重癥醫(yī)學(xué)5c考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的目標(biāo)值是：A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C解析：根據(jù)2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南，EGDT要求6小時內(nèi)ScvO?≥70%，以確保組織氧供與氧耗平衡。2.ARDS患者實施保護性機械通氣時，潮氣量的推薦范圍是：A.46ml/kg（理想體重）B.68ml/kg（實際體重）C.810ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實際體重）答案：A解析：ARDS柏林定義明確推薦小潮氣量（46ml/kg理想體重），以減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。3.去甲腎上腺素用于感染性休克時，其主要作用機制是：A.選擇性激動β1受體，增強心肌收縮力B.激動α1受體為主，升高外周血管阻力C.激動β2受體，擴張支氣管D.抑制磷酸二酯酶，增加cAMP水平答案：B解析：去甲腎上腺素是α1受體激動劑（為主）和β1受體激動劑（次），通過收縮外周血管提升平均動脈壓（MAP），是感染性休克一線血管活性藥物。4.重癥患者乳酸升高（>2mmol/L）最主要的病理生理意義是：A.提示糖尿病酮癥酸中毒B.反映組織低灌注或缺氧C.提示肝功能障礙D.與腎功能不全直接相關(guān)答案：B解析：乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，其升高主要反映組織氧供不足（如休克、低氧血癥）或線粒體功能障礙，是評估組織灌注的關(guān)鍵指標(biāo)。5.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是：A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B解析：CVP反映右心前負(fù)荷，正常范圍為512cmH?O（0.51.2kPa），需結(jié)合血壓、尿量等動態(tài)評估容量狀態(tài)。6.心跳驟?；颊邔嵤┬赝獍磯簳r，按壓頻率和深度的推薦值是：A.6080次/分，深度34cmB.80100次/分，深度45cmC.100120次/分，深度56cmD.120140次/分，深度67cm答案：C解析：2020年AHA指南推薦胸外按壓頻率100120次/分，深度56cm，以保證有效循環(huán)。7.急性腎損傷（AKI）RIFLE標(biāo)準(zhǔn)中，“I”期（損傷期）的血肌酐標(biāo)準(zhǔn)是：A.血肌酐升高≥1.5倍B.血肌酐升高≥2倍C.血肌酐升高≥3倍D.血肌酐≥354μmol/L（4mg/dl）答案：B解析：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)中，Risk（R）期為血肌酐×1.5或GFR↓>25%；Injury（I）期為血肌酐×2或GFR↓>50%；Failure（F）期為血肌酐×3或≥354μmol/L。8.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動的最佳時機是：A.入院后2448小時內(nèi)B.血流動力學(xué)穩(wěn)定后72小時C.腸鳴音恢復(fù)后D.血乳酸正常后答案：A解析：早期EN（2448小時內(nèi)）可維護腸黏膜屏障，降低感染風(fēng)險，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定（如去甲腎上腺素≤0.2μg/kg/min）后盡快開始。9.神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）在ARDS患者中的應(yīng)用指征是：A.所有中重度ARDS患者B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<150mmHg且人機對抗C.僅用于急性呼吸窘迫早期D.常規(guī)用于機械通氣患者答案：B解析：2017年ARDS指南推薦，對于PaO?/FiO?<150mmHg且存在人機不同步的患者，短期（48小時內(nèi)）使用NMBAs可改善氧合，降低氣壓傷風(fēng)險。10.多器官功能障礙綜合征（MODS）中，肝功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.膽紅素>34.2μmol/L（2mg/dl）B.膽紅素>51.3μmol/L（3mg/dl）C.膽紅素>76.5μmol/L（4.5mg/dl）D.膽紅素>102.6μmol/L（6mg/dl）答案：B解析：MODS評分中，肝功能障礙定義為血清膽紅素>51.3μmol/L（3mg/dl），并排除梗阻性黃疸。11.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項正確？A.目標(biāo)血糖810mmol/L（144180mg/dl）B.目標(biāo)血糖4.46.1mmol/L（80110mg/dl）C.應(yīng)嚴(yán)格控制血糖<6.1mmol/L以減少感染D.僅需監(jiān)測空腹血糖答案：A解析：2022年重癥高血糖管理共識推薦，非神經(jīng)重癥患者目標(biāo)血糖810mmol/L，嚴(yán)格控制（<6.1mmol/L）會增加低血糖風(fēng)險。12.