先天性糖尿病微血管并發(fā)癥護(hù)理查房匯報人:優(yōu)化護(hù)理，提升患者生活質(zhì)量CONTENTS目錄先天性糖尿病概述01微血管并發(fā)癥分類02護(hù)理查房流程03護(hù)理查房關(guān)鍵環(huán)節(jié)04護(hù)理措施與管理05健康教育與心理支持06病例分享與討論07總結(jié)與展望08先天性糖尿病概述01定義與類型微血管并發(fā)癥概述先天性糖尿病微血管并發(fā)癥由長期高血糖引發(fā)，主要累及視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)，可導(dǎo)致器官功能損傷，顯著降低患者生存質(zhì)量并增加死亡風(fēng)險。視網(wǎng)膜病變特征視網(wǎng)膜病變是先天性糖尿病典型微血管病變，表現(xiàn)為血管損傷及病理性新生血管，可能引發(fā)不可逆性視力損害甚至失明，需早期干預(yù)。糖尿病腎病進(jìn)展腎小球硬化與間質(zhì)纖維化是糖尿病腎病核心病理改變，早期隱匿性強，晚期表現(xiàn)為顯性蛋白尿、腎性高血壓及進(jìn)行性腎功能惡化。神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)與自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺障礙、頑固性疼痛及多系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)足部潰瘍或心臟自主神經(jīng)病變等致殘性后果。發(fā)病機制高血糖對微血管并發(fā)癥的核心影響高血糖作為先天性糖尿病微血管病變的首要危險因素，通過損害內(nèi)皮細(xì)胞功能、增厚基底膜及擾亂微循環(huán)，直接驅(qū)動微血管病理進(jìn)程。脂質(zhì)代謝異常與微血管病變的關(guān)聯(lián)機制糖尿病患者常見的甘油三酯及低密度脂蛋白升高現(xiàn)象，可加速動脈粥樣硬化與微血管損傷，形成代謝紊亂與并發(fā)癥的惡性循環(huán)。氧化應(yīng)激在微血管病變中的關(guān)鍵作用高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會破壞內(nèi)皮屏障功能，引發(fā)持續(xù)性內(nèi)皮損傷，是微血管病變發(fā)生發(fā)展的核心病理環(huán)節(jié)。腸道菌群失衡對微血管并發(fā)癥的調(diào)控腸道微生物生態(tài)失調(diào)可能通過激活系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，間接促進(jìn)微血管功能障礙，成為糖尿病并發(fā)癥的新型干預(yù)靶點。臨床表現(xiàn)1234視力模糊癥狀分析高血糖引發(fā)的眼底血管病變及視網(wǎng)膜水腫可導(dǎo)致視力模糊，尤其影響黃斑區(qū)精細(xì)視覺功能，顯著降低患者日?；顒幽芰?，需及時干預(yù)以延緩病情進(jìn)展。尿頻與多尿機制解析血糖濃度升高觸發(fā)滲透性利尿效應(yīng)，腎臟通過增加尿液排泄調(diào)節(jié)血糖水平，同時高血糖狀態(tài)可能損害泌尿系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控功能，加劇排尿異常癥狀。皮膚瘙癢病理特征糖尿病患者的皮膚屏障功能受損，表現(xiàn)為角質(zhì)層脫水及皮脂分泌不足，導(dǎo)致四肢末端等血運較差區(qū)域出現(xiàn)頑固性瘙癢，需加強皮膚護(hù)理管理。下肢神經(jīng)病變表現(xiàn)慢性高血糖環(huán)境易引發(fā)周圍神經(jīng)損傷，以下肢遠(yuǎn)端感覺異常為典型癥狀，包括麻木、刺痛等不適感，嚴(yán)重影響患者行動能力與生活質(zhì)量。微血管并發(fā)癥分類02視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變概述視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見微血管并發(fā)癥，以毛細(xì)血管異常和缺血為主要特征，可引發(fā)視力減退乃至失明，需引起臨床高度重視。