中醫(yī)基礎(chǔ)診斷學(xué)學(xué)習(xí)筆記引言：診斷之要，四診為先中醫(yī)診斷學(xué)，乃中醫(yī)辨證論治之基石，是連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁。其核心在于通過望、聞、問、切四種基本方法，收集患者的外在征象與內(nèi)在信息，從而探求疾病的本質(zhì)與癥結(jié)。學(xué)習(xí)此門學(xué)問，非一日之功，需反復(fù)揣摩，細(xì)心體悟，更需結(jié)合臨床，方得真諦。此筆記旨在梳理學(xué)習(xí)過程中的點(diǎn)滴心得，不求面面俱到，但求提綱挈領(lǐng)，為日后深入研習(xí)打下基礎(chǔ)。一、望診：察其外而知其內(nèi)望診，即醫(yī)生運(yùn)用視覺觀察患者的神、色、形、態(tài)、舌象及分泌物、排泄物等，以推斷病情。此為四診之首，因“有諸內(nèi)必形諸外”。1.1望神：生命活動(dòng)的外在征象神者，人體生命活動(dòng)的總稱，亦是精神意識(shí)狀態(tài)的體現(xiàn)。望神首要在于判斷“有神”與“無神”。有神：目光明亮，神志清楚，反應(yīng)靈敏，語言清晰，面色榮潤(rùn)，肌肉不削。此為正氣未衰，預(yù)后良好之兆。無神：目光晦暗，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，言語低微，面色枯槁，肌肉瘦削。提示正氣已傷，病情較重。假神：為垂危患者出現(xiàn)的短暫“好轉(zhuǎn)”假象，如原本精神萎靡卻突然煩躁不安，面色晦暗卻突然顴赤如妝，言語低微卻突然聲高多語。此乃“回光返照”，需特別警惕。望神之要，在于靈動(dòng)與否。眼神最為關(guān)鍵，眼為“神之窗”，目光炯炯則神足，目光呆滯則神衰。1.2望色：氣血盛衰的外露望色主要觀察面部色澤。面部血脈豐富，為臟腑氣血之所榮。色分青、赤、黃、白、黑五色，各主不同病證，然總以明潤(rùn)含蓄為吉，晦暗暴露為兇。青色：主寒證、痛證、瘀血、驚風(fēng)。寒凝血瘀，經(jīng)脈拘急，故面色發(fā)青。小兒高熱抽搐前見眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，多為驚風(fēng)先兆。赤色：主熱證。熱盛則血脈充盈，面色紅赤。實(shí)熱者滿面通紅，虛熱者兩顴潮紅。黃色：主脾虛、濕證。脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，均可致面色發(fā)黃。黃疸之陽黃，色鮮如橘；陰黃，色晦暗如煙熏。白色：主虛證、寒證、失血證。氣血虧虛，或陽氣虛衰，不能上榮于面，故色白。面色淡白無華多血虛，?白虛浮多氣虛或陽虛水泛。黑色：主腎虛、寒證、水飲、瘀血。腎為水火之臟，陽虛水泛，或腎精虧耗，或瘀血內(nèi)停，均可致面色發(fā)黑。眼眶周圍發(fā)黑，多為腎虛水飲或寒濕帶下。望色需結(jié)合患者的種族、地域、稟賦等“常色”加以辨別，方知“病色”之變。1.3望形態(tài)：形體與動(dòng)態(tài)的辨析望形體：形體壯實(shí)者，多氣血充盛，臟腑堅(jiān)固；形體瘦弱，多氣血不足，體質(zhì)虛弱。肥胖者多痰濕，消瘦者多陰虛。望動(dòng)態(tài)：患者的動(dòng)靜姿態(tài)、肢體活動(dòng)亦能反映病情。如煩躁不安，多屬熱屬陽；蜷臥喜靜，多屬寒屬陰。半身不遂，多為中風(fēng)；關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，多為痹證。1.4望舌：窺探臟腑的“窗口”舌診是望診中的重中之重，素有“舌為心之苗，脾之外候”之說，舌象能直接反映臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)與深淺。舌質(zhì)：包括舌色、舌形、舌態(tài)。舌色：淡紅舌為正常。淡白舌主虛證、寒證；紅舌主熱證；絳舌主熱入營(yíng)血；紫舌主瘀血。舌形：胖大舌多水濕，瘦薄舌多氣血虧虛，齒痕舌多脾虛濕盛，裂紋舌多陰虛或熱盛傷津，芒刺舌主熱盛。舌態(tài)：正常舌體柔軟，活動(dòng)自如。強(qiáng)硬舌多熱入心包或中風(fēng)先兆；痿軟舌多氣血俱虛或陰虧已極；顫動(dòng)舌多肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；歪斜舌多中風(fēng)或中風(fēng)先兆。舌苔：包括苔色與苔質(zhì)。苔色：白苔主表證、寒證；黃苔主里證、熱證；灰黑苔主里熱或里寒之重證，需結(jié)合苔質(zhì)潤(rùn)燥判斷寒熱屬性。苔質(zhì)：厚薄反映邪氣之深淺，薄苔邪淺，厚苔邪深。潤(rùn)燥反映津液之盈虧，潤(rùn)苔津液未傷，燥苔津液已傷。膩苔多痰濕，腐苔多食積或痰濁。望舌需在充足自然光線下進(jìn)行，患者伸舌自然，避免染色。舌質(zhì)與舌苔需綜合分析，方得全貌。