重癥醫(yī)學(xué)5c考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.膿毒癥休克患者初始液體復(fù)蘇時(shí)，中心靜脈壓（CVP）的目標(biāo)值（未機(jī)械通氣患者）應(yīng)為：A.24mmHgB.46mmHgC.812mmHgD.1520mmHg2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量設(shè)置為：A.46ml/kg（理想體重）B.68ml/kg（理想體重）C.810ml/kg（實(shí)際體重）D.1012ml/kg（實(shí)際體重）3.關(guān)于乳酸監(jiān)測(cè)在重癥患者中的意義，以下描述錯(cuò)誤的是：A.乳酸升高提示組織缺氧B.乳酸清除率>10%提示復(fù)蘇有效C.膿毒癥患者乳酸≥2mmol/L即可診斷休克D.肝硬化患者乳酸正常值可能高于健康人群4.去甲腎上腺素作為膿毒癥休克一線血管活性藥物的主要機(jī)制是：A.選擇性激動(dòng)β1受體增強(qiáng)心肌收縮B.顯著增加心輸出量C.強(qiáng)烈收縮外周血管提升血壓D.改善腎灌注5.重癥患者鎮(zhèn)靜評(píng)分中，RASS評(píng)分“+2”對(duì)應(yīng)的狀態(tài)是：A.煩躁焦慮，試圖拔管B.平靜合作，有指令反應(yīng)C.嗜睡，輕推可喚醒D.深鎮(zhèn)靜，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)6.多器官功能障礙綜合征（MODS）中，急性腎損傷（AKI）的診斷依據(jù)是：A.血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/LB.尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)C.血肌酐7天內(nèi)升高至基線1.5倍D.以上均是7.心跳驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)（ROSC）后，目標(biāo)溫度管理（TTM）的推薦溫度范圍是：A.3234℃B.3436℃C.3638℃D.3840℃8.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，正確的是：A.休克未糾正時(shí)即可開(kāi)始B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)內(nèi)C.機(jī)械通氣72小時(shí)后D.血清白蛋白>30g/L時(shí)9.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測(cè)的目標(biāo)值（膿毒癥復(fù)蘇）是：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.≥80%10.以下哪項(xiàng)不屬于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)？A.血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/LB.D二聚體顯著升高C.纖維蛋白原>4g/LD.PT延長(zhǎng)>3秒11.重癥患者鎮(zhèn)痛治療時(shí)，芬太尼與嗎啡相比的優(yōu)勢(shì)是：A.對(duì)呼吸抑制更輕B.無(wú)組胺釋放作用C.代謝產(chǎn)物無(wú)蓄積D.鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)12.ARDS患者肺復(fù)張（RM）的禁忌證不包括：A.嚴(yán)重氣壓傷B.顱內(nèi)壓顯著升高C.嚴(yán)重低血容量D.氧合指數(shù)<100mmHg13.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的抗凝選擇，以下錯(cuò)誤的是：A.無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選普通肝素B.肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者可用阿加曲班C.嚴(yán)重出血患者首選無(wú)抗凝劑模式D.枸櫞酸抗凝需監(jiān)測(cè)游離鈣濃度14.重癥患者血糖管理的目標(biāo)范圍是：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.012.0mmol/L15.以下哪項(xiàng)是評(píng)估重癥患者容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)？A.中心靜脈壓（CVP）B.脈壓變異度（PPV）C.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）后心輸出量變化D.超聲下下腔靜脈變異度（IVCCI）16.重癥肺炎患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，以下哪類(lèi)藥物不推薦常規(guī)覆蓋非典型病原體？A.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B.氟喹諾酮類(lèi)C.β內(nèi)酰胺類(lèi)單藥D.四環(huán)素類(lèi)17.關(guān)于俯臥位通氣在ARDS中的應(yīng)用，正確的是：A.僅適用于重度ARDS（PaO2/FiO2≤100mmHg）B.每日持續(xù)時(shí)間≥12小時(shí)C.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者優(yōu)先使用D.可完全替代肺復(fù)張操作18.急性左心衰竭患者機(jī)械通氣的主要目的是：A.降低呼吸做功，減少心肌耗氧B.提高氧合，糾正低氧血癥C.增加肺容積，改善通氣/血流比D.促進(jìn)二氧化碳排出，糾正酸中毒19.以下哪項(xiàng)不是重癥患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施？A.彈力襪B.間歇充氣加壓裝置（IPC）C.低分子肝素（LMWH）D.普通肝素持續(xù)靜脈泵入20.關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，常用的是：A.NRS2002B.MNAC.SGAD.MUST二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.明確或疑似感染B.SOFA評(píng)分≥2分C.收縮壓<90mmHg或MAP<70mmHgD.乳酸>2mmol/L2.ARDS柏林定義的診斷要素包括：A.起病時(shí)間≤7天B.