因公受傷病歷怎么寫患者張XX，男性，42歲，漢族，建筑工人，主因“高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限4小時”于2024年3月15日14:30由急診收入XX醫(yī)院骨科病房。患者本人及家屬陳述病史，可靠程度：可靠?；颊哂?024年3月15日10:20在XX市XX區(qū)XX建筑工地3號樓二層平臺進行鋼筋搬運作業(yè)時，因腳手架連接卡扣松動導致架體突然晃動，患者失去平衡從約3米高度墜落至地面。墜落過程中患者自述“身體先向后仰，臀部先著地，隨后腰背部撞擊到地面堆放的鋼管上”。受傷瞬間即感腰背部劇烈疼痛，呈撕裂樣，疼痛向雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)放射，程度評分為VAS8分（0分為無痛，10分為無法忍受），伴腰部活動明顯受限，無法自行站立及行走。同事立即上前攙扶至安全區(qū)域，給予腰背部冰敷（冰塊包裹毛巾，持續(xù)約15分鐘），疼痛無明顯緩解。10:50撥打120急救電話，11:10由急救車轉(zhuǎn)運至我院急診。轉(zhuǎn)運途中患者保持平臥位，腰背部疼痛持續(xù)加重（VAS評分升至9分），無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無下肢麻木及大小便失禁。12:00到達急診后立即完善腰椎X線、CT及MRI檢查，初步診斷為“L3椎體壓縮性骨折”，予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg鎮(zhèn)痛，復方甘露醇注射液250ml脫水減輕軟組織水腫，同時予腰圍外固定制動。14:00急診醫(yī)師評估無手術禁忌證，以“腰椎壓縮性骨折”收入我科進一步治療。患者自受傷以來未進食水，未解大小便，精神緊張，睡眠差。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認結(jié)核、肝炎等傳染病史；2018年因右足扭傷于社區(qū)醫(yī)院行石膏固定，無手術史；否認食物及藥物過敏史；預防接種史隨社會常規(guī)。個人史：生于XX省XX市，久居本地，無疫區(qū)居住史；建筑工人從業(yè)8年，近期工作強度較大（每日工作約10小時），工作環(huán)境為露天建筑工地，近期無外地出差史；否認吸煙史，偶飲酒（每周1-2次，每次啤酒1-2瓶）；否認吸毒史；已婚，育有1子，家庭關系和睦；父母體健，否認家族性遺傳病史及腫瘤病史。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，被動平臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱檢查：腰椎生理曲度變直，L2-L4棘突及棘旁肌壓痛（+++），叩擊痛（+++），疼痛向雙側(cè)臀部放射；腰椎前屈、后伸、左右側(cè)屈活動度均受限（前屈約15°，后伸約5°，左右側(cè)屈各約10°），旋轉(zhuǎn)活動不能完成；雙側(cè)髂嵴高度對稱，無骨盆擠壓分離痛。四肢檢查：雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，各關節(jié)活動自如；雙下肢無明顯腫脹，皮膚溫度正常，股四頭肌肌力左Ⅳ級、右Ⅳ級（抗阻力時可完成動作，但較健側(cè)弱），脛前肌肌力左Ⅳ級、右Ⅳ級，踇背伸肌肌力左Ⅳ級、右Ⅳ級；雙側(cè)膝腱反射（++），跟腱反射（++），病理征（-）；雙下肢皮膚感覺對稱，痛溫覺、觸覺無減退；鞍區(qū)感覺無異常，肛門括約肌張力正常。輔助檢查：2024年3月15日急診腰椎正側(cè)位X線（片號：20240315001）：L3椎體前緣高度壓縮約1/3（壓縮前高度約2.8cm，壓縮后約1.9cm），椎體后緣連線欠連續(xù)，余椎體未見明顯骨折線，椎間隙無狹窄。腰椎CT平掃+三維重建（檢查號：20240315002）：L3椎體呈楔形改變，壓縮程度約35%，椎體后緣骨皮質(zhì)輕度向椎管內(nèi)突入（突入約3mm），椎管有效矢狀徑約12mm（正?！?3mm），雙側(cè)椎弓根完整，未見骨折線；椎旁軟組織腫脹，密度增高，腰大肌輪廓模糊。腰椎MRI（檢查號：20240315003）：L3椎體T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，STIR序列高信號，提示椎體骨髓水腫（新鮮骨折）；椎體后緣突入椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)與硬膜囊接觸，但未明顯壓迫脊髓；L3/4、L4/5椎間盤T2信號減低，未見突出或膨出；脊髓圓錐位于L1水平，形態(tài)信號未見異常；馬尾神經(jīng)走行自然，無增粗或信號異常；雙側(cè)腰大肌T2信號增高，提示肌肉挫傷。