一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術后患者醫(yī)療資源改進問題課件01前言前言清晨六點半，骨科病房的走廊已泛起微光。我站在護士站核對今日查房清單，3床王伯的名字下畫著醒目的紅圈——78歲，右股骨頸骨折合并2型糖尿病，術后第3天。他的病例夾里，前兩日的護理記錄寫滿了：“主訴切口脹痛”“空腹血糖8.2mmol/L”“家屬反映夜間睡眠差”。這讓我想起上周科務會上主任的話：“近三年，我院骨科年手術量增長47%，其中60歲以上合并基礎疾病的患者占比超60%。可護士人力僅增加15%，康復師缺口達30%?！弊鳛樵诠强撇》抗ぷ髁税四甑淖o士，我太清楚這些數(shù)字背后的重量——一個術后患者可能需要疼痛管理、血糖監(jiān)測、康復指導、心理疏導等多維度照護，而資源的“緊平衡”常讓我們在“全面”與“應急”間艱難取舍。今天的查房，不僅是為了王伯，更是想通過這個典型病例，梳理骨折合并術后患者的照護痛點，探討醫(yī)療資源優(yōu)化的可能路徑。02病例介紹病例介紹王伯是我們科的“老熟人”了——半月前因雨天滑倒致右股骨頸骨折，急診收入院。入院時查體：右髖部腫脹、活動受限，壓痛（+），縱向叩擊痛（+）；既往有糖尿病史12年，長期口服二甲雙胍，血糖控制在6-8mmol/L（空腹）；高血壓史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右；無吸煙飲酒史，獨居，子女在外地工作，日常由社區(qū)志愿者協(xié)助購藥。術前評估：血紅蛋白120g/L（正常），白蛋白38g/L（偏低），糖化血紅蛋白7.5%（提示近3月血糖控制一般）；下肢靜脈超聲未見血栓；心功能II級（NYHA分級）?？紤]到患者高齡、骨折類型（GardenIII型），經(jīng)多學科討論后，于入院第5天行右側(cè)人工股骨頭置換術，手術時長90分鐘，術中出血約200ml，未輸血，術后安返病房。病例介紹術后第1天：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg）；切口敷料干燥，引流量80ml（淡紅色）；主訴切口疼痛6分（NRS），右下肢麻木感；空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時13.2mmol/L；可在床上平移，無法自行翻身。術后第3天（今日查房前）：引流量減少至20ml，已拔管；切口無滲液，局部皮溫稍高（37.5℃）；疼痛評分4分（NRS）；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時11.8mmol/L；在助行器輔助下可短距離行走（約5米），但因下肢無力需家屬攙扶；夜間睡眠3-4小時，自述“總擔心翻身壓到傷口”。03護理評估護理評估站在王伯床前，他正握著助行器嘗試起身，額角滲出細汗。我上前扶住他的手臂，觸到他皮膚下凸起的骨節(jié)——這是長期糖尿病導致的肌肉萎縮?！伴|女，我這腿咋這么沉？”他喘著氣問。這句話，是打開評估的鑰匙。生理評估1疼痛管理：NRS評分4分（靜息時），活動后增至6分，疼痛性質(zhì)為“脹痛+牽拉感”，切口周圍無紅腫，但皮溫較對側(cè)高0.5℃，需警惕感染早期表現(xiàn)。2血糖控制：術后應激狀態(tài)疊加疼痛，導致血糖波動（空腹8.2mmol/L，餐后11.8mmol/L），需結(jié)合內(nèi)分泌科調(diào)整用藥。3營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足，與術后食欲減退、咀嚼功能下降（義齒不適）有關。4功能恢復：下肢肌力右3級（左5級），髖關節(jié)活動度：前屈70（目標術后2周90），外展20（目標30），股四頭肌收縮訓練完成度約60%（因疼痛抗拒）。心理社會評估王伯反復說：“我這把老骨頭，拖累孩子。”女兒昨日視頻時紅著眼圈說：“媽走得早，爸一直要強，現(xiàn)在連飯都得讓人喂，他心里難受?！痹u估顯示：焦慮自評量表（GAD-7）得分10分（中度焦慮），主要因“擔心康復效果”“怕成為子女負擔”；社會支持度低（僅社區(qū)志愿者每周2次探訪），缺乏家庭照護者系統(tǒng)培訓。醫(yī)療資源使用現(xiàn)狀王伯的照護涉及骨科、內(nèi)分泌科、康復科3個科室，目前存在：康復師每日僅能提供30分鐘一對一指導（需求為60分鐘）；血糖監(jiān)測由責任護士完成（每4小時1次），但護士同時負責8-10位患者，有時需延遲監(jiān)測；家屬護理培訓（如翻身、助行器使用）僅在術后第1天進行1次（需求為每日強化）。