外科臨床營養(yǎng)方案及習(xí)題解析外科患者的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到手術(shù)的耐受性、術(shù)后恢復(fù)速度、并發(fā)癥發(fā)生率乃至整體預(yù)后。因此，科學(xué)、合理的臨床營養(yǎng)支持方案在外科治療中占據(jù)著舉足輕重的地位。本文將系統(tǒng)闡述外科臨床營養(yǎng)的核心方案，并結(jié)合典型習(xí)題進(jìn)行深度解析，旨在為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)與實(shí)用指導(dǎo)。一、外科臨床營養(yǎng)方案的核心要素（一）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估對所有外科患者，入院后應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估，這是制定營養(yǎng)支持方案的前提。常用的工具包括NRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002），適用于住院患者的初步篩查。對于篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，需進(jìn)一步進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，如SGA（主觀全面評定）或PG-SGA（患者主觀全面評定），以明確營養(yǎng)不良的類型和程度。評估內(nèi)容應(yīng)包括病史采集（飲食史、體重變化、疾病史）、體格檢查（皮下脂肪厚度、肌肉量、有無水腫）及實(shí)驗(yàn)室檢查（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）。（二）營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)計(jì)術(shù)后7天內(nèi)無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)（<60%目標(biāo)熱量）的患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)營養(yǎng)支持。對于術(shù)后患者，若無法在48-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常飲食，也應(yīng)考慮開始營養(yǎng)支持。早期營養(yǎng)支持（尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)）有助于維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少感染并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。（三）營養(yǎng)支持途徑的選擇“只要腸道功能允許，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）”是外科營養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)。1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：*適應(yīng)癥：胃腸道功能存在或部分存在，但經(jīng)口攝入不足或不能經(jīng)口攝入者。如吞咽困難、意識障礙、消化道瘺（遠(yuǎn)端腸管功能良好）、短腸綜合征（代償期）、炎性腸?。ǚ腔顒?dòng)期或輕度活動(dòng)期）等。*優(yōu)點(diǎn)：符合生理狀態(tài)，維護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道菌群易位，并發(fā)癥少，費(fèi)用較低，操作相對簡便。*途徑：包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）和管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)可經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管或空腸造瘺管給予。對于存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如昏迷、胃排空障礙），宜選擇經(jīng)空腸途徑喂養(yǎng)。*禁忌癥：嚴(yán)重腸梗阻、消化道大出血、腸缺血壞死、頑固性嘔吐或腹瀉無法耐受、嚴(yán)重吸收不良綜合征等。2.腸外營養(yǎng)（PN）：*適應(yīng)癥：無法經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)或腸道禁忌，且需營養(yǎng)支持超過5-7天者。如嚴(yán)重腸梗阻、腸瘺（近端高位瘺，遠(yuǎn)端腸管無功能）、短腸綜合征（初期）、嚴(yán)重消化道感染、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多器官功能衰竭等。*途徑：包括中心靜脈PN（經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）和外周靜脈PN（適用于短期、部分營養(yǎng)支持或中心靜脈置管困難者）。*缺點(diǎn)：并發(fā)癥相對較多（如導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、肝功能損害、代謝紊亂等），費(fèi)用較高，長期應(yīng)用可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮。（四）營養(yǎng)制劑的選擇1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：*標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于大多數(shù)胃腸道功能正?；蚪咏５幕颊?，含均衡的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。*高蛋白配方：適用于高代謝狀態(tài)、蛋白質(zhì)需求增加的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥、惡性腫瘤等。*疾病特異性配方：如糖尿病專用配方（低糖指數(shù)，高脂肪/蛋白質(zhì)）、肺病專用配方（高脂肪，低碳水化合物，減少CO2生成）、腎功能不全專用配方（低蛋白，必需氨基酸為主，低鉀低磷）等。*短肽型/要素型配方：含預(yù)消化的蛋白質(zhì)（短肽或游離氨基酸）和碳水化合物，脂肪含量低或使用中鏈甘油三酯（MCT），適用于胃腸道消化吸收功能障礙的患者，如胰腺炎早期、短腸綜合征初期等。2.腸外營養(yǎng)制劑：*由碳水化合物（葡萄糖為主）、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)和水組成，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化配制（“全合一”混合液為佳）。（五）營養(yǎng)支持的實(shí)施與監(jiān)測1.腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施：應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的原則，從低濃度、低速率開始，逐漸增加至目標(biāo)量。注意觀察患者耐受情況，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、胃殘余量等。2.腸外營養(yǎng)的實(shí)施：需嚴(yán)格無菌操作，注意各種營養(yǎng)素的配比和輸注速度。