介入放射學(xué)病例分析與試題解析介入放射學(xué)作為一門融合影像診斷與微創(chuàng)治療的新興學(xué)科，已在臨床各領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。本文旨在通過對典型病例的深度剖析與相關(guān)試題的細致解讀，幫助讀者鞏固介入放射學(xué)的核心知識，提升臨床思維能力與實踐操作技巧。我們將側(cè)重于臨床常見、有代表性的病例，結(jié)合最新指南與臨床經(jīng)驗，力求內(nèi)容的專業(yè)性與實用性。一、病例分析：從臨床到介入的思維路徑介入放射學(xué)的魅力在于其以最小的創(chuàng)傷解決復(fù)雜的臨床問題，而這一切的前提是精準的診斷與周密的治療方案設(shè)計。以下將通過幾個不同系統(tǒng)的典型病例，展示介入診療的完整思維過程。（一）病例一：外周動脈疾病的介入治療抉擇病例特點：老年男性患者，主訴“間歇性跛行數(shù)月，加重伴靜息痛”。既往有高血壓、糖尿病史。查體：左下肢皮溫降低，足背動脈搏動未觸及。影像學(xué)檢查：下肢動脈CTA提示左側(cè)股淺動脈起始段重度狹窄，遠端流出道尚通暢。診斷與鑒別診斷思路：根據(jù)患者的癥狀（間歇性跛行進展至靜息痛）、體征（皮溫降低、足背動脈搏動消失）以及影像學(xué)所見（股淺動脈重度狹窄），診斷為下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）明確。鑒別診斷需考慮血栓閉塞性脈管炎（多見于年輕吸煙者，常有游走性淺靜脈炎）、急性動脈栓塞（起病急驟，“5P”征）等。該患者為老年，有多重動脈硬化危險因素，故LEASO是首要診斷。介入治療策略與技術(shù)要點：該患者已出現(xiàn)靜息痛，提示缺血程度較重，具備血運重建指征。鑒于股淺動脈為主要流出道，且遠端流出道條件尚可，優(yōu)先考慮腔內(nèi)治療。1.入路選擇：通常采用對側(cè)股動脈逆行穿刺，或同側(cè)股動脈順行穿刺，取決于病變部位和操作者習(xí)慣。2.病變評估：術(shù)中造影需多角度投照，明確狹窄長度、程度、是否存在鈣化及潰瘍。必要時行IVUS（血管內(nèi)超聲）檢查，更精確評估斑塊性質(zhì)和管腔情況。3.治療方式：*球囊擴張成形術(shù)（PTA）：對于短段狹窄，PTA可作為首選。選擇合適直徑和長度的球囊，緩慢擴張，避免壓力過高導(dǎo)致血管破裂。*支架植入術(shù)：若PTA后出現(xiàn)限流性夾層、殘余狹窄較重或彈性回縮明顯，則需植入支架。目前多選擇自膨式支架，其柔順性較好，適合迂曲血管。4.術(shù)后處理：抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），控制血壓、血糖、血脂，戒煙，定期隨訪。術(shù)后并發(fā)癥防治與隨訪：常見并發(fā)癥包括穿刺點血腫、假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)急性血栓形成、遠端栓塞等。術(shù)后需密切觀察足背動脈搏動、皮溫及下肢感覺運動情況。長期隨訪重點關(guān)注支架通暢率及臨床癥狀改善情況，必要時復(fù)查超聲或CTA。病例小結(jié)與經(jīng)驗分享：LEASO的介入治療關(guān)鍵在于個體化評估和精準操作。對于長段、鈣化嚴重或合并潰瘍的病變，手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險增加，可能需要采用斑塊旋切、激光消融等輔助技術(shù)。圍手術(shù)期強化抗栓治療和危險因素控制是提高遠期療效的重要保障。（二）病例二：肝癌的經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）病例特點：中年男性，慢性乙肝病史多年，體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位。增強CT示肝右葉一約5cm大小腫塊，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化減退，符合“快進快出”的典型肝癌表現(xiàn)。甲胎蛋白（AFP）顯著升高。診斷為原發(fā)性肝癌（HCC），巴塞羅那分期（BCLC）B期。診斷與治療決策：根據(jù)患者病史、影像學(xué)特征及腫瘤標志物，HCC診斷明確。BCLCB期患者，TACE是首選的非手術(shù)治療方法。其原理是通過栓塞腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤血供，同時局部釋放化療藥物，達到“餓死”和“殺死”腫瘤細胞的雙重作用。TACE操作要點與藥物選擇：1.血管造影：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，行腹腔動脈造影及腸系膜上動脈造影，明確腫瘤的供血動脈（通常為肝動脈分支）、腫瘤染色、有無動靜脈瘺等。必要時行超選擇性肝段或亞段動脈造影。2.導(dǎo)管超選：將微導(dǎo)管盡可能超選至腫瘤供血動脈分支，以提高療效并減少對正常肝組織的損傷。3.栓塞與化療藥物：*化療藥物：常用阿霉素類、鉑類、氟尿嘧啶類等，通常與碘化油混合成乳劑。*栓塞劑：碘化油（Lipiodol）是經(jīng)典的末梢栓塞劑，能較長時間滯留在腫瘤內(nèi)。明膠海綿顆粒、PVA顆粒、海藻酸鈉微球等可用于近端或末梢栓塞。4.栓塞終點：以腫瘤染色完全消失、供血動脈血流停滯為栓塞終點。避免過度栓塞導(dǎo)致肝功能衰竭。