醫(yī)院患者入院轉(zhuǎn)科管理流程規(guī)范一、總則為進(jìn)一步規(guī)范我院患者入院及轉(zhuǎn)科管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保障醫(yī)療安全，提高工作效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于我院所有臨床科室及相關(guān)職能部門，全體醫(yī)護(hù)人員及行政管理人員均應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。本規(guī)范旨在明確入院與轉(zhuǎn)科各環(huán)節(jié)的職責(zé)分工、操作流程及質(zhì)量要求，確?；颊邚娜朐旱睫D(zhuǎn)科的整個(gè)過(guò)程銜接順暢、信息準(zhǔn)確、處置及時(shí)、安全有序。二、入院管理流程（一）接診與初步評(píng)估1.門診/急診接診：患者至門診或急診就診，經(jīng)接診醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及必要的輔助檢查后，判斷符合住院指征且本院有收治能力時(shí)，確定收治科室。對(duì)于疑難危重癥患者或涉及多學(xué)科問(wèn)題者，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或科間協(xié)商，明確收治科室。2.病情評(píng)估與溝通：醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明病情、住院的必要性、初步診療計(jì)劃、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，解答患者疑問(wèn)，獲取理解與配合。（二）開具入院證接診醫(yī)師根據(jù)患者病情及科室床位情況，準(zhǔn)確、完整地開具入院證。入院證內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、主要診斷、收治科室、入院日期、醫(yī)師簽名等。（三）辦理入院手續(xù)1.信息登記與核對(duì)：患者或其家屬持入院證至住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)。收費(fèi)處工作人員核對(duì)患者身份信息，錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），生成住院號(hào)。2.費(fèi)用繳納：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，患者或其家屬繳納住院預(yù)交金或辦理醫(yī)保/新農(nóng)合登記手續(xù)。收費(fèi)處工作人員應(yīng)清晰告知相關(guān)收費(fèi)政策及流程。3.資料發(fā)放：手續(xù)辦理完畢后，向患者提供住院須知、腕帶等，并指引其前往相應(yīng)科室護(hù)士站。（四）科室接收與安置1.床位安排：收治科室護(hù)士站接到住院信息后，由當(dāng)班護(hù)士根據(jù)科室床位情況、患者病情輕重緩急及?？铺攸c(diǎn)，及時(shí)為患者安排合適床位。如暫無(wú)床位，應(yīng)向患者說(shuō)明情況，進(jìn)行登記并告知預(yù)計(jì)等待時(shí)間，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)。2.入院接待與評(píng)估：患者到達(dá)科室后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)熱情接待，核對(duì)患者身份信息（與腕帶、入院證核對(duì)），引導(dǎo)至病床。測(cè)量并記錄患者生命體征，進(jìn)行初步護(hù)理評(píng)估（包括意識(shí)、皮膚、自理能力、心理狀態(tài)等），建立護(hù)理病歷。3.入院宣教：向患者及家屬介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度（如探視制度、作息時(shí)間）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、安全注意事項(xiàng)（如防跌倒、防墜床）、飲食指導(dǎo)等。4.信息錄入與確認(rèn)：將患者入院信息準(zhǔn)確錄入HIS系統(tǒng)及護(hù)理信息系統(tǒng)，確保與收費(fèi)處信息一致。三、轉(zhuǎn)科管理流程（一）轉(zhuǎn)科指征與決定1.轉(zhuǎn)科評(píng)估：主管醫(yī)師根據(jù)患者病情變化、診療需要（如出現(xiàn)其他?？撇l(fā)癥、需特殊檢查或治療），或患者目前病情已超出本科室診療范圍/能力，認(rèn)為需要轉(zhuǎn)往其他科室進(jìn)一步診治時(shí)，應(yīng)首先向本科室上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，共同評(píng)估轉(zhuǎn)科的必要性與適宜性。2.科間溝通：主管醫(yī)師（或其上級(jí)醫(yī)師）應(yīng)提前與擬轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)介紹患者病情、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況及轉(zhuǎn)科目的，征得對(duì)方同意接收后，方可確定轉(zhuǎn)科。對(duì)于急危重癥患者，可先電話溝通，后續(xù)補(bǔ)辦手續(xù)。