醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作流程規(guī)范前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。在當(dāng)前復(fù)雜多變的醫(yī)療環(huán)境下，新發(fā)、再發(fā)感染性疾病不斷涌現(xiàn)，耐藥菌問題日益嚴(yán)峻，感控工作的重要性愈發(fā)凸顯。本規(guī)范旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的感控工作流程指引，通過標(biāo)準(zhǔn)化的操作和精細(xì)化的管理，最大限度降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（HAIs）的發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。本規(guī)范的制定基于當(dāng)前最新的感控理念、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國家相關(guān)法規(guī)要求，適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一、感控工作基本原則感控工作應(yīng)遵循以下基本原則，作為所有流程制定與執(zhí)行的指導(dǎo)思想：1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將預(yù)防工作置于首位，采取前瞻性措施，有效降低感染風(fēng)險。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基石，額外預(yù)防為補(bǔ)充：對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；針對特定傳播途徑的感染性疾病患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取額外預(yù)防措施。3.全員參與，分級負(fù)責(zé)：感控是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同責(zé)任，需明確各級各類人員的感控職責(zé)，形成齊抓共管的工作格局。4.科學(xué)循證，因地制宜：感控措施的制定與實施應(yīng)基于最新的科學(xué)證據(jù)，并結(jié)合本機(jī)構(gòu)的實際情況（如科室特點、患者人群、資源條件等）進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與優(yōu)化。5.持續(xù)改進(jìn)，動態(tài)調(diào)整：感控工作是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，需定期對感控措施的落實情況及效果進(jìn)行監(jiān)測、評估，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果、新的指南和技術(shù)進(jìn)展，動態(tài)調(diào)整工作策略與流程。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）感控管理組織體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全感控管理組織體系，通常包括：*感控委員會：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤等）及臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是感控工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。*感控管理部門/科室：作為感控委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)感控日常管理、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、培訓(xùn)考核等工作。*科室感控小組：各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感控小組，由科主任、護(hù)士長及感控專（兼）職人員組成，負(fù)責(zé)本科室感控工作的具體實施與落實。（二）核心職責(zé)分工1.感控委員會：審定感控規(guī)章制度和工作計劃；協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；保障感控工作所需的人力、物力和財力投入。2.感控管理部門：擬定感控規(guī)章制度和工作計劃；開展全員感控知識與技能培訓(xùn)；組織實施醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)調(diào)查處置；對臨床科室感控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督考核；負(fù)責(zé)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的感控審核與管理。3.科室感控小組：組織本科室人員學(xué)習(xí)感控知識與技能；執(zhí)行各項感控制度與操作流程；開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告；監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的落實；及時上報本科室感控相關(guān)問題與暴發(fā)風(fēng)險。4.全體醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守感控制度與操作規(guī)程；正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個人防護(hù)、消毒隔離等措施；主動參與感控培訓(xùn)與監(jiān)測；發(fā)現(xiàn)感染隱患或暴發(fā)跡象及時報告。三、核心工作流程（一）手衛(wèi)生管理流程手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，必須嚴(yán)格執(zhí)行。1.指征掌握：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。2.