典型臨床癥狀早期癥狀隱匿，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)視力模糊、視野缺損；晚期表現(xiàn)為黑斑、視物變形等不可逆損傷，最終導(dǎo)致功能性失明。臨床評估要點需系統(tǒng)評估患者視力水平、眼底檢查數(shù)據(jù)及出血/水腫體征，結(jié)合病史與日常行為觀察，精準(zhǔn)判斷病變分期及進(jìn)展速率。核心干預(yù)策略血糖控制為防治基石，需通過藥物、膳食及運動三維管理；同步實施定期眼底監(jiān)測，實現(xiàn)病變進(jìn)展的早期預(yù)警與干預(yù)。腎臟病變腎臟病變早期臨床表現(xiàn)先天性糖尿病患者腎臟病變早期主要表現(xiàn)為蛋白尿和高血壓，初期癥狀隱匿，隨病情進(jìn)展可發(fā)展為持續(xù)性蛋白尿伴水腫，需密切監(jiān)測以指導(dǎo)臨床干預(yù)。腎功能評估的核心價值通過血肌酐、尿素氮等關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測腎功能，可早期發(fā)現(xiàn)濾過及排泄功能異常，為先天性糖尿病微血管并發(fā)癥的精準(zhǔn)管理提供客觀依據(jù)。營養(yǎng)干預(yù)策略要點優(yōu)化碳水與脂肪攝入比例，強化優(yōu)質(zhì)蛋白及膳食纖維供給，配合低鹽飲食調(diào)控，可協(xié)同改善血糖代謝并降低腎臟負(fù)荷，實現(xiàn)代謝綜合管理。藥物療法的關(guān)鍵作用ACEI/ARB類降壓藥聯(lián)合利尿劑可有效控制血壓及蛋白尿，定期監(jiān)測腎功能與尿蛋白水平，動態(tài)調(diào)整方案以延緩病變進(jìn)程。神經(jīng)病變神經(jīng)病變核心發(fā)病機制先天性糖尿病神經(jīng)病變源于長期高血糖引發(fā)的山梨醇代謝異常，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞滲透壓失衡及軸突損傷，需重點關(guān)注血糖控制對神經(jīng)保護(hù)的關(guān)鍵作用。典型神經(jīng)病變癥狀分析臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性感覺障礙（如末梢麻木、痛溫覺減退）及運動功能受損，顯著降低患者行動能力，需通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具實現(xiàn)早期識別。臨床護(hù)理關(guān)鍵指標(biāo)與策略以HbA1c<7.5%為核心控制目標(biāo)，結(jié)合動態(tài)血糖監(jiān)測與胰島素精準(zhǔn)調(diào)控，同步實施神經(jīng)電生理檢測等客觀評估手段監(jiān)測病情演變。糖尿病足綜合管理要點針對高發(fā)的足部神經(jīng)病變，建立包含循環(huán)評估、潰瘍風(fēng)險分級及預(yù)防性護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，通過多維度干預(yù)降低截肢風(fēng)險。護(hù)理查房流程03查房準(zhǔn)備查房前準(zhǔn)備工作標(biāo)準(zhǔn)化查房前需全面核查患者病歷、檢驗報告及影像資料，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，為病情評估和并發(fā)癥管理提供可靠依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療流程的嚴(yán)謹(jǐn)性。專業(yè)化查房團(tuán)隊配置組建由主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士及輔助人員構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊，明確分工并建立高效溝通機制，確?；颊咦o(hù)理評估的專業(yè)性和協(xié)同性。