二、聞診：聞聲嗅氣辨病源聞診包括聽聲音與嗅氣味兩方面，通過患者的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐以及病室、分泌物、排泄物的氣味來輔助診斷。2.1聽聲音語聲：語聲洪亮有力，多屬實(shí)證、熱證；低微無力，多屬虛證、寒證。譫語、狂言多實(shí)熱擾心；鄭聲多心氣大傷，精神散亂。呼吸：呼吸氣粗，多屬實(shí)證、熱證；呼吸微弱，多屬虛證、寒證。喘與哮不同，喘者呼吸困難，張口抬肩；哮者喉中痰鳴有聲?？人裕嚎嚷曋貪?，多屬外感風(fēng)寒；咳聲清脆，多屬外感風(fēng)熱；干咳少痰，多屬燥邪傷肺或陰虛肺燥?？嚷暼缛?，需警惕白喉。嘔吐：嘔吐徐緩，聲音微弱，多屬虛寒；嘔吐急劇，聲音洪亮，多屬實(shí)熱。2.2嗅氣味病體氣味：口氣臭穢，多屬胃熱或齲齒、牙疳；口氣酸餿，多為食積。汗出腥膻，多為濕熱。病室氣味：若有腐臭之氣，多為臟腑敗壞；尿臊氣（氨味）多為水腫病晚期；爛蘋果味多為消渴重癥。三、問診：?jiǎn)柍霾∏榈年P(guān)鍵信息問診是獲取病情資料最為直接和重要的方法，通過有目的、有步驟地詢問患者或其家屬，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病相關(guān)的情況。3.1問診的重要性與方法問診時(shí)需態(tài)度和藹，語言親切，耐心細(xì)致，避免誘導(dǎo)性提問。對(duì)危重患者，當(dāng)抓住主癥，扼要詢問，以免延誤病情。3.2問診的主要內(nèi)容（十問歌為綱）“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！贝恕笆畣柛琛彪m為后世總結(jié)，然提綱挈領(lǐng)，實(shí)用性強(qiáng)。問寒熱：惡寒發(fā)熱并見多為外感表證；但熱不寒為里熱證；但寒不熱為里寒證；寒熱往來為半表半里證。問汗：有汗無汗，汗出的時(shí)間、部位、性質(zhì)等。自汗多氣虛陽虛，盜汗多陰虛。問頭身：頭痛的部位、性質(zhì)，周身有無疼痛、酸重等。問二便：大便的次數(shù)、性狀、顏色、氣味，小便的清濁、多少、有無頻數(shù)澀痛等。問飲食口味：食欲好壞，食量多少，喜冷喜熱，有無口渴，口味有無異常（如口淡、口苦、口甜、口咸等）。問胸腹：胸脅脘腹有無脹滿、疼痛、痞悶等。問耳目：有無耳鳴、耳聾、目眩、目痛等。問睡眠：失眠、多夢(mèng)、嗜睡等情況。問既往史與個(gè)人史：了解過去健康狀況，有無特殊病史，以及生活習(xí)慣、飲食起居等。問婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)：月經(jīng)周期、經(jīng)量、顏色、質(zhì)地，有無痛經(jīng)、帶下，以及妊娠、生育情況。問小兒：除一般問診外，還需問出生情況、喂養(yǎng)情況、預(yù)防接種史及傳染病接觸史等。四、切診：脈診與按診的精妙切診包括脈診和按診，是醫(yī)者用手直接觸摸患者體表或脈搏，以了解病情的方法。4.1脈診（切脈）脈診是中醫(yī)診斷的特色之一，古稱“切脈”、“持脈”。脈象形成原理：脈象與心、血、脈密切相關(guān)，同時(shí)受臟腑氣血陰陽的影響。診脈部位：常用寸口脈（腕后橈動(dòng)脈處），分寸、關(guān)、尺三部，分別對(duì)應(yīng)一定的臟腑（左寸心，左關(guān)肝，左尺腎；右寸肺，右關(guān)脾，右尺命門，此為一般說法，臨床需靈活）。診脈方法：患者取坐位或仰臥位，手臂放平與心臟同高。醫(yī)者用食指、中指、無名指指目按于寸關(guān)尺三部，運(yùn)用浮、中、沉三種指力。正常脈象（平脈）：一息四至或五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力，尺脈沉取不絕。并有胃、神、根三個(gè)特點(diǎn)。常見病脈及其主?。喝绺∶}主表證，沉脈主里證，遲脈主寒證，數(shù)脈主熱證，虛脈主虛證，實(shí)脈主實(shí)證，滑脈主痰飲、食積、實(shí)熱，澀脈主瘀血、氣滯、精傷、血少等。脈診需長(zhǎng)期實(shí)踐，細(xì)心體會(huì)，結(jié)合四時(shí)、晝夜、年齡、性別、體質(zhì)等因素綜合判斷，方能辨識(shí)“病脈”。初學(xué)者當(dāng)從“獨(dú)異脈”入手，再求諸脈合參。4.2按診按診是醫(yī)者用手觸摸、按壓患者的肌膚、手足、脘腹、腧穴等部位，以了解局部冷熱、軟硬、壓痛、痞塊等情況。按肌膚：了解寒熱、潤(rùn)燥、腫脹等。按手足：手足溫涼可判斷陽氣盛衰。按脘腹：了解脘腹有無痞滿、疼痛、腫塊等。腫塊的部位、大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛等，對(duì)判斷病證性質(zhì)有重要意義。結(jié)語：四診合參，辨證求本中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)“四診合參”，即