實驗室檢查：血常規(guī)（2024-03-1512:30）：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞百分比68.5%，血紅蛋白142g/L，血小板215×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT32.1秒，纖維蛋白原2.8g/L；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L；C反應蛋白8.5mg/L（正常＜10mg/L）。入院后診療經(jīng)過：患者入院后立即予一級護理，絕對臥床休息（硬板床），軸線翻身（每2小時1次，由護理人員協(xié)助）；持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征及血氧飽和度）；疼痛管理：予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射q12h（首次劑量于14:40執(zhí)行），聯(lián)合口服塞來昔布膠囊200mgbid（15:00首次服用），VAS評分于16:00降至4分；脫水消腫：20%甘露醇注射液125ml靜脈滴注q8h（15:30首次輸注），七葉皂苷鈉注射液10mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注qd（16:00首次輸注）；營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射qd（16:30首次注射）；預防深靜脈血栓：低分子肝素鈣注射液4100IU皮下注射qd（17:00首次注射），同時指導患者進行雙下肢踝泵運動（每小時10-15次）。16:30全科會診討論治療方案：患者L3椎體壓縮程度35%（＜50%），椎管侵占3mm（＜50%），無神經(jīng)損傷癥狀（肌力Ⅳ級考慮為疼痛導致的廢用性減弱），無后柱結(jié)構(gòu)損傷（椎弓根完整），符合《腰椎骨折診療指南（2023版）》中保守治療指征。向患者及家屬詳細解釋病情：“目前骨折未累及神經(jīng)，保守治療可獲得良好預后，但需嚴格臥床6-8周，期間需配合支具固定及康復訓練；若過早下地可能導致骨折加重、后凸畸形等并發(fā)癥”?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓x擇保守治療。17:00予定制胸腰椎支具（型號：XX-07）固定，佩戴時確保支具上緣達肩胛骨下角，下緣至髂嵴上緣，松緊度以插入2指為宜。2024年3月16日（入院第2天）：患者自述腰背部疼痛明顯緩解（VAS評分2-3分），夜間睡眠可（約6小時）；未訴下肢麻木、疼痛，雙下肢肌力同前（Ⅳ級）；已排氣，未解大便（予乳果糖口服溶液15mlbid輔助排便）；生命體征平穩(wěn)（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/80mmHg）；復查血常規(guī)：白細胞6.9×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%；C反應蛋白7.2mg/L；腰椎MRI復查（2024-03-1609:00）：L3椎體骨髓水腫范圍較前無擴大，腰大肌腫脹減輕。調(diào)整治療：停用靜脈鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉），繼續(xù)口服塞來昔布；甘露醇改為q12h；增加氣壓治療（雙下肢氣壓泵，每次30分鐘，bid）預防血栓。2024年3月22日（入院第8天）：患者腰背部疼痛基本消失（VAS評分0-1分），雙下肢肌力恢復至Ⅴ級（抗阻力動作有力）；已正常排便（每日1次，軟便）；復查腰椎X線（2024-03-2210:00）：L3椎體壓縮程度無加重，骨痂開始形成；指導患者在支具保護下坐起（每次10-15分鐘，每日2次），無頭暈、惡心等不適；康復科會診制定訓練計劃：包括腰背肌等長收縮訓練（五點支撐法，每組10次，每日3組）、直腿抬高訓練（雙側(cè)交替，每組15次，每日3組）。2024年3月29日（入院第15天）：患者可在支具保護下站立（每次20分鐘，每日3次），行走5-10米（步態(tài)平穩(wěn)，無疼痛）；復查腰椎CT三維重建：L3椎體骨痂形成良好，后緣突入椎管結(jié)構(gòu)無進展；停用七葉皂苷鈉及甘露醇，繼續(xù)甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；調(diào)整支具佩戴時間（每日佩戴18小時，睡眠時可拆除）。2024年4月5日（入院第22天）：患者無腰背部疼痛及下肢不適，雙下肢肌力Ⅴ級，感覺正常；復查腰椎MRI：L3椎體骨髓水腫明顯吸收，腰大肌信號基本恢復正常；準予出院，出院醫(yī)囑：繼續(xù)佩戴支具至傷后8周；避免彎腰、負重（＜5kg