方法選擇：根據(jù)手衛(wèi)生指征和手污染情況，選擇流動水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。當(dāng)手部有可見污染物時，必須使用流動水和皂液洗手。3.規(guī)范操作：嚴(yán)格按照“七步洗手法”或“六步洗手法”的步驟進(jìn)行揉搓，保證揉搓時間不少于規(guī)定時長。使用速干手消毒劑時，應(yīng)確保手部各部位均得到充分覆蓋和揉搓至干燥。4.設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施（包括水龍頭、皂液、干手用品）和速干手消毒劑。定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施的完好性與可及性。5.監(jiān)測與反饋：定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與手衛(wèi)生效果監(jiān)測，將結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，并持續(xù)改進(jìn)。（二）個人防護(hù)裝備（PPE）使用流程個人防護(hù)裝備是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受感染性因子傷害的重要屏障，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險正確選擇和使用。1.風(fēng)險評估：在進(jìn)行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或接觸具有感染性的環(huán)境表面和物品前，應(yīng)進(jìn)行暴露風(fēng)險評估。2.裝備選擇：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，選擇合適的個人防護(hù)裝備，如醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣/防護(hù)服、手套、帽子、鞋套等。3.規(guī)范穿脫：嚴(yán)格按照正確的順序穿脫P(yáng)PE，避免交叉感染。穿戴前檢查裝備的完好性，穿戴后確保無暴露。脫摘時，應(yīng)注意避免污染自身衣物和皮膚，每脫摘一件后均需進(jìn)行手衛(wèi)生。4.使用與處置：一次性PPE應(yīng)一次性使用，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置?？芍貜?fù)使用的PPE，使用后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范清潔消毒或滅菌處理。5.培訓(xùn)與考核：定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PPE選擇、穿脫方法的培訓(xùn)與考核，確保人人掌握。（三）清潔、消毒與滅菌管理流程清潔、消毒與滅菌是切斷傳播途徑的關(guān)鍵措施，必須嚴(yán)格遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。1.分類處理：根據(jù)診療器械、器具和物品的危險程度及使用目的，將其分為高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品，并采取相應(yīng)的處理措施（滅菌、高水平消毒、中水平消毒或低水平消毒/清潔）。2.清洗環(huán)節(jié)：所有需要消毒或滅菌的物品，在消毒滅菌前必須進(jìn)行徹底清洗，去除可見污染物和有機(jī)殘留物，確保消毒滅菌效果。3.消毒滅菌方法選擇：根據(jù)物品性質(zhì)、污染程度及消毒滅菌要求，選擇物理消毒滅菌方法（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒等）或化學(xué)消毒滅菌方法（如含氯消毒劑、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷等）。優(yōu)先選擇物理方法。4.環(huán)境清潔消毒：*日常清潔：對診療區(qū)域的環(huán)境表面（如床單元、床頭柜、儀器設(shè)備表面等）進(jìn)行定期清潔，保持環(huán)境整潔。*隨時清潔：當(dāng)環(huán)境表面受到患者血液、體液等污染時，應(yīng)立即進(jìn)行清潔消毒。*終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其所處的環(huán)境和使用的物品進(jìn)行徹底的終末消毒。*空氣凈化：根據(jù)不同科室的功能需求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式，保持室內(nèi)空氣清新。5.效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌效果、環(huán)境表面清潔度、手衛(wèi)生效果等進(jìn)行監(jiān)測，確保達(dá)到規(guī)定要求。（四）醫(yī)療廢物管理流程醫(yī)療廢物若處理不當(dāng)，極易造成環(huán)境污染和疾病傳播，必須嚴(yán)格依法管理。1.分類收集：根據(jù)醫(yī)療廢物的類別（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物），使用專用的包裝物或容器進(jìn)行分類收集，并有明顯的警示標(biāo)識。2.規(guī)范包裝：醫(yī)療廢物應(yīng)置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內(nèi)，封口嚴(yán)密。感染性廢物應(yīng)使用雙層包裝。3.內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)由專人使用專用工具（如防滲漏、有蓋的轉(zhuǎn)運(yùn)車）按照指定路線轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍嫣帲D(zhuǎn)運(yùn)過程中避免遺撒和污染。4.暫存管理：醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合規(guī)定要求，有明顯標(biāo)識，防雨、防滲、防鼠、防蚊蠅、防盜。醫(yī)療廢物在暫存處的存放時間不得超過規(guī)定時限。5.交由處置：醫(yī)療廢物應(yīng)交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行無害化處理，并做好登記和資料留存。