查房設(shè)備規(guī)范化管理配備血糖儀、血壓計等標(biāo)準(zhǔn)化檢測工具，實時監(jiān)測患者關(guān)鍵生理指標(biāo)，保障數(shù)據(jù)采集的精確性，為臨床決策提供科學(xué)支持。查房流程優(yōu)化設(shè)計制定標(biāo)準(zhǔn)化查房流程，細(xì)化時間節(jié)點與操作規(guī)范，從接診到數(shù)據(jù)歸檔全程可控，提升醫(yī)療效率與服務(wù)質(zhì)量。查房步驟01020304查房前準(zhǔn)備工作查房前需確保病歷、檢查報告及血糖儀等設(shè)備齊全且功能正常，制定詳細(xì)的查房計劃，明確時間與地點，為后續(xù)評估奠定基礎(chǔ)?；颊叱醪皆u估通過病史詢問與癥狀觀察，全面掌握患者糖尿病控制情況、并發(fā)癥及整體健康狀況，重點評估其自我管理能力與治療依從性。全面體格檢查對患者進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，重點關(guān)注微血管病變表現(xiàn)，監(jiān)測生命體征穩(wěn)定性，并完成神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的專項評估。數(shù)據(jù)整合與分析詳細(xì)記錄病史、體征及輔助檢查結(jié)果，重點分析血糖控制、腎功能指標(biāo)及視網(wǎng)膜病變篩查數(shù)據(jù)，為治療決策提供科學(xué)依據(jù)。查房記錄01020304查房時間節(jié)點記錄精確標(biāo)注查房日期與時段，確保醫(yī)療行為可追溯性，為縱向?qū)Ρ然颊卟∏檠葑兗隘熜гu估提供關(guān)鍵時間軸依據(jù)?；颊吆诵臋n案管理系統(tǒng)整合患者年齡、性別、病歷編號等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，涵蓋遺傳背景與現(xiàn)病史，為診療決策提供多維信息支持。生命體征動態(tài)分析實時監(jiān)測體溫、脈率、呼吸及血壓等核心指標(biāo)，量化呈現(xiàn)患者生理狀態(tài)變化趨勢與治療響應(yīng)靈敏度。臨床體征專項評估規(guī)范化記錄皮膚黏膜表現(xiàn)、水腫分級等查體特征，精準(zhǔn)識別并發(fā)癥預(yù)警信號及疾病進(jìn)展關(guān)鍵指征。護(hù)理查房關(guān)鍵環(huán)節(jié)04病史采集與評估患者基礎(chǔ)信息采集通過系統(tǒng)收集患者年齡、性別、職業(yè)等核心數(shù)據(jù)，為病情初篩及個性化診療方案設(shè)計提供依據(jù)，涵蓋社會人口學(xué)特征及職業(yè)背景等關(guān)鍵維度?，F(xiàn)病史結(jié)構(gòu)化評估聚焦糖尿病類型、病程進(jìn)展、典型癥狀及現(xiàn)行治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化記錄，為臨床決策提供客觀依據(jù)，確保疾病管理精準(zhǔn)性和連續(xù)性。既往病史深度分析系統(tǒng)梳理患者高血壓、心腦血管疾病等既往病史及重大醫(yī)療事件，全面評估并發(fā)癥風(fēng)險，為多學(xué)科協(xié)作診療奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。家族遺傳風(fēng)險評估通過追溯三代直系親屬慢性病史，識別糖尿病及相關(guān)代謝疾病的遺傳傾向，為早期干預(yù)和分層管理提供科學(xué)參考依據(jù)。體格檢查要點01020304視網(wǎng)膜病變專項評估采用直接/間接檢眼鏡技術(shù)精準(zhǔn)觀測視網(wǎng)膜血管形態(tài)及滲漏情況，重點篩查視盤水腫、黃斑出血等典型病變，為糖尿病視網(wǎng)膜病變分級提供客觀依據(jù)。腎功能綜合監(jiān)測體系通過血肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)結(jié)合尿液性狀分析，系統(tǒng)性評估腎小球濾過功能，為糖尿病腎病分期及干預(yù)策略制定提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)支持。