水利工程質量與安全監(jiān)督有關表格（2025版）_第1頁
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文檔簡介

附件1,,,

南寧市水利建設工程質量驗收行為監(jiān)督報告單（2025年版）,,,

工程名稱,,,

項目法人,,監(jiān)理單位,

設計單位,,施工單位,

"

本工程計劃于20年月日時組織開展￡單位工程/￡外觀質量評定/￡分部工程/￡重要隱蔽(關鍵部位)單元工程/￡其他工程質量驗收：

￡驗收條件和驗收資料已準備就緒。

￡驗收條件和驗收資料已在整理準備中，承諾：

1.驗收前，質量檢驗與評定資料按照規(guī)范要求制備齊全、有關質量問題處理完畢；

2.驗收時，督促參驗單位對照驗收核查清單檢查，監(jiān)理單位負責嚴格核查確認，確保驗收符合規(guī)定。

工程質量驗收通過之日起10個工作日內，將驗收質量結論和相關資料報質量監(jiān)督部門核備。

現(xiàn)向工程質量監(jiān)督部門報告監(jiān)督。

項目法人法定代表人

或技術負責人簽字：

（項目法人蓋章）

年月日",,,驗收范圍項目劃分編號及名稱

,,,"如：1.QL-3-5清水池基礎開挖；

2.……"

聯(lián)系人,,聯(lián)系電話,

驗收監(jiān)督評價意見,,,

"

通過￡線上實時監(jiān)督/￡現(xiàn)場列席監(jiān)督/￡隨機抽查監(jiān)督的方式，對驗收過程進行了監(jiān)督，其中：

1.驗收人員到位情況:￡到位￡不到位，具體為

2.驗收資料準備情況:￡齊全￡不齊全，具體為

3.驗收流程組織情況:￡符合￡不符合，具體為

4.其他

綜上，本次驗收：￡符合規(guī)定

￡不符合規(guī)定，請按照相關驗收規(guī)程規(guī)定完善驗收準備工作，具備驗收條件后重新組織驗收。

",,,

"責任

監(jiān)督人員",年月日,監(jiān)督部門負責人,年月日

"注：1.本表除法定代表人簽字和落款日期項外，其他部分內容須為打印件。

2.本表由建設單位（項目法人）于計劃驗收前2個工作日向工程質量與安全監(jiān)督部門報告。

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