04護理診斷護理診斷基于評估，王伯的核心護理問題可歸納為：急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、切口炎癥反應有關；潛在并發(fā)癥：切口感染、下肢深靜脈血栓（DVT）、低血糖/高血糖（與血糖波動及用藥相關）；自理能力缺陷（部分）：與術后疼痛、肌力下降、活動受限有關；焦慮：與康復預期不確定、家庭照護支持不足有關；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與術后食欲減退、消化吸收功能減弱有關。這些問題環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進食和功能鍛煉，進而延緩康復；焦慮加重睡眠障礙，導致血糖更難控制；而資源不足（如康復師時間有限）又使得功能鍛煉效果打折扣，形成“照護-資源-療效”的負向循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施“王伯，咱們今天定個小目標：晚上吃飯能自己端碗，行嗎？”我笑著遞過床頭柜上的防滑碗。他愣了愣，隨即咧嘴：“中！我閨女說要是能自己吃飯，她就不請護工了——費錢。”這句話讓我更堅定：目標不僅要專業(yè)，更要“接地氣”。目標設定24小時內(nèi)，疼痛NRS評分≤3分（靜息時），活動后≤5分；01術后1周內(nèi)，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；02術后5天內(nèi)，獨立完成床到椅轉(zhuǎn)移（需輔助器具），7天內(nèi)可獨立使用助行器行走10米；033天內(nèi)，焦慮量表得分≤7分（輕度焦慮）；04術后1周內(nèi)，白蛋白≥40g/L，前白蛋白≥200mg/L。05具體措施疼痛管理（多模式鎮(zhèn)痛+資源優(yōu)化）1藥物：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（口服）+切口局部冷敷（每次20分鐘，間隔1小時），替代原單一阿片類鎮(zhèn)痛（減少惡心副作用，提升患者依從性）；2非藥物：指導王伯使用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、緩解方式），責任護士每日16:00與患者共同分析，調(diào)整干預時機（如將冷敷提前至康復訓練前30分鐘）；3資源協(xié)調(diào)：聯(lián)系麻醉科開展“床旁鎮(zhèn)痛查房”（每周2次），避免因護士經(jīng)驗差異導致鎮(zhèn)痛方案滯后。具體措施血糖控制（多學科協(xié)作+工具輔助）內(nèi)分泌科會診調(diào)整方案：停用二甲雙胍（術后胃腸功能未完全恢復），改為門冬胰島素（早8u、午6u、晚6u）+基礎胰島素（甘精胰島素10uqn）；01護士培訓：使用“血糖監(jiān)測提醒表”（貼于床頭），將王伯的監(jiān)測時間（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）用不同顏色標記，避免與其他患者時間重疊；02家屬參與：教會王伯女兒通過微信小程序遠程查看血糖記錄（醫(yī)院新上線的“家屬護理端”），每日19:00視頻指導注射胰島素（解決子女不在身邊的問題）。03具體措施功能康復（分層照護+資源下沉）康復師主導：每日上午9:00（患者精力最佳時段）進行30分鐘一對一訓練（股四頭肌等長收縮、踝泵運動），同時錄制訓練視頻（家屬手機保存）；護士輔助：每日15:00、19:00由責任護士監(jiān)督完成視頻中的訓練（每次10分鐘），并記錄完成度（如“踝泵運動30次/組，完成2組”）；患者自主：制作“康復進度表”（貼于床頭），王伯每完成一項訓練就畫顆星，今日已完成“股四頭肌收縮10次”，他指著星星說：“比昨天多2次！”具體措施心理支持（情感聯(lián)結(jié)+社會資源整合）每日晨間護理時預留10分鐘“聊天時間”，從“今天早餐吃了啥”“昨晚看了啥電視”切入，逐步引導王伯表達擔憂（如“我怕走不好，以后得坐輪椅”）；01聯(lián)系醫(yī)院“銀齡互助小組”，安排一位術后3個月已康復的爺爺來病房分享經(jīng)歷（“我當時比你還害怕，現(xiàn)在能自己買菜了！”）；02與社區(qū)對接：協(xié)調(diào)志愿者增加探訪頻率（從每周2次增至3次），重點教授家屬（女兒）“情感支持十句話”（如“爸，您今天比昨天走得穩(wěn)多了！”）。