壓瘡護(hù)理記錄與申報(bào)制度解讀在臨床護(hù)理工作中，壓瘡的預(yù)防與護(hù)理始終是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。壓瘡不僅增加患者的痛苦、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，更可能引發(fā)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。因此，建立并嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)、規(guī)范的壓瘡護(hù)理記錄與申報(bào)制度，對(duì)于提升整體護(hù)理水平、保障患者安全具有不可替代的現(xiàn)實(shí)意義。本文將從制度的核心要素、實(shí)踐要點(diǎn)及常見問題等方面，對(duì)壓瘡護(hù)理記錄與申報(bào)制度進(jìn)行深入解讀。一、壓瘡護(hù)理記錄：客觀、連續(xù)、可追溯的護(hù)理軌跡壓瘡護(hù)理記錄并非簡單的工作流水賬，而是對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚狀況監(jiān)測、護(hù)理干預(yù)措施及病情變化的系統(tǒng)性、客觀性、連續(xù)性記錄。其根本目的在于為患者提供個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時(shí)為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、科研教學(xué)及法律追溯提供依據(jù)。（一）記錄的核心要素與規(guī)范1.患者基本信息與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：記錄應(yīng)始于患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的首次全面評(píng)估。內(nèi)容包括但不限于患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、意識(shí)狀態(tài)、大小便失禁情況、有無合并癥（如糖尿病、周圍血管?。┑?。在此基礎(chǔ)上，采用經(jīng)臨床驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Braden量表、Norton量表）進(jìn)行壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及相應(yīng)的預(yù)防措施。評(píng)估頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.皮膚狀況基線與動(dòng)態(tài)監(jiān)測：首次評(píng)估時(shí)需對(duì)患者全身皮膚，特別是骨隆突處及受壓部位進(jìn)行詳細(xì)檢查并記錄，建立皮膚狀況基線。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者及已有壓瘡者，需增加皮膚檢查頻次。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀描述皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性、有無發(fā)紅、硬結(jié)、破損等。對(duì)于已發(fā)生的壓瘡，需精確記錄其部位、范圍（長×寬×深度，建議以厘米為單位）、創(chuàng)面形態(tài)（如是否存在壞死組織、肉芽組織、竇道、潛行）、滲液的量、顏色、性質(zhì)及氣味，周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、浸漬等。描述應(yīng)避免主觀臆斷，盡可能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，必要時(shí)可輔以照片（需注意保護(hù)患者隱私并符合醫(yī)院規(guī)定）。3.壓瘡的分期與描述：對(duì)于新發(fā)或已有壓瘡，必須依據(jù)國際通用標(biāo)準(zhǔn)（如NPUAP/EPUAP/PPPIA壓瘡分類系統(tǒng)）進(jìn)行準(zhǔn)確分期。記錄中應(yīng)清晰注明分期結(jié)果，并根據(jù)分期特點(diǎn)描述創(chuàng)面情況。需注意，不可分期壓瘡及深部組織損傷的評(píng)估與記錄有其特殊性，應(yīng)謹(jǐn)慎判斷。4.護(hù)理措施的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)：這是記錄的核心部分。詳細(xì)記錄為預(yù)防和治療壓瘡所采取的各項(xiàng)護(hù)理措施，如體位變換的頻次與方式、減壓裝置（氣墊床、減壓墊等）的使用情況、局部皮膚護(hù)理（清潔、保濕、預(yù)防摩擦剪切力）、營養(yǎng)支持方案、創(chuàng)面處理方法（清創(chuàng)、敷料選擇與更換、局部用藥等）。更為重要的是，需記錄各項(xiàng)措施實(shí)施后的效果，如壓瘡創(chuàng)面的變化、滲液量的增減、周圍皮膚狀況的改善或惡化、患者主觀感受（疼痛、舒適度）的變化等。這體現(xiàn)了護(hù)理的動(dòng)態(tài)過程和持續(xù)改進(jìn)。5.記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性：護(hù)理記錄必須及時(shí)完成，尤其是在壓瘡發(fā)生、病情變化或?qū)嵤╆P(guān)鍵護(hù)理措施后。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，無涂改（如需修改應(yīng)按規(guī)定方法）。完整性要求涵蓋從評(píng)估到干預(yù)再到效果評(píng)價(jià)的整個(gè)閉環(huán)。二、壓瘡申報(bào)制度：早期識(shí)別、系統(tǒng)干預(yù)、持續(xù)改進(jìn)的管理基石壓瘡申報(bào)制度是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，旨在通過規(guī)范化的上報(bào)流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)全院壓瘡發(fā)生情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控、早期預(yù)警、及時(shí)干預(yù)，并為質(zhì)量分析與改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。（一）申報(bào)制度的目的與意義1.