患者信息姓名：________年齡：________性別：________住院號(hào)/門診號(hào)：________科室：________床號(hào)：________一、檢查目的為明確您目前病變的組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)性質(zhì)（如炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病等），給后續(xù)診斷、治療方案制定（如手術(shù)方式選擇、放化療決策等）或疾病預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，經(jīng)臨床綜合評(píng)估，建議您接受活體組織檢查（簡稱“活檢”）。二、檢查必要性您的臨床癥狀、體征及輔助檢查（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）提示存在可疑病變（如占位性病變、潰瘍、結(jié)節(jié)等），但目前無法通過無創(chuàng)手段明確病變性質(zhì)?；顧z是獲取病變組織進(jìn)行病理診斷的核心手段，其結(jié)果對(duì)后續(xù)診療方案的制定具有決定性意義（如判斷腫瘤良惡性、指導(dǎo)靶向治療等）。若拒絕活檢，可能導(dǎo)致診斷延誤，進(jìn)而影響治療時(shí)機(jī)及效果。三、檢查過程說明1.檢查方式：根據(jù)病變部位、性質(zhì)，您的活檢方式擬為□穿刺活檢□內(nèi)鏡下活檢□手術(shù)切取活檢□其他（具體方式：________）。2.操作流程：操作實(shí)施：醫(yī)師將在影像學(xué)引導(dǎo)（如超聲、CT等，若適用）或直視下，使用專用器械（如穿刺針、活檢鉗等）獲取病變組織（通常為1-3塊，大小約數(shù)毫米）；標(biāo)本處理：獲取的組織將立即固定、送檢，由病理科醫(yī)師進(jìn)行制片、染色及顯微鏡下觀察，必要時(shí)加做免疫組化、基因檢測等輔助診斷（費(fèi)用另計(jì)，需另行知情同意）；操作時(shí)長：約數(shù)分鐘至半小時(shí)（因病變部位、操作難度而異）。四、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知活檢屬于有創(chuàng)操作，雖醫(yī)師會(huì)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，但仍可能出現(xiàn)以下情況（發(fā)生率較低，需您充分知曉）：1.出血：局部少量滲血（可通過壓迫、止血藥物控制）；若損傷較大血管，可能出現(xiàn)較大量出血（需急診處理，如止血、輸血等，極少數(shù)需手術(shù)干預(yù)）；2.感染：操作部位可能發(fā)生局部感染（表現(xiàn)為紅腫、疼痛、發(fā)熱等），需抗感染治療；若感染擴(kuò)散，可能引發(fā)全身感染（如敗血癥，需住院治療）；3.周圍組織損傷：如鄰近器官、神經(jīng)、血管損傷（因病變部位而異，如肺部活檢可能損傷胸膜導(dǎo)致氣胸，消化道活檢可能損傷黏膜導(dǎo)致穿孔等），需根據(jù)損傷程度進(jìn)行相應(yīng)處理（如胸腔閉式引流、手術(shù)修補(bǔ)等）；4.活檢失?。阂虿∽兾恢幂^深、組織質(zhì)地特殊（如硬化、壞死）或操作難度大，可能出現(xiàn)標(biāo)本量不足或取材失敗，需再次活檢；5.病理結(jié)果局限性：活檢組織為病變局部樣本，可能存在抽樣誤差（如腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致部分區(qū)域未被取材），或因組織量少、固定不佳等影響診斷準(zhǔn)確性，必要時(shí)需再次活檢或結(jié)合臨床綜合判斷。五、替代診療方案若您因個(gè)人原因暫不接受活檢，可選擇以下替代方案，但需知曉其局限性：1.影像學(xué)隨訪：如CT、MRI、超聲等定期復(fù)查，觀察病變大小、形態(tài)變化，但無法明確病變性質(zhì)，可能延誤治療；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如腫瘤標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)等，但此類指標(biāo)缺乏特異性，僅能輔助判斷，無法替代病理診斷；3.經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)臨床推測進(jìn)行試驗(yàn)性治療（如抗感染、抗結(jié)核等），但存在誤診誤治風(fēng)險(xiǎn)（如腫瘤按炎癥治療可能導(dǎo)致病情進(jìn)展）。六、注意事項(xiàng)1.術(shù)前準(zhǔn)備：操作前需完善血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等檢查。若您存在出血傾向（如血小板減少、服用抗凝藥物等）或感染風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、局部皮膚感染等），請(qǐng)?zhí)崆案嬷t(yī)師，以便調(diào)整操作方案；2.術(shù)后護(hù)理：穿刺/內(nèi)鏡活檢后：需壓迫止血（如穿刺點(diǎn)按壓數(shù)分鐘至半小時(shí)），禁食/禁水（內(nèi)鏡活檢后通常需禁食2-4小時(shí)），避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、用力咳嗽等），密切觀察有無出血、腹痛、胸痛等不適；手術(shù)活檢后：按外科術(shù)后護(hù)理要求（如傷口換藥、拆線等），遵醫(yī)囑活動(dòng)及飲食；3.結(jié)果獲取：病理報(bào)告通常需3-7個(gè)工作日（若加做特殊檢查，時(shí)間延長），請(qǐng)您按醫(yī)師告知的時(shí)間領(lǐng)取報(bào)告并復(fù)診。七、患者權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：您有權(quán)了解活檢的全部相關(guān)信息（包括目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等），并要求醫(yī)師用通俗易懂的語言解釋；您有權(quán)自愿決定是否接受活檢，若有疑問或顧慮，可與醫(yī)師充分溝通后再做決定；您的個(gè)人信息及醫(yī)療資料將被嚴(yán)格保密，僅用于診療及醫(yī)學(xué)研究（需另行知情同意）。2.義務(wù)：請(qǐng)您如實(shí)告知病史（如過敏史、基礎(chǔ)疾病、用藥史等），避免因隱瞞信息導(dǎo)致不良后果；若您決定接受活檢，請(qǐng)配合醫(yī)師完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理；若您拒絕活檢，請(qǐng)?jiān)诤炞执_認(rèn)后，承擔(dān)因診斷不明可能導(dǎo)致的病情延誤風(fēng)險(xiǎn)。簽字確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師也已就活檢的相關(guān)問題向我（或家屬）進(jìn)行了詳細(xì)解釋。我（或家屬）自愿選擇□接受□拒絕活體組織檢查，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及后果?；颊吆炞郑ɑ蚣覍俅?，注明關(guān)系）：________日期：________年____月____日醫(yī)師簽字：________日期：________年____月