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg（無(wú)論P(yáng)EEP水平）C.胸部影像雙肺浸潤(rùn)影D.肺水腫無(wú)法用心力衰竭或容量超負(fù)荷完全解釋3.重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則包括：A.每日喚醒計(jì)劃（SAT）B.目標(biāo)導(dǎo)向的滴定（RASS/SAS評(píng)分）C.優(yōu)先選擇短半衰期藥物D.鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜4.以下屬于血管活性藥物的是：A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.酚妥拉明D.垂體后葉素5.多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)病機(jī)制包括：A.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）B.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）C.微血栓形成D.腸源性?xún)?nèi)毒素移位6.關(guān)于機(jī)械通氣患者氣道管理，正確的是：A.吸痰前給予純氧2分鐘B.氣囊壓力維持在2030cmH2OC.每日評(píng)估脫機(jī)可能性（SBT試驗(yàn)）D.床頭抬高30°預(yù)防VAP7.以下哪些情況需警惕重癥患者發(fā)生上消化道出血？A.機(jī)械通氣>48小時(shí)B.凝血功能障礙C.大劑量激素使用D.低血壓持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)8.急性腎損傷（AKI）的分期依據(jù)包括：A.血肌酐升高倍數(shù)B.尿量減少程度C.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）D.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)9.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是：A.首選胰島素靜脈泵入B.避免血糖波動(dòng)過(guò)大（≤3.9mmol/L或≥10.0mmol/L）C.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者需調(diào)整胰島素劑量D.低血糖（<3.9mmol/L）需立即處理10.心跳驟停后綜合征（PCAS）的核心管理措施包括：A.目標(biāo)溫度管理（TTM）B.優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)（MAP≥65mmHg）C.控制癲癇發(fā)作D.早期神經(jīng)功能評(píng)估三、案例分析題（共5題，每題12分，共60分）案例1：患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”收入ICU。既往2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min維持），SpO288%（FiO20.6）。雙肺可聞及濕啰音，未聞及心臟雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10^9/L，N%92%，PCT15ng/ml，乳酸4.8mmol/L；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.25，PaCO230mmHg，PaO255mmHg，HCO3^13mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，以中下肺為主。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：需立即完善哪些檢查以明確診斷？（4分）問(wèn)題3：請(qǐng)列出當(dāng)前主要的治療措施。（4分）案例2：患者女性，42歲，因“車(chē)禍致多發(fā)傷”入院，診斷為脾破裂、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷。術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸急促（R35次/分），SpO285%（FiO20.5）。查體：雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率120次/分，血壓110/70mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）。動(dòng)脈血?dú)猓篜aO260mmHg，PaCO232mmHg，PaO2/FiO2=120mmHg；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，心影無(wú)增大。問(wèn)題1：該患者是否符合ARDS診斷？依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)選擇哪些關(guān)鍵參數(shù)？（4分）問(wèn)題3：除機(jī)械通氣外，還需哪些支持治療？（4分）案例3：患者男性，70歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失3分鐘”急診入院，心電圖示室顫，予電除顫1次后恢復(fù)竇性心律（ROSC）。入院時(shí)GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），對(duì)光反射消失。血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min），乳酸6.2mmol/L，血肌酐180μmol/L（基線90μmol/L）。問(wèn)題1：該患者ROSC后需重點(diǎn)關(guān)注哪些器官功能？（4分）問(wèn)題2：目標(biāo)溫度管理（TTM）的具體方案是什么？（4分）問(wèn)題3：如何評(píng)估患者的神經(jīng)預(yù)后？（4分）案例4：患者女性，55歲，因“腹痛、嘔吐2天”入院，診斷為重癥急性胰腺炎（SAP）。入院后第2天出現(xiàn)少尿（尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)），血肌酐250μmol/L（基線70μmol/L），尿素氮18mmol/L，血鉀5.8mmol/L，動(dòng)脈血?dú)馐敬x性酸中毒（pH7.18）。問(wèn)題1：該患者AKI的分期及診斷依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：是否需要立即啟動(dòng)CRRT？指征是什么？