肺動脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測中，肺毛細血管楔壓（PCWP）的正常范圍是：A.26mmHgB.612mmHgC.1218mmHgD.1824mmHg答案：B解析：PCWP反映左心前負(fù)荷，正常612mmHg，升高提示左心衰竭或容量過負(fù)荷。13.膿毒癥患者降鈣素原（PCT）的診斷界值是：A.>0.1ng/mlB.>0.5ng/mlC.>2ng/mlD.>10ng/ml答案：B解析：PCT>0.5ng/ml提示細菌感染可能，>2ng/ml強烈支持膿毒癥，>10ng/ml提示嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。14.關(guān)于高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）的應(yīng)用，以下錯誤的是：A.適用于輕中度低氧性呼吸衰竭B.流量可高達60L/minC.能提供一定水平的氣道正壓（PEEP）D.可替代有創(chuàng)機械通氣治療ARDS答案：D解析：HFNC適用于輕中度低氧（如PaO?/FiO?>150mmHg），但中重度ARDS仍需有創(chuàng)通氣。15.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義中，起病時間要求是：A.7天內(nèi)B.48小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.1周以上答案：A解析：柏林定義要求已知臨床損傷后7天內(nèi)出現(xiàn)呼吸癥狀，排除心源性肺水腫。16.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），以下正確的是：A.血流速推薦100200ml/minB.置換液流速<20ml/kg/h為低效模式C.僅用于急性腎損傷少尿期D.出血風(fēng)險高時應(yīng)選擇局部枸櫞酸抗凝答案：D解析：CRRT中，局部枸櫞酸抗凝（無全身抗凝）適用于出血風(fēng)險患者；血流速通常150300ml/min，置換液流速>25ml/kg/h為高效模式。17.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是：A.Ramsay評分34分（或SAS45分）B.Ramsay評分12分（或SAS12分）C.完全無躁動D.持續(xù)深度鎮(zhèn)靜答案：A解析：目標(biāo)為輕度鎮(zhèn)靜（Ramsay34分或SAS45分），避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸機依賴和ICU獲得性肌無力（ICUAW）。18.張力性氣胸的緊急處理措施是：A.立即胸腔閉式引流B.14G靜脈留置針鎖骨中線第2肋間穿刺放氣C.面罩高流量吸氧D.靜脈注射利尿劑答案：B解析：張力性氣胸需立即減壓，首選粗針（如14G）在鎖骨中線第2肋間穿刺，后續(xù)行胸腔閉式引流。19.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)性血流感染（CRBSI），診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括：A.導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15CFUB.血培養(yǎng)與導(dǎo)管培養(yǎng)為同一種致病菌C.患者有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)D.外周血培養(yǎng)陰性答案：D解析：CRBSI診斷需滿足：導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（半定量≥15CFU或定量≥1000CFU），且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，同時排除其他感染源。20.重癥患者深靜脈血栓（DVT）的首選預(yù)防措施是：A.普通肝素5000Uq8h皮下注射B.低分子肝素（LMWH）40005000Uqd皮下注射C.機械預(yù)防（彈力襪+間歇充氣加壓）D.華法林口服答案：B解析：2020年VTE預(yù)防指南推薦，無出血風(fēng)險時首選LMWH，出血高風(fēng)險時聯(lián)合機械預(yù)防。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.感染性休克的早期臨床表現(xiàn)包括：A.體溫>38.3℃或<36℃B.心率>90次/分C.呼吸頻率>20次/分或PaCO?<32mmHgD.意識改變E.尿量<0.5ml/kg/h答案：ABCDE解析：感染性休克早期表現(xiàn)為SIRS（體溫、心率、呼吸異常）+組織低灌注（意識改變、少尿）。2.ARDS保護性通氣策略包括：A.小潮氣量（46ml/kg理想體重）B.限制平臺壓<30cmH?OC.呼氣末正壓（PEEP）≥5cmH?OD.允許性高碳酸血癥（pH>7.20）E.高頻振蕩通氣（HFOV）答案：ABCD解析：保護性通氣核心是小潮氣量、限制平臺壓、適當(dāng)PEEP和允許性高碳酸血癥；HFOV為挽救性治療，非常規(guī)策略。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的誘發(fā)因素包括：A.嚴(yán)重感染（膿毒癥）B.大面積創(chuàng)傷或燒傷C.大手術(shù)D.缺血再灌注損傷E.