（五）感染性疾病患者隔離與防控流程對具有傳播風(fēng)險的感染性疾病患者采取有效的隔離措施，是防止疾病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播的關(guān)鍵。1.病例識別與報告：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對感染性疾病的識別能力，發(fā)現(xiàn)疑似或確診感染性疾病患者（尤其是多重耐藥菌感染或定植患者、法定傳染病患者），應(yīng)及時上報感控管理部門和相關(guān)部門。2.隔離措施落實：*隔離區(qū)域設(shè)置：根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），將患者安置在相應(yīng)的隔離病房。疑似患者應(yīng)單間隔離，確診的同種病原體感染患者可安置在同一房間。*隔離標(biāo)識：在隔離病房門口或患者床頭放置醒目的隔離標(biāo)識，注明隔離種類。*防護(hù)要求：進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的個人防護(hù)措施。*限制探視：根據(jù)病情限制探視人員，并指導(dǎo)探視者做好個人防護(hù)。3.診療操作規(guī)范：對隔離患者進(jìn)行診療操作時，應(yīng)優(yōu)先安排在相對獨立的空間或非高峰時間進(jìn)行，避免與其他患者共用設(shè)備，或在使用后進(jìn)行嚴(yán)格的清潔消毒。4.解除隔離：患者達(dá)到解除隔離標(biāo)準(zhǔn)后，方可解除隔離措施。（六）醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境清潔消毒流程（補(bǔ)充細(xì)化）1.復(fù)用醫(yī)療器械：遵循“清洗-消毒/滅菌-干燥-包裝-儲存”的流程。特殊器械（如內(nèi)鏡、牙科手機(jī)等）應(yīng)嚴(yán)格按照專用操作指南進(jìn)行處理。2.物體表面：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。高頻接觸表面（如門把手、開關(guān)、聽診器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.織物管理：患者使用的床單、被套、枕套等應(yīng)一人一換，污染時及時更換。換下的臟污織物應(yīng)放在專用的收集袋中，送洗衣房進(jìn)行清洗消毒處理。（七）暴發(fā)的監(jiān)測、報告與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)是感控工作的重大挑戰(zhàn)，必須建立快速響應(yīng)機(jī)制。1.監(jiān)測預(yù)警：通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)、微生物實驗室監(jiān)測數(shù)據(jù)、臨床科室報告等多種渠道，及時發(fā)現(xiàn)感染聚集或暴發(fā)的跡象。2.確認(rèn)報告：一旦懷疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即報告感控管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。感控管理部門應(yīng)組織調(diào)查，確認(rèn)是否構(gòu)成暴發(fā)，并按規(guī)定時限上報上級衛(wèi)生行政部門。3.應(yīng)急處置：*控制傳染源：對患者進(jìn)行隔離治療，必要時暫停相關(guān)診療操作或關(guān)閉相關(guān)區(qū)域。*切斷傳播途徑：強(qiáng)化手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、個人防護(hù)等措施。*保護(hù)易感人群：對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時采取預(yù)防措施。4.調(diào)查分析：組織專業(yè)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查明暴發(fā)原因、傳播途徑、易感因素，確定傳染源和密切接觸者。5.總結(jié)改進(jìn)：暴發(fā)控制后，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善感控制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。四、監(jiān)督、反饋與持續(xù)改進(jìn)感控工作的持續(xù)有效依賴于完善的監(jiān)督機(jī)制和持續(xù)改進(jìn)的動力。1.日常監(jiān)督檢查：感控管理部門及科室感控小組應(yīng)定期或不定期對各項感控制度和流程的落實情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，重點關(guān)注手衛(wèi)生、PPE使用、清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析：定期收集、整理和分析醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果等監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別感控薄弱環(huán)節(jié)和潛在風(fēng)險。3.反饋與整改：將監(jiān)督檢查結(jié)果和監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，針對存在的問題提出明確的整改意見和時限要求，并跟蹤整改落實情況。4.培訓(xùn)與教育：定期開展全員感控知識、技能培訓(xùn)和新職工崗前培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感控意識和執(zhí)行能力。培訓(xùn)形式應(yīng)多樣化，注重實效性。5.績效考核：將感控工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室的績效考核體系，對感控工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對違反感控制度、造成不良后果的進(jìn)行問責(zé)。6.制度修訂：根據(jù)國家法律法規(guī)更新、新的指南發(fā)布、監(jiān)測數(shù)據(jù)