2025年重癥專業(yè)考試試題及答案一、單項選擇題（每題1.5分，共30分）1.患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識模糊1小時”入院。體溫39.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），心率125次/分，呼吸32次/分，SpO?88%（FiO?0.6）。實驗室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細胞89%，PCT12.3ng/mL，乳酸4.2mmol/L，動脈血氣：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L。該患者最符合以下哪項診斷？A.重癥肺炎+膿毒癥休克B.重癥肺炎+低血容量性休克C.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）+心源性休克D.社區(qū)獲得性肺炎+過敏性休克答案：A解析：患者有明確感染灶（發(fā)熱、咳嗽），存在低血壓需血管活性藥物維持，乳酸＞2mmol/L，符合膿毒癥休克診斷（膿毒癥+液體復蘇后仍低血壓或乳酸＞2mmol/L）。SpO?下降但未達ARDS診斷（需排除心源性肺水腫，且PaO?/FiO?＜300mmHg，本例為55/0.6≈91.7，符合ARDS，但核心休克類型為感染性）。2.關于ARDS患者的機械通氣策略，以下哪項錯誤？A.目標潮氣量6mL/kg（預測體重）B.平臺壓限制≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.常規(guī)使用高PEEP（≥15cmH?O）改善氧合答案：D解析：ARDS通氣策略強調(diào)肺保護（小潮氣量、限制平臺壓），PEEP需根據(jù)患者氧合需求和肺可復張性調(diào)整，并非常規(guī)高PEEP，過高PEEP可能導致氣壓傷。3.患者女性，52歲，因“上腹痛12小時”診斷為重癥急性胰腺炎（SAP），入ICU后血壓80/50mmHg，HR130次/分，CVP4cmH?O，乳酸3.5mmol/L。首選的液體復蘇方案是？A.快速輸注羥乙基淀粉500mLB.輸注白蛋白10g+生理鹽水250mLC.乳酸林格液1000mL（30分鐘內(nèi)）D.輸注血漿400mL答案：C解析：SAP合并休克首選晶體液快速復蘇（如乳酸林格液），初始30分鐘內(nèi)輸注30mL/kg（約10002000mL），羥乙基淀粉可能增加腎損傷風險，白蛋白或血漿用于嚴重低蛋白血癥或晶體復蘇后仍低容量。4.關于感染性休克患者血管活性藥物的選擇，以下哪項正確？A.去甲腎上腺素是一線藥物，目標平均動脈壓（MAP）6570mmHgB.多巴胺因心律失常風險已被完全淘汰C.腎上腺素僅用于去甲腎上腺素效果不佳的患者D.血管加壓素（0.03U/min）可替代部分去甲腎上腺素減少用量答案：A解析：2023年SSC指南推薦去甲腎上腺素為一線藥物，目標MAP6570mmHg（合并慢性高血壓者可適當提高）；多巴胺僅用于低心率或心律失常風險低的患者；腎上腺素為二線藥物（去甲+加壓素無效時）；血管加壓素（0.03U/min）可作為去甲腎上腺素的補充，而非替代。5.患者男性，70歲，COPD病史10年，因“呼吸困難加重3天”入ICU，動脈血氣：pH7.25，PaCO?85mmHg，PaO?58mmHg，HCO??34mmol/L。此時最合理的處理是？A.立即氣管插管機械通氣B.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）+氧療（維持SpO?8892%）C.高流量鼻導管氧療（HFNC）D.靜脈注射碳酸氫鈉糾正酸中毒答案：B解析：COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰（pH7.257.35，PaCO?＞50mmHg）首選NIV，可降低插管率；高流量氧療適用于Ⅰ型呼衰；立即插管適用于NIV失?。ㄈ鏿H＜7.25、意識障礙）；碳酸氫鈉僅用于嚴重酸中毒（pH＜7.15）且需結合通氣改善。6.關于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項不符合SOFA評分標準？A.血小板計數(shù)＜50×10?/L（2分）B.膽紅素≥6mg/dL（4分）C.收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物（2分）D.PaO?/FiO?