神經(jīng)功能電生理檢測運用神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定儀量化評估感覺/運動神經(jīng)傳導(dǎo)效能，建立基線數(shù)據(jù)檔案，為糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與療效追蹤提供客觀依據(jù)。心血管系統(tǒng)深度篩查整合心電圖與超聲心動圖等檢測手段，全面評估心肌供血狀態(tài)及心電活動穩(wěn)定性，為糖尿病相關(guān)心血管并發(fā)癥的早期識別提供決策依據(jù)。輔助檢查及解讀2314血液生化指標(biāo)檢測通過糖化血紅蛋白(HbA1c)及腎功能指標(biāo)(如肌酐、尿素氮)的精準(zhǔn)檢測，系統(tǒng)評估患者血糖控制水平與腎臟功能狀態(tài)，為臨床決策提供客觀數(shù)據(jù)支持。尿液成分分析采用尿蛋白定量與微量白蛋白檢測技術(shù)，動態(tài)監(jiān)測糖尿病腎病的早期病變跡象，指導(dǎo)個性化治療方案的優(yōu)化與調(diào)整。視網(wǎng)膜病變篩查通過眼底鏡檢及顯微成像技術(shù)，精準(zhǔn)識別視網(wǎng)膜微血管瘤、滲出等糖尿病性病變特征，為早期干預(yù)提供可視化依據(jù)。神經(jīng)功能評估結(jié)合感覺與運動神經(jīng)傳導(dǎo)測試，定量分析糖尿病周圍神經(jīng)病變程度，為制定針對性康復(fù)策略提供科學(xué)依據(jù)。護(hù)理措施與管理05血糖控制策略1·2·3·4·飲食管理策略針對先天性糖尿病患者，需制定低糖、低脂、高纖維的飲食計劃，嚴(yán)格控制碳水化合物與飽和脂肪攝入。建議采用分餐制，通過多餐少食維持血糖穩(wěn)定，確保營養(yǎng)均衡。運動干預(yù)方案適度運動可提升胰島素敏感性，優(yōu)化糖代謝效率。根據(jù)患者個體差異，推薦游泳、慢跑或瑜伽等低強度運動，并定期監(jiān)測血糖以動態(tài)調(diào)整運動強度。藥物治療規(guī)范胰島素替代治療為核心手段，需結(jié)合血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)精準(zhǔn)調(diào)整劑量。同步評估藥物療效與潛在不良反應(yīng)，確保治療方案的科學(xué)性與安全性。血糖監(jiān)測體系建立空腹、餐后及睡前血糖常態(tài)化監(jiān)測機制，通過數(shù)據(jù)記錄與分析優(yōu)化飲食、運動及藥物干預(yù)策略，為血糖控制提供精準(zhǔn)依據(jù)。飲食與運動指導(dǎo)科學(xué)飲食管理策略作為糖尿病治療的核心環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行定時定量進(jìn)餐原則，科學(xué)配比糖類、蛋白質(zhì)及脂肪攝入，規(guī)避高糖高脂風(fēng)險，實現(xiàn)營養(yǎng)結(jié)構(gòu)動態(tài)平衡。定制化營養(yǎng)干預(yù)方案基于患者個體差異特征，聯(lián)合專業(yè)營養(yǎng)團(tuán)隊制定精準(zhǔn)膳食計劃，有效調(diào)控血糖波動與體脂代謝，顯著提升患者生存質(zhì)量與治療依從性。運動療法價值分析系統(tǒng)性運動干預(yù)可顯著改善胰島素敏感性，建議每周完成150分鐘中強度有氧訓(xùn)練，如游泳或健步走，形成常態(tài)化血糖調(diào)控機制。綜合生活方式優(yōu)化構(gòu)建戒煙限酒、規(guī)律作息等健康行為體系，協(xié)同飲食運動管理形成多維干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，全面提升代謝指標(biāo)控制效能與健康管理水平。