急性重癥胰腺炎答案：ABCDE解析：MODS常見誘因包括嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、缺血再灌注、重癥胰腺炎等。4.血流動力學(xué)監(jiān)測中，反映心臟收縮功能的指標(biāo)有：A.心輸出量（CO）B.每搏輸出量（SV）C.射血分?jǐn)?shù)（EF）D.中心靜脈壓（CVP）E.體循環(huán)阻力（SVR）答案：ABC解析：CO、SV、EF直接反映收縮功能；CVP反映前負(fù)荷，SVR反映后負(fù)荷。5.關(guān)于重癥患者液體復(fù)蘇，以下正確的是：A.首選晶體液（如生理鹽水、平衡鹽）B.白蛋白適用于嚴(yán)重低蛋白血癥（<20g/L）C.羥乙基淀粉（HES）可常規(guī)用于感染性休克D.液體復(fù)蘇目標(biāo)包括MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/hE.需動態(tài)評估容量反應(yīng)性（如被動抬腿試驗）答案：ABDE解析：HES因增加腎損傷風(fēng)險，2021年SSC指南不推薦常規(guī)使用；晶體液為首選，白蛋白用于嚴(yán)重低蛋白血癥，需結(jié)合容量反應(yīng)性評估。6.機械通氣患者脫機失敗的危險因素包括：A.嚴(yán)重低蛋白血癥B.心功能不全（EF<40%）C.神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂m巴雷綜合征）D.嚴(yán)重貧血（Hb<70g/L）E.氣道高反應(yīng)性（哮喘）答案：ABCDE解析：脫機失敗與呼吸肌力量（低蛋白、神經(jīng)肌肉?。?、心功能、氧供（貧血）、氣道阻力（哮喘）相關(guān)。7.重癥患者鎮(zhèn)靜藥物選擇原則包括：A.苯二氮?類（如咪達唑侖）用于酒精戒斷B.右美托咪定用于需要保留自主呼吸的患者C.丙泊酚用于需快速蘇醒的患者D.阿片類（如芬太尼）用于鎮(zhèn)痛E.所有患者首選丙泊酚答案：ABCD解析：右美托咪定具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，且保留自主呼吸；丙泊酚代謝快，適合短期鎮(zhèn)靜；苯二氮?類用于戒斷；阿片類需聯(lián)合使用。8.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的治療，正確的是：A.維持有效循環(huán)容量（避免低血壓）B.避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）C.CRRT適用于高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）D.呋塞米可預(yù)防AKI進展E.早期使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）答案：ABC解析：呋塞米不能預(yù)防AKI進展；ACEI可能降低腎灌注，AKI期慎用。9.重癥患者凝血功能障礙的常見原因包括：A.膿毒癥（凝血因子消耗）B.肝功能衰竭（合成減少）C.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D.大量輸血（稀釋性凝血障礙）E.血小板減少（<50×10?/L）答案：ABCDE解析：膿毒癥激活凝血級聯(lián)導(dǎo)致消耗；肝衰減少因子合成；DIC為廣泛微血栓形成；大量輸血稀釋血小板和因子；血小板減少直接影響凝血。10.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持，正確的是：A.熱量目標(biāo)2025kcal/kg/d（非肥胖）B.蛋白質(zhì)目標(biāo)1.22.0g/kg/dC.腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)在EN不足時補充（<60%目標(biāo)量）D.嚴(yán)重應(yīng)激早期（13天）可允許低熱量喂養(yǎng)E.所有患者均需補充谷氨酰胺答案：ABCD解析：谷氨酰胺適用于嚴(yán)重膿毒癥、燒傷等，非所有患者常規(guī)補充。三、案例分析題（每題6分，共30分）案例1患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”入院。既往糖尿病史10年。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?88%（FiO?0.6）。雙肺可聞及濕啰音，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細胞92%；CRP150mg/L，PCT8.5ng/ml；動脈血氣：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸4.2mmol/L；血肌酐130μmol/L（基線80μmol/L）。胸部CT示雙肺斑片狀滲出影。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.需立即完善哪些檢查？3.初始治療措施包括哪些？答案：1.診斷：膿毒癥休克（感染性休克）+ARDS（中度）+急性腎損傷（AKI1期）。依據(jù)：①感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC↑、PCT↑、肺部滲出）；②休克（MAP<65mmHg需血管活性藥物，乳酸>2mmol/L）；③ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91<100，屬重度；但根據(jù)柏林定義，需排除心源性肺水腫，結(jié)合病史支持）；④AKI（血肌酐較基線升高≥1.5倍）。