DRG支付方案相關概念解讀

演講人：醫(yī)學生文獻學習政策背景解讀01一、DRG概念及核心作用?概念：疾病診斷相關分組（DRG），是將臨床過程相近或資源消耗相當?shù)牟±诸惤M合成為若干個組別，組與組之間制定不同的權重，以此反映各組的特征。?核心作用：主要用于醫(yī)療保險定額支付，通過科學分組和權重設定，實現(xiàn)醫(yī)保支付的精準化、規(guī)范化，同時也能引導醫(yī)療機構優(yōu)化診療行為、控制醫(yī)療成本。二、DRG政策背景與發(fā)展歷程?國際發(fā)展起源?正式誕生：20世紀60年代末，起源于美國。?應用開端：上世紀80年代，美國率先將DRG用于醫(yī)療保險定額支付，開啟了DRG在醫(yī)保支付領域的實踐。二、DRG政策背景與發(fā)展歷程?我國發(fā)展進程?探索階段（2017年）：我國開始探索建立DRG付費體系，為后續(xù)推廣奠定基礎。?試點階段（2019年）：確定30個城市作為DRG付費國家試點城市，通過局部試點積累經(jīng)驗，檢驗DRG付費模式的可行性。?推廣階段（2020年）：國家明確要求推廣按疾病診斷相關分組付費，DRG付費模式從試點走向更廣泛的應用范圍。?全面覆蓋規(guī)劃（2021年）：國家醫(yī)療保障局發(fā)布三年行動計劃，明確兩個關鍵時間節(jié)點目標：?到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP付費方式改革工作；?到2025年底，DRG/DIP覆蓋所有符合開展住院服務的醫(yī)療機構。三、DRG分組方案更新情況?更新歷程?分組方案歷經(jīng)多次更新，從1.0版逐步升級至1.1版，再到2024年7月發(fā)布的2.0版，持續(xù)優(yōu)化完善。?2.0版分組方案核心亮點?分組更細化：包含409個核心分組、634個細分組，相較于之前的版本，分組顆粒度更細，更能精準匹配不同的臨床病例情況，貼近臨床實際診療需求。?編碼更便捷：取消了部分灰碼，減少了編碼員在編碼過程中的選擇困惑，降低了編碼難度，提高了編碼效率和準確性?；靖拍罱庾x02一、核心分組體系MDC（主要診斷大類）?核心定位：分組體系的“基礎框架”，第一級分類?分類依據(jù)：嚴格按照解剖系統(tǒng)+生理功能?具體操作：根據(jù)病例的“主要診斷”，將所有病例歸為26個固定大類，為后續(xù)細分提供初始范圍。一、核心分組體系ADRG（核心疾病診斷相關組）?核心定位：MDC的“二級細分”，分組體系的“核心層”?分類依據(jù)：聚焦主要治療方式（在MDC大類基礎上，按治療手段進一步劃分）?具體分組：?①外科組：僅包含接受“外科手術治療”的病例?②非手術室操作組：包含非手術場景的治療操作（如介入治療、內(nèi)鏡操作等）?③內(nèi)科組：以“藥物治療、保守治療”為主的內(nèi)科病例?核心作用：明確病例的“治療屬性”，縮小分組范圍一、核心分組體系DRG（疾病診斷相關組）?核心定位：ADRG的“三級精分”，分組體系的“最終單元”?分類依據(jù)：綜合多維度患者個體特征，包括：?基本信息：年齡、性別?病情嚴重度：是否有并發(fā)癥、合并癥（CC）、嚴重合并癥（MCC）?核心作用：實現(xiàn)病例“精準歸類”，為醫(yī)療費用核算、質量評估提供直接依據(jù)一、核心分組體系先期分組?核心定位：分組體系的“特殊調整策略”?實施目的：避免高資源消耗病例干擾整體分組合理性?具體操作：將“罕見病、重癥疾病”（治療復雜、費用高）單獨成組，保障整體分組科學性二、關鍵評價指標CMI（病例組合指數(shù)）?核心定義：醫(yī)院“例均權重”，反映病例整體水平?核心作用：?①體現(xiàn)醫(yī)院收治病例的“技術難度、資源消耗強度、復雜程度”?②數(shù)值越高→疑難危重病例占比越高→醫(yī)療服務難度越大→醫(yī)院技術能力越強二、關鍵評價指標權重?核心定義：DRG病組相對資源消耗的量化指標?計算公式：權重＝某DRG病組例均費用÷所有病例歷史例均費用?核心意義：?①

橫向對比：反映該DRG病組與其他病組的“資源消耗差異”（如權重=2，代表消耗是平均水平的2倍）?②

病情關聯(lián)：權重越高→疾病越嚴重、治療越復雜、資源消耗越多二、關鍵評價指標費率?核心定義：醫(yī)保支付的“基準標準”?計算公式：費率＝預測住院總費用

