繼發(fā)性高血壓臨床診療規(guī)范引言繼發(fā)性高血壓，作為一種病因明確的高血壓類型，盡管在整體高血壓人群中所占比例并非主流，但其臨床意義不容忽視。與原發(fā)性高血壓不同，部分繼發(fā)性高血壓患者在明確病因并進(jìn)行針對性治療后，血壓可顯著下降甚至完全恢復(fù)正常，從而有效避免或延緩心、腦、腎等重要靶器官的損害。因此，提高對繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識，規(guī)范其診療流程，對于優(yōu)化高血壓管理、改善患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實意義。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供一套相對系統(tǒng)、實用的繼發(fā)性高血壓診療思路與方法，強(qiáng)調(diào)從臨床線索識別到病因確診，再到治療策略選擇的全過程管理。一、臨床線索識別繼發(fā)性高血壓的早期識別是提高診療效率的關(guān)鍵。由于其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，易與原發(fā)性高血壓混淆，故臨床醫(yī)師需保持高度警惕，對存在以下線索的高血壓患者進(jìn)行重點排查：（一）血壓特點1.血壓顯著升高，尤其是水平超過一定范圍，或起病年齡較早（如小于四十歲）或較晚（如大于六十歲）且無明顯家族史者。2.血壓波動較大，或呈現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性高血壓。3.原有高血壓突然惡化，或?qū)Χ喾N降壓藥物聯(lián)合治療反應(yīng)不佳，血壓難以控制在目標(biāo)水平。（二）伴隨癥狀與體征1.伴隨明顯的泌尿系統(tǒng)癥狀，如泡沫尿、血尿、夜尿增多、水腫等，提示可能存在腎實質(zhì)性病變。2.伴隨發(fā)作性頭痛、心悸、多汗、面色蒼白等癥狀，尤其在體位變化時出現(xiàn)，需警惕嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。3.伴隨向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、皮膚紫紋、肌無力等，提示庫欣綜合征。4.伴隨肢體麻木、無力、夜尿增多、周期性麻痹等低鉀血癥表現(xiàn)，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥等。5.頸部、腹部或腰部聞及血管雜音，可能提示腎動脈或其他大血管狹窄。6.睡眠中明顯打鼾、呼吸暫停及白天嗜睡，需篩查睡眠呼吸暫停綜合征。（三）實驗室檢查異常1.尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。2.血肌酐升高、估算腎小球濾過率下降。3.不明原因的低鉀血癥、高鈉血癥或代謝性堿中毒。4.血糖、血脂、血尿酸等代謝指標(biāo)異常，需結(jié)合臨床綜合判斷。（四）對降壓藥物反應(yīng)使用常規(guī)劑量或聯(lián)合多種降壓藥物后，血壓仍控制不理想，或出現(xiàn)矛盾性的血壓變化。（五）特殊病史1.有慢性腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、睡眠呼吸障礙等相關(guān)病史。2.長期服用可能導(dǎo)致血壓升高的藥物，如糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、某些抗抑郁藥、避孕藥、促紅細(xì)胞生成素等。3.有大動脈炎、血管外傷或介入治療史。二、診斷方法與流程繼發(fā)性高血壓的診斷應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、有的放矢的原則，結(jié)合臨床線索選擇合適的檢查項目，以明確病因。（一）初步評估與篩查方向?qū)λ懈哐獕夯颊?，尤其是存在上述臨床線索者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和基本實驗室檢查，以初步判斷繼發(fā)性高血壓的可能性及可能的病因方向。基本實驗室檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、甲狀腺功能、24小時尿蛋白定量（必要時）。（二）常見繼發(fā)性高血壓的篩查與確診1.腎實質(zhì)性高血壓：是最常見的繼發(fā)性高血壓。除上述基本檢查外，腎臟超聲檢查可了解腎臟大小、結(jié)構(gòu)、有無結(jié)石、積水等。必要時可行腎穿刺活檢明確腎臟病理類型，這對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有重要意義。2.腎血管性高血壓：對于懷疑腎動脈狹窄者，可行腎動脈超聲、計算機(jī)斷層血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）進(jìn)行初步篩查。數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.內(nèi)分泌性高血壓：*原發(fā)性醛固酮增多癥：篩查指標(biāo)主要為血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）。若ARR異常，需進(jìn)一步行口服鹽負(fù)荷試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利激發(fā)試驗等確診試驗，并結(jié)合影像學(xué)檢查定位。*嗜鉻細(xì)胞瘤：推薦測定血漿游離甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNs）或24小時尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物。影像學(xué)檢查（CT、MRI）用于定位腫瘤，必要時可行間碘芐胍（MIBG）顯像或PET-CT。*庫欣綜合征：篩查可采用24小時尿游離皮質(zhì)醇、過夜地塞米松抑制試驗或午夜唾液皮質(zhì)醇。確診試驗包括小劑量地塞米松抑制試驗。定位診斷則需結(jié)合大劑量地塞米松抑制試驗、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）測定及垂體、腎上腺影像學(xué)檢查。