2.需完善檢查：血培養(yǎng)（治療前）、痰培養(yǎng)、尿常規(guī)+培養(yǎng)、降鈣素原動態(tài)監(jiān)測、心臟超聲（評估心功能及排除心源性肺水腫）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、ScvO?監(jiān)測。3.初始治療措施：①液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，目標(biāo)CVP812mmHg）；②調(diào)整血管活性藥物（去甲腎上腺素為基礎(chǔ)，若MAP仍不達標(biāo)可加用血管加壓素）；③廣譜抗生素（覆蓋肺炎常見病原體，如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）；④機械通氣（氣管插管+小潮氣量46ml/kg理想體重，PEEP1012cmH?O）；⑤控制血糖（目標(biāo)810mmol/L）；⑥乳酸監(jiān)測（每2小時）及ScvO?（目標(biāo)≥70%）；⑦AKI管理（避免腎毒性藥物，維持MAP≥65mmHg）。案例2患者女性，45歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，診斷為脾破裂、骨盆骨折。急診行脾切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。查體：P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min），CVP6cmH?O，尿量25ml/h。實驗室檢查：Hb85g/L，PLT80×10?/L，PT16秒（正常1113秒），APTT45秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.8g/L（正常24g/L），D二聚體5mg/L（正常<0.5mg/L）。問題：1.該患者存在哪種凝血功能障礙？診斷依據(jù)是什么？2.如何處理？答案：1.診斷：創(chuàng)傷性凝血?。═IC）。依據(jù)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷+大量失血（Hb↓）；②凝血功能異常（PT、APTT延長，纖維蛋白原↓）；③高凝與纖溶亢進并存（D二聚體↑）；④低體溫、酸中毒（未明確但創(chuàng)傷患者常見）。2.處理：①糾正低體溫（復(fù)溫至36℃以上）；②糾正酸中毒（維持pH>7.2）；③成分輸血（輸注紅細胞糾正貧血，輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子，輸注血小板（PLT<50×10?/L時），纖維蛋白原<1.5g/L時輸注冷沉淀）；④抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸，首劑1g靜推，1g維持）；⑤控制出血（確認(rèn)手術(shù)止血徹底，必要時介入栓塞）；⑥監(jiān)測凝血功能（血栓彈力圖TEG指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血）。案例3患者男性，70歲，COPD病史20年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促5天”入院。查體：嗜睡，球結(jié)膜水腫，桶狀胸，雙肺散在哮鳴音及濕啰音。動脈血氣：pH7.25，PaO?45mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??32mmol/L。問題：1.該患者的酸堿失衡類型是什么？2.機械通氣模式及參數(shù)如何選擇？3.需警惕哪些并發(fā)癥？答案：1.酸堿失衡：Ⅱ型呼吸衰竭+失代償性呼吸性酸中毒（pH<7.35，PaCO?↑，HCO??代償性↑但未完全糾正）。2.機械通氣模式：首選無創(chuàng)正壓通氣（NIV），模式為壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）；參數(shù)：IPAP1220cmH?O，EPAP46cmH?O（降低內(nèi)源性PEEP），目標(biāo)潮氣量68ml/kg，維持SpO?8892%（避免高氧抑制呼吸）。若NIV失敗（意識惡化、PaCO?持續(xù)↑），需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣（容量控制或壓力控制模式，小潮氣量，允許性高碳酸血癥）。3.并發(fā)癥：①氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）；②呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）；③電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）；④肺性腦病加重；⑤右心衰竭（長期CO?潴留導(dǎo)致肺心?。?。案例4患者女性，30歲，妊娠32周，因“持續(xù)性上腹痛6小時”入院，血淀粉酶3500U/L（正常<100U/L），脂肪酶2800U/L，腹部CT示胰腺腫脹伴周圍滲出。查體：T38.5℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管3L/min）。問題：1.該患者的診斷是什么？嚴(yán)重程度如何評估？2.妊娠期急性胰腺炎的特殊處理要點有