危重癥醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，CRP210mg/L，PCT15ng/mL，乳酸4.2mmol/L。最可能的診斷是：A.重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克B.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.心源性休克D.低血容量性休克答案：A2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.起病時(shí)間為已知臨床損傷后≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（需PEEP≥5cmH?O）C.胸部影像學(xué)顯示雙肺浸潤影D.需排除心源性肺水腫答案：B（ARDS輕度：200<PaO?/FiO?≤300；中度：100<PaO?/FiO?≤200；重度：≤100）3.患者女性，40歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，血壓70/40mmHg，心率140次/分，CVP2mmHg。首選的液體復(fù)蘇方案是：A.快速輸注6%羥乙基淀粉500mLB.輸注紅細(xì)胞懸液4UC.晶體液（乳酸林格液）2000mL快速靜滴D.輸注新鮮冰凍血漿200mL答案：C（低血容量性休克初始復(fù)蘇首選晶體液，目標(biāo)30mL/kg）4.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項(xiàng)符合2023年SSC指南推薦？A.所有重癥患者均應(yīng)將血糖控制在6.18.3mmol/LB.當(dāng)血糖>10mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素治療C.胰島素輸注應(yīng)每30分鐘監(jiān)測(cè)血糖D.嚴(yán)重低血糖（<3.9mmol/L）發(fā)生率需控制在<1%答案：B（2023指南推薦血糖>10mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素，目標(biāo)7.810mmol/L）5.患者男性，55歲，COPD急性加重期，機(jī)械通氣中（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，VT450mL，RR18次/分，PEEP5cmH?O）。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaCO?58mmHg，PaO?85mmHg，HCO??29mmol/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至500mLB.增加呼吸頻率至22次/分C.降低PEEP至3cmH?OD.維持當(dāng)前參數(shù)，觀察2小時(shí)答案：D（COPD患者允許性高碳酸血癥，pH>7.25時(shí)無需積極糾正）6.關(guān)于去甲腎上腺素在膿毒性休克中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是：A.是一線血管活性藥物B.目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）6570mmHgC.需經(jīng)中心靜脈輸注D.劑量>1.5μg/kg/min時(shí)應(yīng)聯(lián)合血管加壓素答案：D（指南推薦去甲腎上腺素劑量>0.20.5μg/kg/min時(shí)可加用血管加壓素）7.患者男性，70歲，術(shù)后第3天出現(xiàn)少尿（尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)），血肌酐由術(shù)前80μmol/L升至150μmol/L。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，急性腎損傷（AKI）分期為：A.1期B.2期C.3期D.未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)答案：A（1期：血肌酐升高1.51.9倍或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)612小時(shí)）8.關(guān)于重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，以下哪項(xiàng)正確？A.所有ICU患者均需藥物預(yù)防B.嚴(yán)重凝血功能障礙者首選機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）C.低分子肝素劑量需按實(shí)際體重調(diào)整D.藥物預(yù)防應(yīng)在入住ICU后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)答案：B（出血高風(fēng)險(xiǎn)患者首選機(jī)械預(yù)防）9.患者女性，35歲，誤服百草枯20mL后2小時(shí)入院。最關(guān)鍵的治療措施是：A.血液灌流B.激素沖擊治療（甲潑尼龍1g/d）C.盡早洗胃+活性炭吸附D.環(huán)磷酰胺靜脈滴注答案：C（百草枯中毒關(guān)鍵是早期清除未吸收毒物，洗胃應(yīng)在服毒后2小時(shí)內(nèi)完成）10.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，正確的是：A.休克未糾正時(shí)即可開始小劑量EN（2050mL/h）B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)在入院后2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)C.胃潴留（殘余量>500mL）時(shí)應(yīng)暫停END.機(jī)械通氣患者需常規(guī)抬高床頭15°答案：B（嚴(yán)重創(chuàng)傷/膿毒癥患者推薦2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN）11.患者男性，60歲，急性廣泛前壁心肌梗死后出現(xiàn)血壓80/50mmHg，CVP18mmHg，PCWP25mmHg，心輸出量（CO）2.1L/min。最可能的休克類型是：A.膿毒性休克B.心源性休克C.梗阻性休克D.分布性休克答案：B（心源性休克特征：低CO、高PCWP、高CVP）12.關(guān)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PCT）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是：A.預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>7天B.嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT<50×10?/L）C.上氣道梗阻無法經(jīng)口插管D.頸部活動(dòng)受限無法經(jīng)喉罩通氣答案：B（凝血功能障礙是PCT禁忌證）13.患者女性，28歲，妊娠34周，因“高熱、腹痛”診斷為重癥胰腺炎，血壓75/45mmHg，乳酸5.1mmol/L。以下處理錯(cuò)誤的是：A.