術(shù)后反應(yīng)與處理：TACE術(shù)后常見“栓塞后綜合征”，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等。一般對癥處理即可，如退熱、止痛、止吐、保肝治療。需密切監(jiān)測肝功能、血常規(guī)及AFP變化。療效評估與后續(xù)治療：術(shù)后1-2個月復(fù)查增強影像學(xué)（CT或MRI）評估腫瘤壞死情況。若腫瘤未完全壞死或出現(xiàn)新發(fā)病灶，可考慮再次TACE治療。對于TACE療效不佳或腫瘤進展的患者，可聯(lián)合靶向藥物、免疫治療或考慮手術(shù)切除、肝移植等。病例小結(jié)與經(jīng)驗分享：TACE是中晚期HCC的重要治療手段。其療效與腫瘤大小、數(shù)目、血供、肝功能儲備及操作技術(shù)密切相關(guān)。精準的超選擇插管和合理的栓塞劑組合是提高療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于巨大腫瘤或多發(fā)性腫瘤，分次TACE治療有助于保護肝功能。二、試題解析：鞏固知識與拓展思維（一）單選題1.題目：患者，女性，因“嘔血、黑便1天”入院，既往有乙肝肝硬化病史。急診胃鏡示食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療后仍有活動性出血。此時最適宜的介入治療方法是：A.經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）B.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）C.胃左動脈栓塞術(shù)D.脾動脈栓塞術(shù)答案：B解析：該患者為乙肝肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血，且內(nèi)鏡治療失敗。TIPS通過在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流道，能有效降低門靜脈壓力，控制急性出血，是藥物及內(nèi)鏡治療無效的食管胃底靜脈曲張出血的二線治療選擇。TACE主要用于肝癌。胃左動脈栓塞可用于胃底靜脈曲張或胃潰瘍出血，但對食管靜脈曲張效果有限。脾動脈栓塞主要用于脾功能亢進。2.題目：關(guān)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療髂動脈狹窄，以下哪項描述是錯誤的？A.主要機制是通過球囊擴張使狹窄段血管內(nèi)膜、中膜撕裂并重塑B.術(shù)后再狹窄的主要原因是血管彈性回縮和內(nèi)膜增生C.對于長段（>10cm）鈣化性狹窄，PTA是首選治療D.術(shù)后需常規(guī)抗血小板治療答案：C解析：PTA對于短段、非鈣化或輕度鈣化的髂動脈狹窄效果較好。對于長段（>10cm）、重度鈣化或閉塞性病變，單純PTA療效欠佳，再狹窄率高，通常需要結(jié)合支架植入術(shù)或其他輔助技術(shù)。其他選項描述均正確。（二）多選題1.題目：經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）治療產(chǎn)后大出血，可能選用的栓塞材料包括：A.明膠海綿顆粒B.彈簧圈C.碘化油D.海藻酸鈉微球（KMG）答案：A,B,D解析：產(chǎn)后大出血行TAE時，常用的栓塞材料包括明膠海綿顆粒（可吸收，中期栓塞）、彈簧圈（永久性，主干栓塞）、海藻酸鈉微球（永久性，末梢栓塞）。碘化油主要用于腫瘤栓塞，在單純止血栓塞中較少作為主要栓塞劑使用，除非合并腫瘤性出血。（三）簡答題1.題目：簡述Seldinger技術(shù)的基本步驟及其臨床意義。參考答案：Seldinger技術(shù)是介入放射學(xué)最基本的穿刺插管技術(shù)，由瑞典放射學(xué)家Sven-IvarSeldinger于1953年首創(chuàng)?；静襟E：1.穿刺：用穿刺針穿透靶血管前、后壁，見血液從針尾噴出（動脈）或緩慢流出（靜脈）。2.置入導(dǎo)絲：取下針尾，經(jīng)針腔插入導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲進入血管腔內(nèi)并推送一定深度。3.退出穿刺針：保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲退出穿刺針。4.擴張皮膚及皮下組織（可選）：沿導(dǎo)絲送入擴張器，擴張穿刺通道后退出。5.置入導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入靶血管。臨床意義：Seldinger技術(shù)的出現(xiàn)極大地簡化了血管穿刺插管過程，顯著降低了血管損傷的風(fēng)險，使得經(jīng)皮血管介入操作成為可能，并廣泛應(yīng)用于全身各部位血管造影、介入治療及非血管介入領(lǐng)域，是現(xiàn)代介入放射學(xué)發(fā)展的里程碑。其核心思想是“導(dǎo)絲先行”，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管，提高了操作的安全性和成功率。三、總結(jié)與展望介入放射學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，病例分析是提升臨床思維能力的有效途徑，而試題解析則有助于鞏固理論知識、明晰概念。作為介入放射科醫(yī)生，不僅要熟練掌握各種操作技術(shù)，更要具備全面的臨床素養(yǎng)，能夠?qū)?fù)雜病例進行綜合分析和個體化治療決策。