*甲狀腺及甲狀旁腺疾病：測定甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）可篩查甲亢或甲減相關(guān)高血壓。測定血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（PTH）有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。4.睡眠呼吸暫停綜合征：多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及缺氧情況。5.藥物性高血壓：詳細(xì)詢問用藥史至關(guān)重要，包括處方藥、非處方藥、保健品等。6.其他少見病因：如主動脈縮窄（可通過體格檢查發(fā)現(xiàn)上下肢血壓差異、心臟雜音，結(jié)合CTA或MRI確診）、先天性腎上腺增生等，需根據(jù)具體臨床線索選擇相應(yīng)檢查。（三）診斷流程的優(yōu)化并非所有高血壓患者均需進(jìn)行全面的繼發(fā)性高血壓篩查。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如年齡、血壓特點、伴隨癥狀體征、實驗室檢查異常及治療反應(yīng)等，進(jìn)行綜合評估，決定篩查的廣度和深度。對于高度懷疑某種特定病因的患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行針對性檢查，以提高診斷效率。三、治療原則與策略繼發(fā)性高血壓的治療應(yīng)以去除病因為首要目標(biāo)。在明確病因后，應(yīng)盡早采取特異性治療措施，多數(shù)患者的血壓可得到有效控制，部分患者甚至可治愈。（一）病因治療（特異性治療）1.腎實質(zhì)性高血壓：積極治療原發(fā)腎臟疾病是關(guān)鍵，包括控制蛋白尿、改善腎功能、延緩腎臟疾病進(jìn)展。同時，應(yīng)限制鈉鹽攝入，合理使用降壓藥物。2.腎血管性高血壓：對于有適應(yīng)證的腎動脈狹窄患者，可考慮行經(jīng)皮腎動脈介入治療（如球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架植入術(shù)）或外科手術(shù)治療（如腎動脈旁路移植術(shù)）。藥物治療作為基礎(chǔ)，包括控制危險因素及合理降壓。3.內(nèi)分泌性高血壓：*原發(fā)性醛固酮增多癥：醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者首選手術(shù)治療（腹腔鏡腎上腺切除術(shù)）。特發(fā)性醛固酮增多癥或不能手術(shù)者，首選醛固酮受體拮抗劑治療。*嗜鉻細(xì)胞瘤：一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前需充分的α受體阻滯劑準(zhǔn)備，以控制血壓、擴(kuò)充血容量，降低手術(shù)風(fēng)險。*庫欣綜合征：根據(jù)病因選擇手術(shù)、放療或藥物治療以去除或減少糖皮質(zhì)激素的過度分泌。*甲狀腺功能亢進(jìn)/減退：分別給予抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)治療甲亢；給予甲狀腺激素替代治療甲減。*甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：主要治療方法為手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤或增生組織。4.睡眠呼吸暫停綜合征：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是中重度患者的首選治療方法，同時應(yīng)鼓勵患者減重、戒煙限酒、側(cè)臥位睡眠等生活方式干預(yù)。5.藥物性高血壓：盡可能停用或減少導(dǎo)致血壓升高的藥物。若無法停用，應(yīng)選擇對血壓影響較小的替代藥物，并加強(qiáng)血壓監(jiān)測和控制。6.主動脈縮窄：主要采用手術(shù)或介入方法糾正血管狹窄。（二）非特異性降壓治療對于暫不能進(jìn)行病因治療或病因治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)給予規(guī)范的降壓藥物治療。藥物選擇應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者的具體情況（如伴隨疾病、靶器官損害、藥物耐受性等）選擇合適的降壓藥物。常用的降壓藥物包括利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等。必要時可聯(lián)合用藥。（三）綜合管理與隨訪繼發(fā)性高血壓患者常伴有多種危險因素或靶器官損害，應(yīng)進(jìn)行綜合管理，包括戒煙限酒、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動、控制體重、心理平衡等生活方式干預(yù)。同時，應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測血壓變化、靶器官功能狀態(tài)及治療效果，及時調(diào)整治療方案。四、總結(jié)與展望繼發(fā)性高血壓的診療是臨床實踐中的重點和難點。早期識別、準(zhǔn)確診斷和及時有效的病因治療，對于改善患者預(yù)后、降低心腦血管事件風(fēng)險具有重要意義。這需要臨床醫(yī)師具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的臨床思維和高度的責(zé)任心，善于捕捉臨床線索，合理選擇檢查方法，并與相關(guān)學(xué)科緊密協(xié)作，形成多學(xué)科診療模式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的診斷技術(shù)和治療方法將不斷涌現(xiàn)，如基因診斷、精準(zhǔn)靶向治療等，有望進(jìn)一步提高繼發(fā)性高血壓的診療水平。然而，目前仍有部分繼發(fā)性高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，診斷