快速輸注晶體液30mL/kgB.立即終止妊娠C.目標(biāo)MAP≥65mmHgD.監(jiān)測(cè)胎兒胎心及宮縮答案：B（妊娠合并重癥胰腺炎需多學(xué)科評(píng)估，無胎兒窘迫時(shí)可延遲終止妊娠）14.關(guān)于重癥患者高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）的緊急處理，順序正確的是：①葡萄糖酸鈣10mL靜推（10分鐘）②胰島素10U+50%葡萄糖50mL靜推③β2受體激動(dòng)劑霧化吸入④血液透析⑤碳酸氫鈉100mL靜滴A.①→②→⑤→③→④B.②→①→⑤→③→④C.①→⑤→②→③→④D.⑤→①→②→③→④答案：A（優(yōu)先補(bǔ)鈣對(duì)抗心肌毒性，其次胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀內(nèi)流，碳酸氫鈉適用于酸中毒患者，β2受體激動(dòng)劑輔助，最后透析）15.患者男性，50歲，慢性乙肝肝硬化，因“上消化道出血”入院，BP80/50mmHg，HR120次/分，Hb60g/L，INR2.5，PLT40×10?/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先輸注：A.紅細(xì)胞懸液B.新鮮冰凍血漿C.血小板D.冷沉淀答案：A（失血性休克首要目標(biāo)是糾正組織缺氧，優(yōu)先輸注紅細(xì)胞維持Hb≥70g/L）16.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的應(yīng)用，以下哪項(xiàng)屬于相對(duì)禁忌證？A.可逆性心肺功能衰竭B.預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月C.惡性腫瘤晚期D.年齡>75歲答案：C（不可逆終末期疾病是ECMO絕對(duì)禁忌證）17.患者男性，30歲，溺水后心跳驟停，經(jīng)CPR15分鐘恢復(fù)自主循環(huán)，目前昏迷（GCS3分），體溫35℃。最佳腦保護(hù)策略是：A.積極復(fù)溫至37℃B.目標(biāo)溫度管理（TTM）3234℃維持24小時(shí)C.冰袋冰敷頭部D.激素（地塞米松20mg靜推）答案：B（心跳驟停后昏迷患者推薦TTM3236℃，維持24小時(shí)）18.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以下哪項(xiàng)符合2023年ESICM指南？A.機(jī)械通氣患者應(yīng)常規(guī)使用肌松藥B.目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度為RASS2~0分C.丙泊酚適用于肝功能不全患者D.右美托咪定可用于長期鎮(zhèn)靜（>72小時(shí)）答案：B（目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度推薦RASS2~0，避免過深鎮(zhèn)靜）19.患者女性，45歲，“重癥肺炎”機(jī)械通氣中，氣道峰壓45cmH?O，平臺(tái)壓32cmH?O，VT450mL（理想體重50kg）。此時(shí)應(yīng)警惕：A.氣壓傷B.氧中毒C.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）D.容量不足答案：A（平臺(tái)壓>30cmH?O是氣壓傷高危因素）20.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.需存在2個(gè)或以上器官功能障礙B.常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等打擊C.早期表現(xiàn)為SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）D.器官功能障礙為不可逆性答案：D（MODS早期器官功能障礙多為可逆性）二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）包括：A.3小時(shí)內(nèi)完成30mL/kg晶體液復(fù)蘇B.目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）812mmHgC.目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgD.目標(biāo)中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：ABCD（2023年SSC指南仍推薦EGDT核心指標(biāo)）2.急性腎損傷（AKI）的腎前性因素包括：A.嚴(yán)重脫水B.心源性休克C.肝腎綜合征D.造影劑腎病答案：ABC（造影劑腎病屬于腎性因素）3.機(jī)械通氣中“肺保護(hù)策略”包括：A.小潮氣量（48mL/kg理想體重）B.限制平臺(tái)壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)PV曲線選擇）D.允許性高碳酸血癥答案：ABCD（均為肺保護(hù)策略核心內(nèi)容）4.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的診斷，需滿足：A.血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L或進(jìn)行性下降B.纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降C.D二聚體升高或FDP升高D.PT延長>3秒或INR>1.5答案：ABCD（符合ISTH的DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥包括：A.胃潴留B.吸入性肺炎C.高血糖D.腹脹腹瀉答案：ABCD（均為EN常見并發(fā)癥）6.關(guān)于ARDS的液體管理，正確的是：A.早期（72小時(shí)內(nèi)）采用“限制性”液體策略B.目標(biāo)尿量≥0.5mL/kg/hC.監(jiān)測(cè)肺水（如PiCCO）指導(dǎo)補(bǔ)液D.白蛋白聯(lián)合利尿劑可改善氧合答案：ABC（白蛋白聯(lián)合利尿劑無明確證據(jù)改善預(yù)后）7.心跳驟停后綜合征（PCAS）的處理包括：A.目標(biāo)溫度管理（TTM）B.優(yōu)化循環(huán)（MAP≥65mmHg）C.控制血糖（7.810mmol/L）D.早期神經(jīng)功能評(píng)估答案：ABCD（均為PCAS核心處理措施）8.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛藥物選擇，正確的是：A.芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者B.嗎啡禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者C.氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的57倍D.瑞芬太尼需持續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛答案：ACD（嗎啡經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全患者可減量使用）9.