低患者的孤獨感。具體措施環(huán)境優(yōu)化：打造“睡眠友好型病房”噪音控制：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整陳阿姨的治療時間——將夜間采血改至晨間（6:00），低分子肝素注射時間提前至19:00（避開22:00后睡眠潛伏期）；在病房門口張貼“輕聲提示牌”，家屬探視時發(fā)放“分貝計數(shù)器”（手機APP），鼓勵“說話聲不超過鐘表滴答聲”。12溫濕度管理：在病房內(nèi)放置加濕器（設(shè)定濕度55%），陳阿姨床頭備溫鹽水噴霧（緩解咽干）；夜間22:00后關(guān)閉空調(diào)制熱，改用暖水袋（包裹毛巾）置于腳下（40℃），避免過熱導致出汗醒轉(zhuǎn)。3光線調(diào)節(jié)：為陳阿姨準備可調(diào)節(jié)亮度的眼罩（深灰色，遮光率90%），夜間關(guān)閉壁燈，僅留走廊燈光通過門隙入射（約10勒克斯）；護士站電腦屏幕調(diào)至夜間模式，查房時使用手電筒（覆蓋紅布，減少藍光刺激）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理睡眠不足會削弱人體自我調(diào)節(jié)能力，若干預(yù)不當，可能誘發(fā)以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：睡眠時下肢活動減少，血流緩慢，需每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察皮膚溫度、顏色，詢問“小腿有沒有抽痛”。護理措施：除常規(guī)使用間歇充氣加壓裝置（每日3次，每次30分鐘），重點在夜間——每2小時喚醒患者做5分鐘踝泵運動（“阿姨，咱們動動腳，預(yù)防血栓，做完接著睡”），動作輕柔避免完全清醒。壓瘡觀察要點：睡眠時長時間固定體位，骶尾、足跟等骨突處易受壓，需每班檢查皮膚（重點看有無發(fā)紅、水皰），Braden評分＜18分時啟動壓瘡預(yù)防。護理措施：除使用減壓墊，夜間翻身時記錄“體位變換日志”（時間、體位、患者反饋），動態(tài)調(diào)整支撐工具；若皮膚發(fā)紅，予賽膚潤涂抹按摩（避開切口），促進局部血液循環(huán)。焦慮/抑郁情緒加重觀察要點：睡眠不足會放大負面情緒，需關(guān)注患者日間是否“不愿說話”“拒絕康復訓練”，有無唉聲嘆氣、食欲下降（陳阿姨術(shù)前早餐能吃2個雞蛋，術(shù)后第2天僅喝半杯粥）。護理措施：除心理干預(yù)，可嘗試“音樂療法”——睡前播放40Hzα波音樂（如流水聲、古箏曲《漁舟唱晚》），通過耳機低音量播放（＜40分貝），幫助放松；若GAD-7評分＞10分，及時聯(lián)系心理科會診。07健康教育健康教育睡眠質(zhì)量的提升，需要患者、家屬、醫(yī)護三方“接力”。我們針對陳阿姨的康復階段，制定了分層健康教育計劃：術(shù)后早期（1-3天）：建立“睡眠-康復”認知教會患者及家屬“疼痛日記”記錄法（時間、疼痛評分、緩解方式），強調(diào)“夜間疼痛控制比白天更重要”。示范“睡前準備流程”：19:00溫水泡腳（40℃，10分鐘）→20:00聽音樂→21:00少量飲水（100ml）→21:30關(guān)閉手機→22:00正式臥床（避免“早躺晚睡”）?？祻推冢?-14天）：培養(yǎng)“規(guī)律睡眠”習慣指導“固定起床時間”：無論夜間睡多久，早上7:00準時起床（避免白天補覺打亂生物鐘）。講解“活動-睡眠”關(guān)系：日間增加坐起時間（每次30分鐘，每日3次），午間小睡不超過30分鐘，通過適度活動增加夜間睡眠驅(qū)動力。出院前（14-21天）：家庭環(huán)境適應(yīng)性調(diào)整指導家屬改造臥室：移除多余電器（減少電磁干擾），更換遮光窗簾（避免晨光喚醒），床墊選擇“中等硬度”（支撐腰椎，減少翻身痛）。制定“過渡期睡眠計劃”：出院后1周內(nèi)，保持與住院時一致的作息；若出現(xiàn)“回家后失眠”（環(huán)境改變導致），可攜帶住院時的枕頭（熟悉氣味）助眠。08總結(jié)總結(jié)陳阿姨的護理過程，讓我更深刻體會到：骨折術(shù)后患者的睡眠問題，絕不是“吃片安眠藥”就能解決的簡單問題。它是疼痛、體位、心理、環(huán)境等多因素交織的結(jié)