(中醫(yī)科)病歷書寫基本規(guī)范測試題（附答案）一、填空題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)在就診時(shí)及時(shí)完成，急診病歷應(yīng)在（接診后30分鐘內(nèi)）完成。2.中醫(yī)住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院（8小時(shí)內(nèi)）完成，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）書寫。3.中醫(yī)主訴的書寫要求為（簡明扼要），一般不超過（20字），應(yīng)包含（癥狀/體征）和（持續(xù)時(shí)間）。4.中醫(yī)現(xiàn)病史中需記錄“發(fā)病情況”，包括發(fā)病的（時(shí)間）、（地點(diǎn)）、（起病緩急）、（前驅(qū)癥狀）及（可能的誘因或原因）。5.中醫(yī)四診內(nèi)容需完整記錄，其中“聞診”應(yīng)包括（語言、呼吸、咳嗽、嘔吐等聲音）及（分泌物、排泄物的氣味）。6.中醫(yī)辨證分析應(yīng)結(jié)合（四診資料），圍繞（病因病機(jī)）、（病位病性）、（證型特征）展開，體現(xiàn)（理法方藥的一致性）。7.中醫(yī)診斷應(yīng)包括（中醫(yī)病名）和（中醫(yī)證型），兩者均需使用（規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語）。8.病歷書寫過程中若需修改，應(yīng)采用（劃雙線）方式，保留原記錄清晰可辨，并注明（修改時(shí)間），由（修改人）簽名。9.中醫(yī)住院病歷中的“既往史”需記錄（既往健康狀況）、（疾病史）、（傳染病史）、（預(yù)防接種史）、（手術(shù)外傷史）、（輸血史）及（藥物過敏史）。10.中醫(yī)出院記錄中“中醫(yī)調(diào)護(hù)”需包括（飲食調(diào)護(hù)）、（情志調(diào)護(hù)）、（運(yùn)動調(diào)護(hù)）及（用藥指導(dǎo)）等內(nèi)容。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于中醫(yī)主訴的書寫，正確的是（）A.“反復(fù)上腹痛1年，加重伴嘔吐2天”B.“胃病發(fā)作”C.“患者自述胃部不適”D.“上腹部疼痛”答案：A（解析：主訴需包含癥狀和時(shí)間，A項(xiàng)符合；B、C、D缺乏時(shí)間或不具體）2.中醫(yī)現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”應(yīng)記錄（）A.外院檢查結(jié)果但不記錄具體數(shù)值B.已使用的中藥方劑名稱及劑量C.僅記錄西醫(yī)治療措施D.患者自行購買的保健品名稱答案：B（解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄已接受的中、西醫(yī)診治措施，包括中藥方劑名稱、劑量及效果）3.中醫(yī)病歷中“舌象”記錄規(guī)范的是（）A.“舌苔白”B.“舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕”C.“舌頭有點(diǎn)紅”D.“舌苔正?！贝鸢福築（解析：舌象需具體描述舌色、舌形、舌苔，B項(xiàng)完整；A、C、D不規(guī)范）4.首次病程記錄中“中醫(yī)辨病辨證依據(jù)”的核心內(nèi)容是（）A.患者的社會背景B.四診資料分析及證型確立依據(jù)C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.主管醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)答案：B（解析：辨病辨證依據(jù)需基于四診資料，分析病因病機(jī)，明確病名和證型）5.中醫(yī)病歷中“輔助檢查”應(yīng)（）A.僅記錄本院檢查結(jié)果B.按時(shí)間順序記錄本次住院相關(guān)的所有檢查（包括外院）C.省略正常檢查結(jié)果D.只記錄陽性結(jié)果答案：B（解析：輔助檢查需完整記錄本次診療相關(guān)的所有檢查，包括外院結(jié)果，按時(shí)間排序）6.下列關(guān)于中醫(yī)病歷修改的描述，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改B.修改時(shí)用紅色筆劃去錯(cuò)誤內(nèi)容C.修改后需注明修改日期D.