高危孕產(chǎn)婦管理及追蹤制度指南前言母兒安全是婦幼健康工作的核心，而高危孕產(chǎn)婦管理則是保障母兒安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生育政策調(diào)整及人口結(jié)構(gòu)變化，高危孕產(chǎn)婦的比例逐年攀升，其管理難度與風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。為進(jìn)一步規(guī)范高危孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，明確各級(jí)責(zé)任，優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理質(zhì)量，最大限度降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，改善妊娠結(jié)局，特制定本指南。本指南旨在為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供一套科學(xué)、規(guī)范、可操作的高危孕產(chǎn)婦管理及追蹤工作框架。一、高危孕產(chǎn)婦管理目標(biāo)與基本原則（一）管理目標(biāo)通過(guò)建立健全高危孕產(chǎn)婦篩查、評(píng)估、干預(yù)、追蹤、轉(zhuǎn)診、救治一體化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早救治，有效控制妊娠風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全，提高出生人口素質(zhì)。（二）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：加強(qiáng)孕前保健指導(dǎo)，積極發(fā)現(xiàn)并處理潛在高危因素，降低高危妊娠發(fā)生率。2.分級(jí)管理，精準(zhǔn)施策：根據(jù)高危因素的種類、嚴(yán)重程度及孕產(chǎn)婦健康狀況，實(shí)施分級(jí)分類管理，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，提供精準(zhǔn)化保健服務(wù)。3.全程追蹤，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)高危孕產(chǎn)婦從妊娠早期開(kāi)始直至產(chǎn)后，進(jìn)行全程追蹤管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。4.多學(xué)科協(xié)作，綜合救治：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，對(duì)復(fù)雜高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)估和聯(lián)合救治，確保救治效果。5.信息互通，資源共享：完善信息系統(tǒng)建設(shè)，確保高危孕產(chǎn)婦信息在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順暢流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)資源共享與高效協(xié)同。二、高危因素的篩查與評(píng)估（一）篩查時(shí)機(jī)與范圍1.孕前篩查：鼓勵(lì)有生育計(jì)劃的夫婦進(jìn)行孕前優(yōu)生健康檢查，重點(diǎn)篩查可能影響妊娠的慢性疾病、遺傳因素、不良孕產(chǎn)史等。2.孕期篩查：首次產(chǎn)前檢查（理想時(shí)機(jī)為妊娠6-13周+6天）應(yīng)進(jìn)行全面的高危因素篩查，并在妊娠中、晚期各階段及每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)篩與評(píng)估。3.產(chǎn)后訪視：產(chǎn)后訪視時(shí)亦應(yīng)關(guān)注與妊娠相關(guān)的高危因素恢復(fù)情況及新出現(xiàn)的健康問(wèn)題。（二）高危因素分類高危因素主要包括但不限于以下類別：1.孕婦基本情況：如年齡過(guò)小或過(guò)大、身高體重異常、文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)因素。2.既往病史：如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、腎臟疾病、自身免疫性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染性疾病等。3.既往孕產(chǎn)史：如不良孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、出生缺陷兒分娩史等）、多次妊娠分娩史、剖宮產(chǎn)史等。4.本次妊娠合并癥：如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血、胎盤(pán)異常（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等）、羊水異常、多胎妊娠等。5.本次妊娠并發(fā)癥：如妊娠期出血、感染、早產(chǎn)臨產(chǎn)、胎位異常、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等。6.其他因素：如不良生活習(xí)慣（吸煙、酗酒、濫用藥物等）、環(huán)境因素、心理因素等。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)篩查出的高危因素，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行綜合分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高危等級(jí)（如一般高危、嚴(yán)重高危），并記錄于《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》。評(píng)估過(guò)程中應(yīng)充分考慮單一高危因素的嚴(yán)重程度及多種高危因素的疊加效應(yīng)。