＜100mmHg（未機械通氣）（4分）答案：C解析：SOFA評分中循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg或多巴胺≤5μg/kg/min或多巴酚丁胺（任何劑量）為1分；多巴胺＞5μg/kg/min或去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min或腎上腺素≤0.1μg/kg/min為2分；多巴胺＞15μg/kg/min或去甲腎上腺素＞0.1μg/kg/min或腎上腺素＞0.1μg/kg/min為3分；需要ECMO為4分。7.患者女性，35歲，因“車禍致多發(fā)傷”入ICU，術后第3天出現(xiàn)少尿（尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)12小時），血肌酐（Scr）較基線升高1.5倍，尿鈉（UNa）25mmol/L，尿比重1.020。最可能的急性腎損傷（AKI）類型是？A.腎前性AKIB.腎性AKI（急性腎小管壞死）C.腎后性AKID.梗阻性腎病答案：A解析：腎前性AKI表現(xiàn)為尿量減少、Scr輕度升高，尿鈉＜30mmol/L（提示腎小管重吸收功能正常），尿比重＞1.018；腎性AKI（如ATN）尿鈉＞40mmol/L，尿比重低；腎后性AKI多有尿路梗阻表現(xiàn)（如超聲示腎盂積水）。8.關于重癥患者血糖管理，以下哪項正確？A.目標血糖控制在6.18.3mmol/LB.胰島素輸注應每2小時監(jiān)測血糖C.嚴重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即靜脈推注50%葡萄糖20mLD.腸內(nèi)營養(yǎng)患者血糖波動大時應暫停營養(yǎng)支持答案：A解析：2023年ASPEN指南推薦重癥患者血糖目標7.810.0mmol/L（部分低風險患者可6.17.8mmol/L）；胰島素輸注初期每12小時監(jiān)測，穩(wěn)定后每4小時；嚴重低血糖（＜3.9mmol/L）需1520g葡萄糖（如50%葡萄糖1520mL）；腸內(nèi)營養(yǎng)不應因血糖波動輕易暫停，應調(diào)整胰島素劑量。9.患者男性，50歲，因“膿毒癥休克”行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，CVP12cmH?O，血壓85/50mmHg，HR110次/分，乳酸3.0mmol/L。此時最有價值的監(jiān)測指標是？A.肺動脈楔壓（PAWP）B.每搏量變異度（SVV）C.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）D.尿量答案：B解析：CVP受胸內(nèi)壓、心臟順應性等影響，不能單獨評估容量狀態(tài)；SVV（需機械通氣且潮氣量≥8mL/kg）反映容量反應性更可靠；SvO?反映氧供需平衡（正常6575%）；PAWP需漂浮導管，有創(chuàng)性高。10.關于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以下哪項錯誤？A.目標RASS評分2~0分（意識清醒或輕度鎮(zhèn)靜）B.丙泊酚適用于需要快速蘇醒的患者C.右美托咪定可用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜（但需注意低血壓）D.嗎啡因抑制呼吸應避免用于COPD患者答案：D解析：COPD患者并非絕對禁忌使用阿片類藥物，小劑量嗎啡可緩解呼吸困難（降低呼吸驅(qū)動、減少焦慮），需密切監(jiān)測呼吸。二、多項選擇題（每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥3.0診斷標準包括以下哪些？A.感染證據(jù)（臨床或微生物學）B.SOFA評分≥2分（較基線升高）C.qSOFA評分≥2分（意識改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）D.乳酸＞2mmol/L答案：AB解析：膿毒癥定義為感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙（SOFA≥2分）；qSOFA用于快速識別高風險患者（急診/wards），但非診斷標準；乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注，是嚴重膿毒癥/休克的指標。2.ARDS的柏林定義包括以下哪些條件？A.起病時間：已知臨床insult后≤7天B.胸部影像：雙肺浸潤影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結節(jié)解釋）C.肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體負荷過多完全解釋D.PaO?/FiO?：輕度200300mmHg，中度100200mmHg，重度＜100mmHg（需機械通氣）答案：ABC解析：柏林定義中PaO?/FiO?