上級醫(yī)師修改后需簽名答案：B（解析：病歷修改應(yīng)使用原筆（藍(lán)黑或碳素筆）劃雙線，而非紅色筆）7.中醫(yī)“既往史”中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是（）A.幼年時(shí)接種的卡介苗B.5年前因闌尾炎行手術(shù)治療C.配偶的健康狀況D.同事的患病情況答案：B（解析：既往史需記錄手術(shù)外傷史，B項(xiàng)符合；A為預(yù)防接種史但非重點(diǎn)，C、D無關(guān)）8.中醫(yī)出院記錄中“療效評價(jià)”應(yīng)（）A.僅記錄癥狀改善情況B.結(jié)合中醫(yī)證候評分及客觀指標(biāo)綜合評價(jià)C.由患者主觀描述D.省略具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)答案：B（解析：療效評價(jià)需客觀，結(jié)合中醫(yī)證候（如癥狀積分）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）9.中醫(yī)“月經(jīng)史”的規(guī)范記錄格式是（）A.“月經(jīng)14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，量中，色紅，無血塊”B.“月經(jīng)正?！盋.“月經(jīng)不調(diào)”D.“末次月經(jīng)2023年10月1日”答案：A（解析：月經(jīng)史需記錄初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及伴隨癥狀，A項(xiàng)完整）10.中醫(yī)“情志調(diào)護(hù)”在病歷中應(yīng)（）A.籠統(tǒng)寫“保持心情舒暢”B.針對患者具體情緒問題提出指導(dǎo)（如“避免焦慮，可通過聽音樂緩解”）C.不記錄具體方法D.僅記錄家屬需配合的內(nèi)容答案：B（解析：調(diào)護(hù)內(nèi)容需具體，針對患者個(gè)體情況）11.中醫(yī)“辨證分型”錯(cuò)誤的是（）A.感冒·風(fēng)寒束表證B.胃痛·肝胃不和證C.眩暈·氣血不足D.水腫·脾腎陽虛證答案：C（解析：證型需使用規(guī)范術(shù)語，“氣血不足”應(yīng)改為“氣血虧虛證”）12.中醫(yī)“理法方藥”一致性要求是指（）A.中藥方劑名稱與西醫(yī)診斷一致B.辨證結(jié)論與治則、方劑、藥物一一對應(yīng)C.所有患者使用相同方劑D.中藥劑量無需根據(jù)證型調(diào)整答案：B（解析：理（辨證）、法（治則）、方（方劑）、藥（藥物）需邏輯連貫）13.中醫(yī)“四診摘要”的書寫要求是（）A.復(fù)制現(xiàn)病史內(nèi)容B.提煉四診關(guān)鍵信息（如主癥、舌脈、特殊體征）C.僅記錄陽性癥狀D.省略陰性癥狀答案：B（解析：四診摘要需精煉，突出與辨證相關(guān)的核心信息）14.中醫(yī)“病程記錄”中“上級醫(yī)師查房記錄”應(yīng)（）A.僅記錄上級醫(yī)師姓名B.詳細(xì)記錄上級醫(yī)師對病情的分析、辨證意見及調(diào)整方案C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽上級醫(yī)師姓名D.省略具體診療建議答案：B（解析：上級查房記錄需體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容，包括辨證、治則調(diào)整等）15.中醫(yī)“新生兒病歷”需特別記錄的內(nèi)容是（）A.出生時(shí)體重、Apgar評分、臍帶處理情況B.母親妊娠期間的飲食C.家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.父親的既往病史答案：A（解析：新生兒病歷需重點(diǎn)記錄出生相關(guān)信息，如體重、評分、臍帶情況）三、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.使用規(guī)范漢字，標(biāo)點(diǎn)正確C.體現(xiàn)中醫(yī)特色（四診、辨證、理法方藥）D.上級醫(yī)師修改后無需簽名答案：ABC（解析：D項(xiàng)錯(cuò)誤，修改需簽名）2.中醫(yī)“主訴”常見錯(cuò)誤包括（）A.遺漏癥狀持續(xù)時(shí)間B.使用病名代替癥狀（如“高血壓3年”）C.內(nèi)容冗長（超過30字）D.包含診斷性術(shù)語（如“肝癌術(shù)后1月”）答案：ABCD（解析：主訴應(yīng)僅含癥狀/體征+時(shí)間，避免病名或診斷）3.