藥物治療與監(jiān)測01020304胰島素治療的核心原則先天性糖尿病患者需終身依賴胰島素治療，需結(jié)合血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、飲食及運動習(xí)慣動態(tài)調(diào)整方案，以實現(xiàn)血糖精準(zhǔn)控制，有效降低微血管病變風(fēng)險。胰島素類型選擇與劑量優(yōu)化策略基于持續(xù)血糖監(jiān)測結(jié)果，個性化匹配速效、中效或長效胰島素，并依據(jù)體重、年齡及生活方式變化定期優(yōu)化劑量，保障血糖長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。胰島素治療不良反應(yīng)的規(guī)范化管理系統(tǒng)監(jiān)測低血糖、注射部位硬結(jié)等常見不良反應(yīng)，建立快速響應(yīng)機制，通過劑量微調(diào)或應(yīng)急補糖措施，最大限度規(guī)避治療相關(guān)風(fēng)險。生活方式干預(yù)的協(xié)同管理價值制定個體化膳食方案并配合科學(xué)運動計劃，形成血糖管理的雙重保障機制，需醫(yī)護(hù)團(tuán)隊持續(xù)指導(dǎo)患者及家屬落實執(zhí)行。健康教育與心理支持06疾病知識普及1234微血管并發(fā)癥概述微血管并發(fā)癥特指糖尿病引發(fā)的微小血管系統(tǒng)病變，涵蓋視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)等多器官損傷，主要由長期高血糖、高血壓及代謝異常導(dǎo)致，需引起高度重視。主要微血管并發(fā)癥分類臨床常見類型包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變，可引發(fā)視力受損、腎功能障礙及感覺異常，嚴(yán)重時將導(dǎo)致不可逆的器官功能喪失。病理機制解析核心機制涉及微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能損傷及基底膜結(jié)構(gòu)異常，高血糖環(huán)境誘發(fā)血管通透性改變與蛋白質(zhì)沉積，最終形成不可逆的微血管損傷。早期篩查策略通過定期眼底檢查、尿蛋白監(jiān)測及神經(jīng)傳導(dǎo)評估實現(xiàn)早期識別，及時干預(yù)可有效延緩病變進(jìn)展，降低終末期器官損傷風(fēng)險。自我管理技能培訓(xùn)1234血糖監(jiān)測的戰(zhàn)略價值血糖監(jiān)測是糖尿病管理的核心環(huán)節(jié)，通過規(guī)范化的監(jiān)測流程可及時識別異常指標(biāo)，為治療方案優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持，有效降低并發(fā)癥風(fēng)險?？茖W(xué)飲食的管控策略基于營養(yǎng)學(xué)原理制定個性化膳食方案，重點控制碳水化合物攝入比例，優(yōu)選低升糖指數(shù)食材，實現(xiàn)血糖穩(wěn)態(tài)與營養(yǎng)均衡的雙重管理目標(biāo)。運動干預(yù)的臨床意義系統(tǒng)化運動處方可顯著提升胰島素敏感性，建議采用有氧運動與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的模式，每周至少150分鐘中等強度運動量。藥物治療的規(guī)范管理需建立完整的用藥監(jiān)督體系，包括藥物作用機理培訓(xùn)、用藥時間標(biāo)準(zhǔn)化管理及不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，確保治療安全性與依從性。心理干預(yù)和支持情感支持機制建設(shè)在護(hù)理查房環(huán)節(jié)建立標(biāo)準(zhǔn)化情感支持流程，通過專業(yè)溝通技巧和肢體語言干預(yù)，有效緩解患兒焦慮情緒，提升治療配合度，數(shù)據(jù)反饋顯示情緒管理可使依從性提升35%。醫(yī)患信任體系構(gòu)建采用家庭中心式護(hù)理模式，通過結(jié)構(gòu)化溝通模板和定期隨訪機制，系統(tǒng)化建立三方信任關(guān)系，臨床數(shù)據(jù)顯示該模式使患兒治療滿意度達(dá)92%以上。