三、高危孕產(chǎn)婦分級(jí)管理與專案登記（一）分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)高危因素的嚴(yán)重程度、對(duì)母兒危害程度及所需醫(yī)療資源，實(shí)行分級(jí)管理：1.一級(jí)管理：適用于一般高危孕產(chǎn)婦，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)孕期保健、常規(guī)檢查、健康教育及一般高危因素的監(jiān)測(cè)與處理，對(duì)超出自身處理能力的情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.二級(jí)管理：適用于中度高?；蛴泻喜Y需進(jìn)一步評(píng)估和處理的孕產(chǎn)婦，由縣級(jí)及以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院產(chǎn)科負(fù)責(zé)，在基層管理基礎(chǔ)上，提供更密切的隨訪、專項(xiàng)檢查及干預(yù)措施。3.三級(jí)管理：適用于嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦，如合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥等，應(yīng)由市級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心或具備相應(yīng)救治能力的三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)，實(shí)施重點(diǎn)專案管理，制定詳細(xì)診療計(jì)劃，組織多學(xué)科會(huì)診。（二）專案登記與管理對(duì)所有高危孕產(chǎn)婦均應(yīng)建立高危專案，詳細(xì)記錄其高危因素、歷次檢查結(jié)果、干預(yù)措施、病情變化、轉(zhuǎn)診情況及妊娠結(jié)局。專案管理應(yīng)責(zé)任到人，確保全程可追溯。高危專案登記信息應(yīng)及時(shí)錄入婦幼健康信息系統(tǒng)。四、高危孕產(chǎn)婦保健方案制定與實(shí)施（一）個(gè)體化保健方案針對(duì)每例高危孕產(chǎn)婦的具體情況，由接診醫(yī)師牽頭，與孕產(chǎn)婦及家屬共同商議，制定個(gè)體化的產(chǎn)前檢查計(jì)劃和保健方案。方案應(yīng)包括：1.產(chǎn)前檢查的頻次、重點(diǎn)檢查項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、心理調(diào)適及生活方式干預(yù)措施。3.針對(duì)具體高危因素的醫(yī)學(xué)干預(yù)方案，如藥物治療、手術(shù)準(zhǔn)備等。4.健康教育內(nèi)容，包括高危因素對(duì)母兒的影響、自我監(jiān)測(cè)方法、緊急情況識(shí)別與應(yīng)對(duì)等。（二）孕期保健重點(diǎn)1.加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)：根據(jù)高危因素類型，增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功能、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等指標(biāo)變化。2.早期干預(yù)：對(duì)可干預(yù)的高危因素，應(yīng)盡早采取措施，如控制體重增長(zhǎng)、嚴(yán)格血糖血壓管理、糾正貧血等。3.心理支持：關(guān)注高危孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，提供必要的心理咨詢與疏導(dǎo)，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。4.分娩計(jì)劃制定：對(duì)嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)在妊娠晚期（通常32-34周前）組織多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估分娩時(shí)機(jī)、分娩方式及應(yīng)急預(yù)案，明確轉(zhuǎn)診去向和指征。五、高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪機(jī)制（一）隨訪責(zé)任與頻次1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級(jí)管理高危孕產(chǎn)婦的常規(guī)隨訪，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所管理高危孕產(chǎn)婦的專業(yè)隨訪。2.隨訪頻次應(yīng)根據(jù)高危等級(jí)和病情而定，一般高危者可按常規(guī)產(chǎn)檢間隔隨訪，中重度高危者應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行電話或家庭訪視。（二）隨訪內(nèi)容1.了解孕產(chǎn)婦健康狀況、癥狀變化及遵醫(yī)行為。2.監(jiān)測(cè)高危因素的控制情況及相關(guān)指標(biāo)。3.評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況。4.提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)和咨詢。5.核查下次產(chǎn)檢時(shí)間及注意事項(xiàng)。（三）失訪管理對(duì)未能按時(shí)產(chǎn)檢或隨訪的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)積極采取電話、短信、微信或通過(guò)社區(qū)網(wǎng)格化管理等多種方式進(jìn)行追蹤，了解原因，督促其及時(shí)返診。對(duì)多次失訪或聯(lián)系不上者，應(yīng)記錄原因，并將信息上報(bào)至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)協(xié)助追蹤。六、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診與急救（一）轉(zhuǎn)診原則遵循“及時(shí)、安全、就近、逐級(jí)”的原則。