一、前言急性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“急性心衰”）是臨床常見(jiàn)的急危重癥，其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命安全。為規(guī)范急性心衰的診療行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高救治成功率，改善患者預(yù)后，特制定本臨床診療路徑標(biāo)準(zhǔn)。本路徑旨在為臨床醫(yī)師提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的診療框架，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別、快速評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作的重要性。二、評(píng)估與診斷（一）臨床表現(xiàn)識(shí)別接診醫(yī)師需迅速識(shí)別急性心衰的典型臨床表現(xiàn)，包括突發(fā)或加重的呼吸困難（靜息或勞力性）、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰（可為白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰）、乏力、煩躁等癥狀。體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)頸靜脈充盈或怒張、雙肺濕性啰音及哮鳴音、心臟擴(kuò)大、奔馬律、肝腫大、下肢水腫等。（二）初步評(píng)估與嚴(yán)重程度分級(jí)1.快速評(píng)估：立即判斷患者是否存在危及生命的情況，如心源性休克、呼吸衰竭、惡性心律失常等，此類(lèi)患者需立即啟動(dòng)緊急搶救流程。2.嚴(yán)重程度分級(jí)：常用Killip分級(jí)或Forrester分級(jí)。Killip分級(jí)主要用于急性心肌梗死相關(guān)急性心衰，F(xiàn)orrester分級(jí)則更側(cè)重于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)治療策略的選擇具有重要意義。（三）輔助檢查1.心電圖（ECG）：所有疑似急性心衰患者均應(yīng)行ECG檢查，以識(shí)別心律失常、心肌缺血/梗死、心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯等，有助于病因診斷。2.胸部影像學(xué)檢查：床旁胸片是快速評(píng)估肺部情況的重要手段，可顯示肺淤血、肺水腫、胸腔積液、心臟擴(kuò)大等征象。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：*利鈉肽（BNP或NT-proBNP）：是診斷和排除急性心衰的重要生物標(biāo)志物，同時(shí)有助于評(píng)估預(yù)后。*心肌肌鈣蛋白（cTnI/T）：用于排除急性心肌梗死，并評(píng)估心肌損傷情況。*血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血糖、血脂、凝血功能等：全面評(píng)估患者基礎(chǔ)情況及合并癥。4.超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確心衰類(lèi)型（收縮性或舒張性）、病因及合并的心臟病變，但在急性情況下，應(yīng)根據(jù)患者病情的緊急程度和醫(yī)療條件選擇合適的檢查時(shí)機(jī)。5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥或意識(shí)障礙的患者，應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治?，以評(píng)估缺氧、二氧化碳潴留及酸堿失衡情況，指導(dǎo)氧療和通氣支持。（四）診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，綜合判斷是否為急性心衰。需與其他可引起急性呼吸困難的疾病相鑒別，如急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、氣胸等。三、初始治療（立即治療）急性心衰一旦確診，應(yīng)立即開(kāi)始治療，目標(biāo)是緩解癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、保護(hù)靶器官功能。治療措施應(yīng)基于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和臨床情況個(gè)體化制定。（一）一般措施1.體位：患者取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。2.吸氧：根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧療方式，維持血氧飽和度在合理范圍。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。3.監(jiān)測(cè)：立即開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。對(duì)于病情嚴(yán)重者，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和心輸出量。（二）藥物治療1.利尿劑：適用于有容量負(fù)荷過(guò)重證據(jù)的急性心衰患者，是緩解癥狀的基石。常用袢利尿劑，應(yīng)根據(jù)患者的容量狀態(tài)、腎功能和對(duì)藥物的反應(yīng)調(diào)整劑量。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鉀血癥等不良反應(yīng)。2.嗎啡：對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安的患者，小劑量嗎啡可緩解癥狀，但需注意呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，老年患者、低血壓、呼吸功能不全者慎用或禁用。3.血管擴(kuò)張劑：適用于血壓正?；蚱撸ㄊ湛s壓能維持在一定水平）、伴有肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的患者。常用硝酸酯類(lèi)藥物，可減輕心臟前后負(fù)荷。使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓。4.正性肌力藥物：適用于心輸出量降低導(dǎo)致組織低灌注（如低血壓、腎功能不全、意識(shí)改變）的患者，尤其是對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳者。常用藥物包括多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。此類(lèi)藥物應(yīng)在有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下使用，并注意其可能的心律失常等副作用。（三）非藥物治療對(duì)于藥物治療無(wú)效或病情危重的患者，可考慮非藥物治療措施，如無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管和機(jī)械通氣、血液凈化治療（如超濾）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等。這些治療通常在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。四、進(jìn)一步治療與病情評(píng)估（一）病因與誘因治療在積極對(duì)癥支持治療的同時(shí)，應(yīng)盡快明確并治療導(dǎo)致急性心衰的病因和誘因，如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、感染、急性瓣膜功能不全、電解質(zhì)紊亂等。針對(duì)病因的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。（二）藥物治療調(diào)整根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。1.利尿劑：根據(jù)尿量、體重變化及癥狀改善情況調(diào)整劑量，維持干體重。2.β受體阻滯劑：對(duì)于慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重的患者，如病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早恢復(fù)原有β受體阻滯劑治療；對(duì)于新發(fā)急性心衰患者，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)評(píng)估是否有應(yīng)用指征。3.醛固酮受體拮抗劑：在腎功能和血鉀允許的情況下，可用于病情穩(wěn)定的患者。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早啟動(dòng)或恢復(fù)此類(lèi)藥物治療，從小劑量開(kāi)始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。（三）病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的癥狀、體征、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如電解質(zhì)、腎功能、利鈉肽水平）及治療反應(yīng)，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查。評(píng)估內(nèi)容包括：1.癥狀是否緩解（如呼吸困難減輕、能平臥）。2.血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（血壓、心率在目標(biāo)范圍）。3.容量負(fù)荷是否改善（肺部啰音減少、頸靜脈充盈減輕、尿量增加）。4.器官功能是否恢復(fù)（如腎功能改善、意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)）。五、病情穩(wěn)定與后續(xù)管理（一）制定長(zhǎng)期治療方案待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)制定個(gè)體化的長(zhǎng)期治療方案，包括藥物治療（如ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑等）、生活方式干預(yù)（低鹽飲食、限制液體入量、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重）及定期隨訪計(jì)劃。（二）患者教育對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，使其了解急性心衰的病因、誘因、癥狀識(shí)別、藥物治療的重要性及可能的副作用、自我監(jiān)測(cè)（如體重、血壓、心率）和應(yīng)急處理措施，提高患者依從性，減少再入院率。（三）出院計(jì)劃與隨訪1.出院標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀明顯改善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量狀態(tài)正常，電解質(zhì)平衡，腎功能穩(wěn)定，已啟動(dòng)長(zhǎng)期治療方案，患者及家屬掌握基本的自我管理知識(shí)。2.隨訪安排：出院后早期（如1-2周內(nèi)）應(yīng)進(jìn)行首次隨訪，評(píng)估病情、藥物耐受性及依從性，調(diào)整治療方案。后續(xù)根據(jù)患者情況定期隨訪。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立急性心衰診療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，定期對(duì)診療路徑的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋。通過(guò)對(duì)診療過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，如門(mén)-球時(shí)間（針對(duì)急性冠脈綜合征所致心衰）、首次醫(yī)療接觸至開(kāi)始利尿劑治療