早期識(shí)別與干預(yù)：通過申報(bào)，能使護(hù)理管理者及相關(guān)部門盡早了解壓瘡發(fā)生的情況，特別是院內(nèi)獲得性壓瘡，以便及時(shí)組織力量進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，采取更有效的干預(yù)措施，防止壓瘡進(jìn)一步惡化。2.數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量監(jiān)測：申報(bào)數(shù)據(jù)是醫(yī)院壓瘡發(fā)生率、發(fā)生率等質(zhì)量指標(biāo)的直接來源。通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可以了解不同科室、不同人群壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)和趨勢，為制定針對(duì)性的預(yù)防策略和質(zhì)量改進(jìn)措施提供依據(jù)。3.根本原因分析與改進(jìn)：對(duì)于發(fā)生的院內(nèi)壓瘡，尤其是嚴(yán)重壓瘡或難免壓瘡，申報(bào)后應(yīng)啟動(dòng)根本原因分析（RCA）等機(jī)制，探究導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的系統(tǒng)漏洞或人為因素，從而從流程、制度、培訓(xùn)等層面進(jìn)行改進(jìn)，從根本上降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。4.資源調(diào)配與多學(xué)科協(xié)作：壓瘡的防治往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作（如營養(yǎng)師、傷口治療師、醫(yī)生等）。申報(bào)制度有助于及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，合理調(diào)配資源，為患者提供最佳的綜合治療方案。（二）申報(bào)制度的核心要素1.申報(bào)主體與責(zé)任：通常規(guī)定，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡（包括院外帶入和院內(nèi)發(fā)生）的當(dāng)班護(hù)士或主管護(hù)士為第一申報(bào)人，科室護(hù)士長為復(fù)核與監(jiān)管責(zé)任人。2.申報(bào)范圍與標(biāo)準(zhǔn)：明確哪些情況需要申報(bào)。一般而言，所有新發(fā)生的壓瘡（無論分期），尤其是院內(nèi)獲得性壓瘡，均需按規(guī)定申報(bào)。對(duì)于院外帶入的壓瘡，也需在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估并按要求登記上報(bào)，以便進(jìn)行后續(xù)的治療與效果追蹤。部分醫(yī)院對(duì)不同分期（如Ⅲ、Ⅳ期，不可分期，深部組織損傷）的壓瘡有更嚴(yán)格的上報(bào)和處理流程。3.申報(bào)時(shí)限與流程：規(guī)定了發(fā)現(xiàn)壓瘡后應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成申報(bào)（如24小時(shí)內(nèi)）。申報(bào)流程通常包括：科室內(nèi)部初步評(píng)估與記錄->通過醫(yī)院指定的信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)表向上級(jí)主管部門（如護(hù)理部、質(zhì)控科）申報(bào)->主管部門審核與備案->必要時(shí)組織現(xiàn)場核查或會(huì)診。4.申報(bào)內(nèi)容：申報(bào)單通常包含患者基本信息、壓瘡發(fā)生/發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、分期、大小、簡要?jiǎng)?chuàng)面描述、可能的原因分析、已采取的措施等。三、實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑盡管制度完備，但在臨床實(shí)踐中，壓瘡護(hù)理記錄與申報(bào)仍可能面臨諸多挑戰(zhàn)，如記錄不規(guī)范、描述不精確、申報(bào)不及時(shí)、存在漏報(bào)或瞞報(bào)現(xiàn)象等。究其原因，可能包括對(duì)制度理解不到位、護(hù)士知識(shí)與技能欠缺、工作繁忙導(dǎo)致疏忽、擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任等。為優(yōu)化這一過程，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面工作：1.強(qiáng)化培訓(xùn)與教育：定期組織關(guān)于壓瘡評(píng)估、分期、記錄規(guī)范及申報(bào)制度的培訓(xùn)，結(jié)合案例分析，確保每一位護(hù)理人員都能準(zhǔn)確理解并掌握。2.建立非懲罰性報(bào)告文化：鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，將申報(bào)作為質(zhì)量改進(jìn)的契機(jī)，而非單純的追責(zé)手段，減輕護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)。3.規(guī)范評(píng)估工具與記錄模板：推廣使用結(jié)構(gòu)化的評(píng)估表和記錄模板，引導(dǎo)護(hù)士全面、規(guī)范地完成記錄與申報(bào)。4.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與督導(dǎo)：護(hù)理管理者、傷口治療師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的指導(dǎo)與督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正記錄與申報(bào)中存在的問題。5.利用信息化手段：開發(fā)或完善壓瘡管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、記錄、申報(bào)、追蹤、統(tǒng)計(jì)分析的電子化，提高工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。結(jié)語壓瘡護(hù)理記錄與申報(bào)制度是壓瘡防治工作中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有力支撐。每一