03具體措施營養(yǎng)干預（個性化方案+跨部門聯(lián)動）營養(yǎng)科會診：制定“糖尿病+骨科術后”餐單（早餐：無糖燕麥粥+煮雞蛋；午餐：清蒸魚+青菜+雜糧飯；加餐：無糖酸奶），標注“軟食”（考慮義齒不適）；護士監(jiān)督：每日記錄進食量（如“午餐吃了2/3碗飯”），若連續(xù)2餐進食＜50%，聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整口味（今日王伯反饋“魚太淡”，已協(xié)調(diào)廚房加少量蔥絲提味）；家屬參與：教會女兒“勻漿膳制作”（將食物打碎用注射器喂食），以備王伯未來居家出現(xiàn)吞咽困難時使用。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“護士，我腿有點腫?！毙g后第4天晨間查房時，王伯指著右小腿說。掀起褲腿，可見脛前輕度凹陷性水腫——這是DVT的早期信號，卻也可能是康復訓練后的正常反應。資源有限的情況下，如何快速鑒別？切口感染觀察：每4小時觸診切口周圍皮溫（正?！?7.5℃），每日查看滲出物（正常為淡血性，若變渾濁、有異味需警惕）；護理：嚴格無菌換藥（使用“三步消毒法”：碘伏→酒精→碘伏），王伯因糖尿病需延長消毒時間（由2遍增至3遍）；若皮溫持續(xù)＞37.5℃，立即送檢切口分泌物培養(yǎng)（避免因送檢延遲導致抗生素使用不當）。下肢DVT觀察：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；詢問有無“小腿抽痛”（Homan征）；護理：術后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘（因康復師資源緊張，由護士操作）；指導王伯“臥床時抬高下肢30”（用枕頭固定，避免滑落）；若高度懷疑DVT，立即聯(lián)系超聲科床旁檢查（我院已開通“急查綠色通道”，30分鐘內(nèi)完成）。低血糖/高血糖觀察：注意王伯有無“手抖、出冷汗”（低血糖）或“口干、多尿”（高血糖）；夜間22:00監(jiān)測血糖（術后應激易導致夜間低血糖）；護理：床頭備50%葡萄糖溶液（防低血糖），若血糖＜3.9mmol/L，立即口服15g葡萄糖（如2塊方糖）；若餐后血糖＞13.9mmol/L，聯(lián)系內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素劑量（避免因護士經(jīng)驗不足延誤處理）。07健康教育健康教育“閨女，我出院后能自己洗澡嗎？”王伯收拾著行李問。他女兒在旁邊記筆記，本子上寫滿了“胰島素保存”“傷口換藥”“跌倒預防”。健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“量身定制”的“生存指南”。術前教育（未雨綢繆）其實王伯的教育從入院就開始了——我們用“圖文手冊+視頻”講解手術流程（“您會被推進一個有很多燈的房間，醫(yī)生會給您打麻藥，睡一覺就做完了”），重點強調(diào)“術后必須做的三件事：踝泵運動、控制血糖、按時翻身”。術后教育（分階段推進）早期（術后1-3天）：教會“疼痛評分法”（“0是不疼，10是疼得受不了，您覺得現(xiàn)在是幾分？”）、“胰島素注射部位輪換”（“今天打肚子左邊，明天打右邊，別老扎一個地兒”）；中期（術后4-7天）：演示“助行器正確使用”（“雙手握住把手，先邁手術腿，再邁健康腿”）、“如何判斷切口感染”（“如果傷口發(fā)紅、流黃水、疼得更厲害，趕緊來醫(yī)院”）；晚期（出院前1天）：發(fā)放“居家照護卡”（正面：緊急聯(lián)系人電話、醫(yī)院地址；背面：“每日必做清單”——測血糖4次、做踝泵運動3組、吃夠3種蔬菜），并讓王伯女兒現(xiàn)場演練“協(xié)助翻身”（糾正她之前“拖腿”的錯誤動作）。出院后教育（延續(xù)照護）我們與社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接，為王伯建立“術后康復檔案”：社區(qū)護士每周2次上門訪視（測血糖、檢查切口），康復師每2周電話指導訓練（調(diào)整運動強度）；同時加入“骨科術后患者群”，每天有護士解答疑問（如“今天走路多了，腿有點酸，正常嗎？”）。08總結(jié)總結(jié)今日查房結(jié)束時，王伯扶著助行器走到病房門口，陽光透過窗戶灑在他身上。他轉(zhuǎn)頭說：“閨女，等我能爬樓梯了，給你帶老家的柿子——可甜了?！边@句話比任何數(shù)據(jù)都讓我動容?；仡櫷醪恼兆o過程，我們不難發(fā)現(xiàn)：骨折合并術后患者的需求是“生理-心理-社會”的立體網(wǎng)絡，而醫(yī)療資源的改進需圍繞“精準、聯(lián)動、延續(xù)”展開——精準：根據(jù)患者年齡、基礎疾病、家庭支持等特點，匹配資源（如給獨居老人優(yōu)先安排社區(qū)訪視）；聯(lián)動：打破科室壁壘（骨科+內(nèi)分泌+康復+社區(qū)）