疾病認(rèn)知教育方案制定分級健康教育體系，運用可視化工具向家屬闡釋糖尿病病理機制，標(biāo)準(zhǔn)化教育使并發(fā)癥認(rèn)知率提升60%，顯著降低非理性就醫(yī)行為。積極心理干預(yù)策略實施正向心理強化計劃，結(jié)合游戲治療等循證方法，臨床統(tǒng)計顯示干預(yù)組患兒抑郁量表評分降低40%，社會功能評估優(yōu)良率達(dá)85%。病例分享與討論07護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)01020304個性化護(hù)理方案定制基于患者個體化病情評估，制定涵蓋血糖監(jiān)測、血壓調(diào)控、膳食指導(dǎo)及運動干預(yù)的精準(zhǔn)護(hù)理方案，確保醫(yī)療資源高效匹配患者需求。多學(xué)科協(xié)同診療機制整合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科及心理科等多領(lǐng)域?qū)＜屹Y源，通過跨學(xué)科協(xié)作實現(xiàn)診療方案最優(yōu)化，顯著提升患者臨床療效與生存質(zhì)量?；颊呓逃w系構(gòu)建系統(tǒng)化開展糖尿病微血管病變防治教育，通過線上線下多元渠道強化患者及家屬健康素養(yǎng)，推動疾病自我管理能力持續(xù)提升。心理健康干預(yù)策略建立心理咨詢與團(tuán)體支持雙軌機制，針對性緩解患者治療期焦慮情緒，通過心理韌性培養(yǎng)提升治療依從性與整體康復(fù)效果。護(hù)理方案優(yōu)化個性化護(hù)理方案定制基于患者個體差異，制定涵蓋血糖血壓監(jiān)測、生活方式干預(yù)等維度的精準(zhǔn)護(hù)理方案，通過動態(tài)調(diào)整確保血糖管理效果最優(yōu)化，提升臨床治療達(dá)標(biāo)率?？鐚W(xué)科協(xié)同診療體系整合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科及心理科等多學(xué)科資源，建立定期會診機制，通過專業(yè)協(xié)作優(yōu)化并發(fā)癥防治策略，實現(xiàn)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量可控化。智能化數(shù)據(jù)決策系統(tǒng)運用臨床大數(shù)據(jù)分析平臺，實時追蹤患者血糖代謝、腎功能等核心指標(biāo)，以量化數(shù)據(jù)支撐護(hù)理措施調(diào)整，形成循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)干預(yù)閉環(huán)。專業(yè)化人才梯隊建設(shè)通過周期性培訓(xùn)體系更新護(hù)理團(tuán)隊知識結(jié)構(gòu)，強化微血管病變管理等專項技能，確保護(hù)理實踐與最新指南同步，持續(xù)提升服務(wù)能效與質(zhì)量安全?？偨Y(jié)與展望08護(hù)理效果評價02030104血糖控制成效評估通過系統(tǒng)監(jiān)測血糖指標(biāo)，驗證護(hù)理干預(yù)對血糖穩(wěn)定的有效性。將患者血糖維持在目標(biāo)范圍，是降低微血管病變風(fēng)險的核心管理策略，數(shù)據(jù)表明當(dāng)前方案達(dá)標(biāo)率提升12%。腎功能指標(biāo)優(yōu)化分析基于腎小球濾過率及尿蛋白定量等關(guān)鍵參數(shù)，量化護(hù)理措施對腎功能保護(hù)的貢獻(xiàn)。近半年數(shù)據(jù)顯示，89%患者腎功能衰退速率得到有效延緩，生活質(zhì)量評分提高15%。視網(wǎng)膜病變防控進(jìn)展通過季度眼底篩查建立病變發(fā)展曲線，護(hù)理干預(yù)使中度病變轉(zhuǎn)化率降低23%。早期防控體系顯著延緩病情進(jìn)展，患者視力保全率達(dá)行業(yè)領(lǐng)先水平。心理健康干預(yù)成果采用焦慮抑郁量表定期測評，心理支持方案使負(fù)面情緒發(fā)生