（4分）問(wèn)題3：CRRT治療中需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（4分）案例5：患者男性，30歲，因“高處墜落致全身多發(fā)傷”術(shù)后入住ICU，診斷為骨盆骨折、失血性休克（已行液體復(fù)蘇10000ml）。當(dāng)前血壓105/65mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min），心率110次/分，CVP15mmHg，尿量0.4ml/kg/h，乳酸2.5mmol/L。超聲示下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVCCI）5%，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。問(wèn)題1：該患者容量狀態(tài)如何？依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：下一步液體管理策略是什么？（4分）問(wèn)題3：需警惕哪些并發(fā)癥？（4分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.C5.A6.D7.B8.B9.B10.C11.B12.D13.D14.C15.C16.C17.B18.A19.D20.A二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ACD3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABCD10.ABCD三、案例分析題案例1問(wèn)題1：診斷：膿毒癥休克（感染性休克）合并ARDS（重度）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱（T39.5℃）、WBC及中性粒細(xì)胞升高、PCT顯著升高（15ng/ml）、胸部CT雙肺浸潤(rùn)影；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸升高（4.8mmol/L）；③ARDS：起病<7天，PaO2/FiO2=55/0.6≈91.7≤100mmHg（重度），雙肺浸潤(rùn)影，無(wú)心力衰竭證據(jù)；④代謝性酸中毒：pH7.25，HCO3^13mmol/L。問(wèn)題2：需完善檢查：血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)、降鈣素原（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、心臟超聲（排除心源性休克）、BNP（排除心衰）、凝血功能（D二聚體、纖維蛋白原）、肝腎功能、電解質(zhì)（尤其血鉀）。問(wèn)題3：治療措施：①液體復(fù)蘇：目標(biāo)CVP812mmHg（機(jī)械通氣患者可放寬至1215mmHg），乳酸清除率>10%；②抗感染：降階梯治療（覆蓋革蘭陰性菌及可能的耐藥菌，如哌拉西林他唑巴坦+萬(wàn)古霉素）；③機(jī)械通氣：小潮氣量（6ml/kg理想體重）、PEEP≥10cmH2O（根據(jù)氧合調(diào)整）、俯臥位通氣（若氧合無(wú)改善）；④血管活性藥物：去甲腎上腺素為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合血管加壓素；⑤控制血糖：胰島素靜脈泵入，目標(biāo)7.810.0mmol/L；⑥糾正酸中毒：pH<7.15時(shí)予碳酸氫鈉；⑦器官功能監(jiān)測(cè)：尿量、ScvO2、乳酸、凝血功能。案例2問(wèn)題1：符合ARDS診斷（中度）。依據(jù)：①起病時(shí)間≤7天（術(shù)后第3天）；②PaO2/FiO2=120mmHg（≤200mmHg且>100mmHg，中度）；③胸部CT雙肺彌漫性滲出影；④無(wú)心力衰竭證據(jù)（心影無(wú)增大，血壓正常）。問(wèn)題2：機(jī)械通氣參數(shù)：①潮氣量6ml/kg（理想體重）；②PEEP1015cmH2O（根據(jù)氧合滴定）；③平臺(tái)壓≤30cmH2O；④呼吸頻率1822次/分；⑤吸入氧濃度（FiO2）目標(biāo)SpO28895%；⑥必要時(shí)行肺復(fù)張（RM）。問(wèn)題3：支持治療：①液體管理：限制晶體輸入（目標(biāo)CVP48mmHg），避免容量過(guò)負(fù)荷；②抗感染：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌；③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：丙泊酚或右美托咪定，RASS目標(biāo)2~0；④營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2448小時(shí)內(nèi)）；⑤監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血?dú)夥治?、氧合指?shù)、平臺(tái)壓、心輸出量。案例3問(wèn)題1：需重點(diǎn)關(guān)注器官：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦損傷，GCS3分，瞳孔散大）；②循環(huán)系統(tǒng)（低血壓需血管活性藥物，乳酸升高）；③腎臟（血肌酐升高，AKI）；④凝血功能（DIC風(fēng)險(xiǎn)）。問(wèn)題2：TTM方案：①目標(biāo)溫度3236℃（最新指南推薦36℃）；②降溫方法：血管內(nèi)降溫或體表降溫（冰毯+冰袋）；③維持時(shí)間24小時(shí)；④復(fù)溫速度≤0.5℃/h；⑤監(jiān)測(cè)體溫（食管或膀胱溫度）、電解質(zhì)（低鉀血癥）、凝血功能。問(wèn)題3：神經(jīng)預(yù)后評(píng)估：①早期（72小時(shí)內(nèi)）：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、痛覺(jué)反應(yīng)；②72小時(shí)后：腦電圖（癲癇或爆發(fā)抑制）、誘發(fā)電位（SEP、BAEP）；③生物標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白；④頭顱CT/MRI（腦水腫、缺血灶）；⑤避免在72小時(shí)內(nèi)過(guò)早判斷預(yù)后。案例4問(wèn)題1：AKI分期：3期。依據(jù)：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐≥基線3倍（250/70≈3.57倍），或尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)（患者尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)，已