中醫(yī)“現(xiàn)病史”需記錄的內(nèi)容包括（）A.起病時(shí)的環(huán)境、誘因（如受涼、情緒激動）B.癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及演變C.已做檢查的結(jié)果及意義D.飲食、睡眠、二便等一般情況答案：ABCD（解析：現(xiàn)病史需全面記錄疾病發(fā)生發(fā)展全過程）4.中醫(yī)“舌脈”記錄不規(guī)范的情況有（）A.“舌脈正?！盉.“舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)”C.“舌苔厚”D.“脈快”答案：ACD（解析：B項(xiàng)規(guī)范，A、C、D未具體描述舌色、舌形、脈率/脈勢）5.中醫(yī)“出院記錄”的核心內(nèi)容包括（）A.入院時(shí)情況（中醫(yī)四診、輔助檢查）B.診療經(jīng)過（中醫(yī)辨證、方藥調(diào)整）C.出院時(shí)情況（癥狀、舌脈、輔助檢查）D.出院醫(yī)囑（用藥、調(diào)護(hù)、復(fù)診）答案：ABCD（解析：出院記錄需完整反映診療全程）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述中醫(yī)病歷中“辨證分析”的書寫要點(diǎn)。答案：①結(jié)合四診資料，分析病因（外感、內(nèi)傷）、病性（寒、熱、虛、實(shí)）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）；②闡述病機(jī)演變（如“風(fēng)寒襲肺，肺失宣肅”）；③明確證型特征（如“風(fēng)寒束表證可見惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、脈浮緊”）；④體現(xiàn)與治則的關(guān)聯(lián)（如“因風(fēng)寒束表，故治以辛溫解表”）。2.中醫(yī)“現(xiàn)病史”與“既往史”的主要區(qū)別是什么？答案：現(xiàn)病史記錄本次疾病從起病到入院前的發(fā)生、發(fā)展、診療過程；既往史記錄患者本次疾病之前的健康狀況及疾病史（包括傳染病、手術(shù)、過敏等），與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前診療的內(nèi)容。3.中醫(yī)病歷中“理法方藥一致性”的具體體現(xiàn)有哪些？答案：①辨證結(jié)論（如“肝胃不和證”）對應(yīng)治則（如“疏肝和胃”）；②治則指導(dǎo)選方（如“柴胡疏肝散”為疏肝和胃代表方）；③方劑組成符合治則（如方中柴胡疏肝、陳皮和胃）；④藥物劑量根據(jù)證型調(diào)整（如實(shí)證重用行氣藥，虛證佐以補(bǔ)益藥）。4.中醫(yī)“四診記錄”不完整可能導(dǎo)致的不良后果有哪些？答案：①影響辨證準(zhǔn)確性（如遺漏舌脈導(dǎo)致證型誤判）；②無法體現(xiàn)中醫(yī)特色（如僅記錄西醫(yī)癥狀而忽略中醫(yī)問診內(nèi)容）；③法律風(fēng)險(xiǎn)（病歷作為醫(yī)療文書，不完整可能引發(fā)糾紛時(shí)舉證困難）；④影響療效評價(jià)（缺乏四診動態(tài)記錄，無法評估證候變化）。五、案例分析題（共15分）【案例】患者張某，女，45歲，2023年11月5日就診。主訴：“上腹痛3天”?，F(xiàn)病史：“3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，未診治，今日加重。”既往史：“否認(rèn)高血壓、糖尿病史。”四診記錄：“神清，精神可，腹軟，上腹部壓痛（+）?！北孀C分析：“患者因飲食不節(jié)致胃痛，屬氣滯證?！痹\斷：“胃痛。”處方：“柴胡疏肝散加減：柴胡10g，香附10g，陳皮10g，甘草6g。”要求：指出病歷中存在的5處以上錯(cuò)誤，并說明正確寫法。答案：（1）主訴錯(cuò)誤：僅“上腹痛3天”不完整，應(yīng)補(bǔ)充癥狀性質(zhì)（如“上腹部脹痛3天”）和程度（如“隱痛”“劇痛”）。（2）現(xiàn)病史不完整：①遺漏誘因（如“3天前因進(jìn)食生冷后出現(xiàn)上腹痛”）；②未記錄癥狀特點(diǎn)（如“疼痛性質(zhì)為脹痛，與進(jìn)食相關(guān)，無放射痛”）；③未記錄伴隨癥狀（如“是否伴惡心、反酸、噯氣”）；④未記錄一般情況（如“飲食減少，睡眠差，大便2日未行”）。（3）四診記錄缺失：①未記錄舌象（如“舌淡紅，苔薄白”）；②未記錄脈象（如“脈弦”）；③未記錄聞診（如“無異常氣味”）、問診（如“疼痛與情緒是否相關(guān)”）內(nèi)容。（4）辨證分析不規(guī)范：①未