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預測總權重?核心應用：當某DRG病組權重=1時，費率=該組醫(yī)保支付標準，是醫(yī)保部門制定支付額度的核心依據(jù)二、關鍵評價指標標桿費用?核心定義：某DRG病組的“合理費用參考值”?計算公式：標桿費用＝某DRG病組權重

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費率?核心作用：?①對醫(yī)院：作為“成本控制參考標準”?②對醫(yī)保：作為“費用支付依據(jù)”，實現(xiàn)醫(yī)療費用規(guī)范管理常見病案類型分類03一、特殊病案類型（不符合常規(guī)入組或費用異常）費用極高病案?核心特征：住院總費用顯著超出合理范圍?判定標準：針對三級醫(yī)療機構，住院總費用超過對應DRG病組標桿費用的3倍以上?常見場景：可能涉及復雜治療、罕見并發(fā)癥、大量高值耗材使用等情況?費用極低病案?核心特征：住院總費用遠低于合理參考值?判定標準：住院總費用低于對應DRG病組標桿費用的30%?常見場景：可能為輕癥病例、治療周期極短、未開展核心治療項目等情況一、特殊病案類型（不符合常規(guī)入組或費用異常）歧義病案?核心特征：診斷與治療操作不匹配，導致分組邏輯矛盾?判定標準：主要診斷與主要手術/操作不對應（如主要診斷為“肺炎”，主要手術卻為“膝關節(jié)置換術”）?處理要點：需重新核查病案信息，明確真實診斷與治療目的，避免錯誤分組?0000病案?核心特征：無法進入常規(guī)MDC分類，屬于“無歸屬”病案?判定標準：主要診斷不能分入26個MDC診斷大類?常見原因：多為醫(yī)?！盎掖a”病例（即醫(yī)保系統(tǒng)中無對應分類編碼的特殊病例），需單獨處理一、特殊病案類型（不符合常規(guī)入組或費用異常）特例單議病案?核心特征：因病情特殊或治療方式特殊，不適用常規(guī)DRG支付?涵蓋范圍（包括但不限于）：?①住院時間過長（遠超同病組平均時長）?②資源消耗極多（如重癥監(jiān)護時間長、多次搶救）?③合理使用新藥、新耗材、新技術（超出常規(guī)病組成本范圍）?④復雜危重癥（如多器官衰竭）或多學科聯(lián)合診斷治療（MDT）?處理方式：不按常規(guī)DRG支付標準核算，需單獨申請、審核費用一、特殊病案類型（不符合常規(guī)入組或費用異常）歷史空組病案?核心特征：分組方案中存在，但地區(qū)無診治記錄的病組?判定標準：涵蓋在某市DRG分組方案內(nèi)，但從歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)來看，該地區(qū)從未診治過該DRG病組的病例?注意要點：此類病案若首次出現(xiàn)，需重點核查診斷與分組的準確性，避免編碼錯誤?自付大于標桿病案?核心特征：患者個人自付費用超出標桿費用?判定標準：住院總費用中的自付部分（扣除醫(yī)保報銷后患者承擔的費用）大于對應DRG病組的標桿費用?常見原因：可能涉及醫(yī)保外項目、高值自費耗材、超標準服務等情況一、特殊病案類型（不符合常規(guī)入組或費用異常）住院時間＞60天病案?核心特征：住院周期遠超常規(guī)時長?判定標準：住院時間＝出院時間—入院時間，且計算結果大于60天?處理要點：需核查是否存在過度治療、長期住院觀察、病情遷延等情況，部分地區(qū)需單獨報備二、正常病案?核心特征：符合DRG常規(guī)分組條件，無異常特征?判定標準：滿足“主要診斷準確、主要治療操作匹配、費用在標桿費用合理范圍內(nèi)、住院時間符合同病組平均水平”等正常入組條件?處理方式：按常規(guī)DRG分組規(guī)則核算費用，適用標準醫(yī)保支付流程結算方式04一、按項目付費?適用病案類型及規(guī)則：?費用極低病案：直接按項目付費，不適用DRG結算規(guī)則，根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療項目（如檢查、治療、藥品等）逐項核算費用。?歷史空組病案：因地區(qū)無該DRG病組的歷史診治數(shù)據(jù)，無法按DRG標準結算，采用按項目付費方式，依據(jù)實際醫(yī)療服務項目計算費用。?住院時間＞60天病案：超出常規(guī)住院時長，不適用DRG固定支付標準，按實際發(fā)生的醫(yī)療項目逐項付費。?高倍病案（費用極高病案）：僅針對占比5%以內(nèi)的高倍病案，采用按項目付費；若占比超過5%，則不適用此方式，需按DRG結算（具體見下文DRG支付結算規(guī)則）。二、DRG支付結算?正常病案?結算規(guī)則：按照正常入組結果進行DRG結算，即根據(jù)病例所屬DRG病組的“權重