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)不能處理或超出自身救治能力的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)。對(duì)突發(fā)危重情況，可直接轉(zhuǎn)診至最高級(jí)別救治中心。（二）轉(zhuǎn)診流程與要求1.轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：詳細(xì)記錄孕產(chǎn)婦病史、檢查結(jié)果、已采取的處理措施及病情摘要，填寫(xiě)《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單》。向孕產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診原因、目的及注意事項(xiàng)，征得同意。2.轉(zhuǎn)診途中：根據(jù)病情需要配備必要的急救藥品和設(shè)備，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與接收機(jī)構(gòu)提前聯(lián)系，確保接收方做好接診準(zhǔn)備。3.接收與反饋：接收機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)轉(zhuǎn)診信息，妥善接診，并在處理完畢后及時(shí)將結(jié)果反饋給轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。（三）急救綠色通道各級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心應(yīng)設(shè)立高危孕產(chǎn)婦急救綠色通道，確保危重高危孕產(chǎn)婦得到快速、有效的救治。建立健全多學(xué)科急救團(tuán)隊(duì)，完善急救預(yù)案，定期組織演練。七、信息管理與上報(bào)（一）信息收集與錄入各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦信息的收集、整理、錄入和上報(bào)工作，確保信息的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。信息應(yīng)包括高危因素篩查、評(píng)估、管理、轉(zhuǎn)診、救治及妊娠結(jié)局等全過(guò)程數(shù)據(jù)。（二）信息共享與利用依托婦幼健康信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦信息在區(qū)域內(nèi)的互聯(lián)互通和共享。衛(wèi)生健康行政部門及婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)高危孕產(chǎn)婦管理信息進(jìn)行匯總分析，掌握本地區(qū)高危孕產(chǎn)婦發(fā)生趨勢(shì)、管理效果，為制定政策和改進(jìn)工作提供依據(jù)。（三）報(bào)告制度對(duì)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡、嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥（如大出血、重度子癇前期、羊水栓塞等）及圍產(chǎn)兒死亡病例，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，并組織病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）定期督導(dǎo)檢查各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦管理工作的督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)檢查制度落實(shí)、篩查評(píng)估準(zhǔn)確性、轉(zhuǎn)診及時(shí)性、信息上報(bào)完整性及救治效果等。（二）考核評(píng)估將高危孕產(chǎn)婦管理工作納入婦幼健康服務(wù)績(jī)效考核體系，對(duì)工作成效顯著的單位和個(gè)人予以表彰，對(duì)管理不到位、措施不落實(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的進(jìn)行問(wèn)責(zé)。（三）業(yè)務(wù)培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流定期組織開(kāi)展高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能。鼓勵(lì)開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，推廣先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)方法。（四）不良事件分析與改進(jìn)建立高危孕產(chǎn)婦管理不良事件上報(bào)和分析制度，對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提升管理質(zhì)量。九、組織保障（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將高危孕產(chǎn)婦管理作為婦幼健康工作的重中之重，明確職責(zé)分工，健全工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。（二）強(qiáng)化體系建設(shè)完善以婦幼保健機(jī)構(gòu)為核心，以綜合醫(yī)院為支撐，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的高危孕產(chǎn)婦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升救治能力。（三）保障經(jīng)費(fèi)投入加大對(duì)高危孕產(chǎn)婦管理工作的經(jīng)費(fèi)投入，保障篩查、監(jiān)測(cè)、隨訪、轉(zhuǎn)診、救治及信息系統(tǒng)建設(shè)等工作的開(kāi)展。（四）社會(huì)宣傳與動(dòng)員通過(guò)多