的分級需排除正壓通氣影響，輕度為200300mmHg（無論是否機械通氣），中度100200mmHg，重度＜100mmHg（均需氧療或機械通氣）。3.感染性休克患者液體復蘇的目標包括？A.中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）B.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg/hD.乳酸清除率＞10%（24小時）答案：BCD解析：2023年SSC指南不推薦將CVP作為嚴格目標（僅作為參考），強調(diào)動態(tài)評估容量反應性；MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h、乳酸下降（24小時清除率＞10%）是復蘇目標。4.關于高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）的處理，正確的措施包括？A.10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈推注（對抗心肌毒性）B.胰島素10U+50%葡萄糖50mL靜脈滴注（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）C.沙丁胺醇霧化（β?受體激動劑）D.立即血液透析（無尿或嚴重心律失常時）答案：ABCD解析：高鉀處理需分階段：鈣鹽對抗心肌毒性（優(yōu)先）；胰島素+葡萄糖、β?激動劑促進鉀內(nèi)流；陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣）、透析（嚴重或腎功能不全時）。5.關于機械通氣患者的氣道管理，正確的措施包括？A.床頭抬高3045度（預防VAP）B.吸痰前給予100%氧2分鐘（預防低氧）C.每日評估脫機可能性（SBT試驗）D.氣囊壓力維持在2030cmH?O（預防誤吸）答案：ABCD解析：VAP預防措施包括床頭抬高、氣囊壓力監(jiān)測（2030cmH?O）、每日喚醒試驗等；吸痰前高濃度氧可預防低氧血癥；SBT（自主呼吸試驗）是脫機評估的核心。6.關于重癥患者凝血功能障礙，以下哪些符合DIC診斷標準（ISTH評分）？A.血小板計數(shù)＜100×10?/L（1分）B.D二聚體顯著升高（2分）C.PT延長＞3秒（1分）D.纖維蛋白原＜1.0g/L（1分）答案：ABCD解析：ISTHDIC評分：血小板計數(shù)（＞100=0，＜100=1，＜50=2）；D二聚體（正常=0，升高=2）；PT延長（＜3秒=0，36秒=1，＞6秒=2）；纖維蛋白原（＞1.0=0，＜1.0=1）?？偡帧?分可診斷。7.關于急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克的處理，正確的措施包括？A.早期血運重建（PCI或CABG）B.去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHgC.多巴酚丁胺改善心肌收縮力（但需注意心率）D.左心室輔助裝置（LVAD）或ECMO支持答案：ABCD解析：心源性休克關鍵是早期血運重建；血管活性藥物（去甲+多巴酚丁胺）維持灌注；機械循環(huán)支持（IABP、LVAD、ECMO）可降低死亡率。8.關于重癥患者營養(yǎng)支持，以下正確的是？A.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應在2448小時內(nèi)啟動（血流動力學穩(wěn)定后）B.目標能量為2025kcal/kg/d（非肥胖患者）C.蛋白質(zhì)目標1.22.0g/kg/d（嚴重膿毒癥/創(chuàng)傷患者）D.無法EN時，腸外營養(yǎng)（PN）應在7天后啟動答案：ABC解析：2023年ASPEN指南推薦EN在2448小時內(nèi)啟動（血流動力學穩(wěn)定）；PN在EN不足時（＜60%目標量）第35天補充，而非7天后。9.關于重癥患者深靜脈血栓（DVT）預防，正確的措施包括？A.低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）（無禁忌癥時）B.機械預防（間歇充氣加壓裝置，IPC）（出血風險高時）C.聯(lián)合LMWH+IPC（高風險患者）D.華法林作為首選（因起效快）答案：ABC解析：DVT預防首選藥物（LMWH/UFH），機械預防用于出血高風險；華法林因起效慢、需監(jiān)測INR，不作為首選。10.關于ECMO的適應癥，以下正確的是？A.心源性休克（藥物/機械輔助無效）B.ARDS（PaO?/FiO?＜50mmHg或平臺壓＞35cmH?O）C.嚴重中毒（如百草枯、一氧化碳）D.心跳驟停后復蘇（ROSC后仍嚴重低氧/休克）答案：ABCD解析：ECMO用于可逆性心/肺功能衰竭，包括心源性休克、重度ARDS（符合ECMORESCUE標準）、嚴重中毒、復蘇后綜合征等。