3.監(jiān)測：*常規(guī)監(jiān)測：體重、出入量、生命體征。*胃腸道耐受性監(jiān)測（EN）：腹脹、腹瀉、嘔吐、排便次數(shù)和性狀、胃殘余量。*代謝監(jiān)測：血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血清白蛋白、前白蛋白等。*并發(fā)癥監(jiān)測：如感染征象（體溫、白細(xì)胞）、導(dǎo)管情況（有無紅腫熱痛、滲液）。（六）并發(fā)癥的防治1.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：*機(jī)械性并發(fā)癥：管飼管堵塞、脫出、鼻咽部損傷等。預(yù)防：妥善固定，定時(shí)沖洗導(dǎo)管，選擇合適管徑和材質(zhì)的導(dǎo)管。*胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、便秘等。防治：調(diào)整輸注速度、濃度和溫度，選擇合適的制劑，必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥或止瀉藥。*代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。防治：監(jiān)測血糖，調(diào)整制劑或添加胰島素，補(bǔ)充電解質(zhì)。*感染性并發(fā)癥：誤吸性肺炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防：抬高床頭30°-45°，監(jiān)測胃殘余量，昏迷或高?；颊卟捎每漳c喂養(yǎng)。2.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：*導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥、血栓性靜脈炎等。預(yù)防：嚴(yán)格無菌置管和維護(hù)，定期更換敷料，監(jiān)測體溫和導(dǎo)管情況。*代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖、高脂血癥、氨基酸代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝功能損害（如膽汁淤積）、腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病等。防治：合理配方，控制輸注速度，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整配方或給予藥物治療。*其他：如過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的代謝負(fù)荷過重等。二、習(xí)題解析習(xí)題1：單選題患者，男性，55歲，因“胃癌”行全胃切除術(shù)，術(shù)后第3天，肛門未排氣，腸鳴音弱，主訴腹脹，目前禁食水。請問該患者現(xiàn)階段最適宜的營養(yǎng)支持方式為：A.立即給予腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管）B.立即給予腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管）C.繼續(xù)禁食，待肛門排氣后經(jīng)口進(jìn)食D.啟動(dòng)腸外營養(yǎng)支持E.給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）答案：D解析：該患者為胃癌術(shù)后第3天，肛門未排氣，腸鳴音弱，存在腹脹，提示胃腸道功能尚未恢復(fù)或恢復(fù)不完全。此時(shí)，經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)均不適宜，可能加重腹脹，甚至導(dǎo)致腸梗阻。根據(jù)營養(yǎng)支持原則，對于術(shù)后無法經(jīng)口進(jìn)食且預(yù)計(jì)短期內(nèi)（>5-7天）無法恢復(fù)者，應(yīng)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)支持。待患者胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣排便，腸鳴音正常，腹脹緩解）后，再逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，最終恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。因此，正確答案為D。選項(xiàng)A和B均為腸內(nèi)營養(yǎng)，在當(dāng)前腸道功能未恢復(fù)情況下不宜進(jìn)行。選項(xiàng)C單純禁食可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對于腫瘤患者術(shù)前可能已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。選項(xiàng)E為口服，患者目前禁食水，無法實(shí)施。習(xí)題2：多選題關(guān)于外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以下說法正確的有：A.只要患者能吞咽，就應(yīng)優(yōu)先選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充B.對于嚴(yán)重腹瀉的患者，應(yīng)立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)C.鼻腸管喂養(yǎng)較鼻胃管喂養(yǎng)能減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)D.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥較腸外營養(yǎng)少且輕E.對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)答案：C,D,E解析：A.錯(cuò)誤?！爸灰c道功能允許，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)”，但口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）的前提是患者經(jīng)口攝入不足，而非僅僅能吞咽。如果患者經(jīng)口進(jìn)食能夠滿足需求，則無需ONS。B.錯(cuò)誤。嚴(yán)重腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥之一，應(yīng)首先分析原因（如輸注速度過快、濃度過高、制劑不耐受、腸道感染等），并采取相應(yīng)措施（如減慢速度、降低濃度、更換制劑、對癥處理等），而非立即停用。只有在積極處理后腹瀉仍無法控制，或出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂時(shí)，才考慮暫?；蚋挠媚c外營養(yǎng)。C.正確。鼻腸管尖端位于十二指腸或空腸，較鼻胃管能減少胃內(nèi)容物反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于胃排空延遲、昏迷等高?；颊?。D.正確。相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，并發(fā)癥如感染、代謝紊亂等發(fā)生率較低，嚴(yán)重程度也較輕。E.正確。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)計(jì)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無法