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費率”（標桿費用）確定醫(yī)保支付額度，醫(yī)院按此標準收取費用（超出或低于部分按醫(yī)保政策規(guī)定處理）。?自付大于標桿病案?結算規(guī)則：醫(yī)?；鸾Y算為0元，即該病例的醫(yī)保報銷部分為0，患者需承擔全部自付費用（因自付部分已超過標桿費用，不符合醫(yī)保DRG支付條件）。?二、DRG支付結算?高倍病案（費用極高病案）?結算規(guī)則：當高倍病案占比超過5%時，超出比例的病例不再按項目付費，而是按其所屬DRG病組的支付標準結算，即依據(jù)該DRG病組的標桿費用確定醫(yī)保支付額度。?歧義病案?分兩種情況處理：?真歧義病案：經(jīng)核查確認“主要診斷與主要手術/操作不匹配”為客觀情況，無法通過修改信息入組，按病例所在“主要診斷大類（MDC）”的最低權重結算，即根據(jù)該MDC下權重最小的DRG病組計算醫(yī)保支付額度。?假歧義病案：核查發(fā)現(xiàn)“主要診斷或主要手術/操作選擇錯誤”，通過修改病案信息（如更正主要診斷、補充核心手術操作等）后可正常入組，修改后按“正常病案”的DRG結算規(guī)則處理。二、DRG支付結算?0000組病案?結算規(guī)則：先對病案信息進行修改（如補充診斷細節(jié)、更正編碼等），若修改后可歸入某一常規(guī)DRG病組，則按“正常病案”的DRG結算規(guī)則結算若修改后仍無法入組，需按醫(yī)保特殊政策進一步處理（部分地區(qū)可能轉為按項目付費）。?特例單議病案?結算規(guī)則：不適用常規(guī)DRG結算，需單獨向醫(yī)保部門申請審核，根據(jù)病例的特殊情況（如新藥使用必要性、重癥搶救需求等），由醫(yī)保部門與醫(yī)院協(xié)商確定結算金額，具體流程按當?shù)蒯t(yī)?！疤乩龁巫h”政策執(zhí)行。入組DRG算法及注意事項05一、入組DRG算法?簡單算法（基于費用與標桿費用的對比）?核心邏輯：以“標桿費用”為基準，判斷醫(yī)院在該DRG病組的費用盈虧情況?具體判斷：?①若病例實際住院總費用＜對應DRG病組的標桿費用：醫(yī)院實現(xiàn)盈余（即實際成本低于醫(yī)保支付標準，醫(yī)院可獲得額外收益）；?②若病例實際住院總費用＞對應DRG病組的標桿費用：醫(yī)院出現(xiàn)虧損（即實際成本高于醫(yī)保支付標準，醫(yī)院需自行承擔超出部分成本）。?適用場景：快速初步判斷單病例或單DRG病組的費用效益，操作簡單，適合日?？焖俸怂銋⒖?。一、入組DRG算法?復雜算法（醫(yī)院、患者和醫(yī)保三方結算）?核心邏輯：綜合考慮三方權益，結合醫(yī)保政策、患者自付比例、醫(yī)院成本等多因素計算?結算維度：?①醫(yī)?；鹬Ц叮喊碊RG病組標桿費用×醫(yī)保報銷比例（扣除患者自付部分），若為特殊病案（如自付大于標桿病案）則按對應規(guī)則調整；?②患者自付：按醫(yī)保政策規(guī)定的自付比例（如起付線、共付段比例）計算，或按實際自付金額（若自付部分超標桿費用則全額自付）；?③醫(yī)院收支：醫(yī)院實際收入=醫(yī)?；鹬Ц督痤~+患者自付金額，與醫(yī)院實際成本對比，最終確定醫(yī)院整體盈虧（而非單病例簡單對比標桿費用）。?適用場景：正式的醫(yī)保結算、醫(yī)院財務核算，需精準匹配政策要求，兼顧三方利益平衡。二、注意事項?醫(yī)療安全優(yōu)先原則?核心要求：無論DRG結算后醫(yī)院是盈余還是虧損，都必須以保障患者醫(yī)療安全為前提，不得因追求盈余而減少必要診療項目，也不得因虧損而降低醫(yī)療服務質量。?具體落實：嚴格遵循臨床診療規(guī)范，做到“合理診療、合理用藥、合理檢查”，確?；颊叩玫椒喜∏榈囊?guī)范治療，避免因費用考量影響醫(yī)療安全。二、注意事項?底線原則（禁止違規(guī)行為）?臨床醫(yī)師禁止行為：?①不得分解住院費用（如將一次住院拆分為多次住院，套取醫(yī)保費用）；?②不得轉嫁住院費用（如將住院費用轉移為門診費用，或要求患者自費承擔醫(yī)保應報銷項目）；?③不得高靠診斷（如將輕癥診斷升級為重癥診斷，以進入權重更高的DRG病組，獲取更高醫(yī)保支付）。編碼員禁止行為：?①不得高編碼（如將普通手術編碼升級為