三、案例分析題（共30分）患者男性，62歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天，意識模糊2小時”急診入院。既往糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳），否認高血壓、冠心病史。入院查體：T39.5℃，P135次/分，R38次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?82%（面罩吸氧10L/min）。神志嗜睡，呼之能應，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心率135次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.5×10?/L，N92%，Hb125g/L，PLT85×10?/L生化：Scr135μmol/L（基線70μmol/L），BUN18mmol/L，乳酸5.2mmol/L，血糖16.8mmol/L（未用胰島素）動脈血氣（面罩10L/min）：pH7.22，PaCO?28mmHg，PaO?55mmHg，HCO??11mmol/L，BE12mmol/L胸部CT：右下肺大片實變影，內(nèi)見支氣管充氣征，雙肺散在磨玻璃影血培養(yǎng)（入院時）：待回報；痰涂片：革蘭陰性桿菌（大量）問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）答案：初步診斷：①重癥肺炎（右下肺）；②膿毒癥休克；③ARDS（中度，PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg）；④急性腎損傷（AKI2期，Scr較基線升高1.9倍）；⑤糖尿病高血糖狀態(tài)。鑒別診斷：①心源性肺水腫（需BNP、心臟超聲排除）；②急性肺栓塞（D二聚體、CTPA）；③重癥胰腺炎（血淀粉酶、腹部CT）；④急性呼吸衰竭（其他原因如間質(zhì)性肺病）。問題2：該患者的緊急處理措施包括哪些？（10分）答案：①呼吸支持：立即氣管插管機械通氣（SpO?＜90%且面罩吸氧無效，ARDS需肺保護通氣：潮氣量6mL/kg預測體重，PEEP812cmH?O，平臺壓≤30cmH?O）；②液體復蘇：快速輸注晶體液（乳酸林格液30mL/kg，約2000mL），監(jiān)測CVP/SVV評估容量反應性；③血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg（可聯(lián)合小劑量血管加壓素0.03U/min）；④控制感染：經(jīng)驗性抗生素（覆蓋革蘭陰性桿菌，如頭孢哌酮舒巴坦+環(huán)丙沙星，或亞胺培南），待血培養(yǎng)結果調(diào)整；⑤血糖管理：胰島素靜脈輸注（目標7.810.0mmol/L）；⑥器官功能支持：AKI需監(jiān)測尿量、電解質(zhì)，必要時CRRT（乳酸持續(xù)升高或無尿）；⑦其他：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（丙泊酚/右美托咪定）、深靜脈血栓預防（LMWH）、營養(yǎng)支持（2448小時內(nèi)啟動EN）。問題3：若患者機械通氣3天后出現(xiàn)氣道峰壓升高（45cmH?O），平臺壓32cmH?O，SpO?85%（FiO?0.8，PEEP12cmH?O），可能的原因有哪些？如何處理？（12分）答案：可能原因：①呼吸機相關性肺損傷（VILI）：高平臺壓導致氣壓傷（如氣胸）；②痰液阻塞：氣道分泌物增多或痰痂形成；③ARDS進展：肺可復張性下降，肺順應性降低；④合并肺栓塞：血栓或脂肪栓塞；⑤心功能不全：容量過負荷導致肺水腫加重。處理措施：①立即查體+床旁胸片/超聲：排除氣胸（胸腔閉式引流）；②吸痰+支氣管鏡檢查：清除氣道分泌物或痰栓；③調(diào)整通氣參數(shù)：降低潮氣量（5mL/kg），增加PEEP（1416cmH?O，根據(jù)肺復張試驗），允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；④評估容量狀態(tài)：監(jiān)測CVP、SVV、超聲心動圖（排除心功能不全），必要時利尿；⑤肺栓塞篩查：D二聚體、CTPA（陽性時抗凝）；⑥抗炎治療：短期小劑量激素（如氫化可的松200mg/d，膿毒癥休克患者）；⑦考慮ECMO：若PaO?/FiO?持續(xù)＜50mmHg或平臺壓＞35cmH?O。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述膿毒癥休克的早期目標導向治療（EGDT）的核心內(nèi)容（2023年更新）。答案：2023年SSC指南更新的EGDT核