（二）轉(zhuǎn)科前準(zhǔn)備1.病情穩(wěn)定與風(fēng)險(xiǎn)告知：轉(zhuǎn)科前，原科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確?；颊呱w征相對(duì)平穩(wěn)，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。同時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)科原因、目的、擬轉(zhuǎn)入科室及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，征得其理解與同意，并在病歷中記錄。2.病歷資料整理：*完成轉(zhuǎn)科記錄（包括入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、已行檢查與治療、目前用藥、病情交代及注意事項(xiàng)等）。*整理好所有檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、影像學(xué)資料、護(hù)理記錄等，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。3.物品準(zhǔn)備：整理患者個(gè)人物品及醫(yī)院物品（如病歷夾、輸液泵等），核對(duì)無(wú)誤。4.通知相關(guān)部門：通知擬轉(zhuǎn)入科室護(hù)士站，告知患者姓名、住院號(hào)、主要診斷、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間及特殊注意事項(xiàng)（如是否需要氧氣、監(jiān)護(hù)儀等）。同時(shí)，通知本科室護(hù)士站及相關(guān)輔助科室（如必要）。（三）患者轉(zhuǎn)運(yùn)1.轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估與準(zhǔn)備：由醫(yī)護(hù)人員（根據(jù)患者病情決定醫(yī)護(hù)陪同人員級(jí)別）對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估，確認(rèn)生命體征穩(wěn)定，攜帶必要的急救藥品、器械及患者病歷摘要。2.安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，確保各種管路通暢、固定穩(wěn)妥，防止意外發(fā)生。對(duì)于病情不穩(wěn)定或高?；颊?，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。3.交接地點(diǎn)：一般在擬轉(zhuǎn)入科室護(hù)士站或病床旁進(jìn)行交接。（四）轉(zhuǎn)入科室接收與交接1.接收準(zhǔn)備：擬轉(zhuǎn)入科室接到轉(zhuǎn)科通知后，應(yīng)立即安排床位，準(zhǔn)備必要的儀器設(shè)備（如床單位、監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置等），并通知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員做好接收準(zhǔn)備。2.床旁交接：轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員與轉(zhuǎn)出科室護(hù)送人員在患者床旁進(jìn)行詳細(xì)交接，內(nèi)容包括：*患者基本信息（姓名、年齡、住院號(hào)、原科室）。*目前主要診斷、病情狀況、生命體征。*已執(zhí)行的檢查、治療、用藥情況（精確到最后一次用藥時(shí)間及劑量）。*各種管路情況（類型、深度、引流液性質(zhì)及量）。*皮膚情況、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。*病歷資料、物品清單核對(duì)。*患者及家屬心理狀態(tài)及特殊需求。交接雙方應(yīng)在轉(zhuǎn)科交接記錄單上簽字確認(rèn)。（五）轉(zhuǎn)入后處理1.安置與評(píng)估：轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員將患者安置于病床后，立即進(jìn)行生命體征測(cè)量和全面病情評(píng)估，與交接信息核對(duì)無(wú)誤后，開始執(zhí)行轉(zhuǎn)入科室的診療護(hù)理計(jì)劃。2.信息系統(tǒng)操作：及時(shí)在HIS系統(tǒng)中完成患者轉(zhuǎn)科信息的變更與確認(rèn)，確保信息系統(tǒng)與實(shí)際情況一致。3.病歷書寫：及時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄，包括對(duì)患者目前狀況的評(píng)估、轉(zhuǎn)入后的初步診療計(jì)劃等。四、監(jiān)督與改進(jìn)1.科室自查：各臨床科室應(yīng)定期對(duì)本科室入院及轉(zhuǎn)科流程的執(zhí)行情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.職能部門監(jiān)管：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院入院及轉(zhuǎn)科管理流程規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期進(jìn)行質(zhì)量分析與評(píng)估。3