關(guān)于上消化道大出血的重癥管理，正確的是：A.目標(biāo)Hb≥70g/L（冠心病患者≥80g/L）B.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首劑負(fù)荷量+持續(xù)輸注C.生長抑素可減少內(nèi)臟血流D.內(nèi)鏡治療應(yīng)在出血后24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCD（均符合上消化道出血診療指南）10.關(guān)于重癥患者感染控制措施，正確的是：A.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障）B.呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換一次C.每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔除D.手衛(wèi)生是預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施答案：ACD（呼吸機(jī)管路無需常規(guī)更換，污染時(shí)更換）三、案例分析題（共3題，每題20分）案例1患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴氣促2天”入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥）。查體：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP88/50mmHg（去甲腎上腺素0.15μg/kg/min維持），SpO?85%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC25×10?/L，N94%，Hb120g/L，PLT150×10?/L；CRP240mg/L，PCT20ng/mL；血?dú)夥治觯‵iO?60%）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L，乳酸3.8mmol/L；胸部CT：雙肺彌漫性斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：初步診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、膿毒癥休克、ARDS（重度，PaO?/FiO?=55/0.6≈91mmHg）、代謝性酸中毒（乳酸升高）、2型糖尿病。需鑒別：心源性肺水腫（BNP、心臟超聲鑒別）、急性間質(zhì)性肺炎、急性肺栓塞（D二聚體、CTPA鑒別）。問題2：簡述初始治療的關(guān)鍵措施（10分）答案：①抗感染：經(jīng)驗(yàn)性覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體及耐藥菌（如考慮銅綠假單胞菌可能，選擇β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑/碳青霉烯類+呼吸喹諾酮/氨基糖苷類）；②液體復(fù)蘇：30mL/kg晶體液（乳酸林格液），目標(biāo)CVP812mmHg；③血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)加用血管加壓素；④機(jī)械通氣：ARDS肺保護(hù)策略（小潮氣量46mL/kg理想體重，PEEP≥10cmH?O，目標(biāo)平臺(tái)壓≤30cmH?O）；⑤控制血糖：胰島素輸注維持血糖7.810mmol/L；⑥乳酸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查乳酸，目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至正常；⑦支持治療：營養(yǎng)支持（2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN）、預(yù)防DVT（低分子肝素）、應(yīng)激性潰瘍（PPI）。問題3：若患者機(jī)械通氣3天后出現(xiàn)發(fā)熱（T39.0℃），痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)美羅培南耐藥，對(duì)替加環(huán)素敏感），應(yīng)如何調(diào)整治療？（5分）答案：①評(píng)估是否為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：結(jié)合臨床癥狀（發(fā)熱、膿性痰）、影像學(xué)進(jìn)展、PCT變化；②調(diào)整抗生素：選用替加環(huán)素（首劑100mg，維持50mgq12h），聯(lián)合舒巴坦（3gq6h）或多粘菌素（需監(jiān)測(cè)腎功能）；③加強(qiáng)氣道管理：定期吸痰、抬高床頭30°；④重復(fù)病原學(xué)檢查（痰、支氣管肺泡灌洗液）；⑤評(píng)估免疫狀態(tài)（如血糖控制、營養(yǎng)支持）。案例2患者女性，45歲，“車禍致多發(fā)傷”入院：右股骨骨折、脾破裂。急診行脾切除術(shù)+右股骨外固定。術(shù)后第2天出現(xiàn)少尿（尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)12小時(shí)），血壓105/65mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min），CVP10mmHg，血肌酐由術(shù)前70μmol/L升至220μmol/L，尿素氮18mmol/L，血鉀5.8mmol/L，尿常規(guī)：蛋白（+），顆粒管型（++）。問題1：該患者AKI的可能原因及分期？（5分）答案：可能原因：腎前性（術(shù)中出血、液體復(fù)蘇不足）→腎性（缺血再灌注損傷、肌紅蛋白尿）。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐升高≥2倍（220/70≈3.1倍），屬于AKI3期（血肌酐≥354μmol/L或升高≥3倍，或需要腎臟替代治療）。問題2：需完善哪些檢查明確AKI類型？（5分）答案：①尿指標(biāo)：尿鈉（FENa）、尿滲透壓、尿沉渣（腎小管上皮細(xì)胞、管型）；②腎血流超聲（阻力指數(shù)）；③血肌紅蛋白（排除橫紋肌溶解）；④心功能評(píng)估（超聲心動(dòng)圖）；⑤自身抗體（排除血管炎等）。問題3：若患者血鉀6.2mmol/L，血pH7.25，如何處理？（10分）答案：①緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10mL靜推（10分鐘內(nèi)）對(duì)抗心肌毒性；②胰島素10U+50%葡萄糖50mL靜推（促進(jìn)鉀內(nèi)流）；③5%碳酸氫鈉100mL靜滴（糾正酸中毒，適用于pH<7.2）；④沙丁胺醇霧化（2.55mg）輔助降鉀；⑤限制鉀攝入（<2g/d）；⑥評(píng)估腎臟替代治療（RRT）指征：血鉀>6.5mmol/L、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、容量負(fù)荷過重（利尿劑無效），首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。案例3患者男性，50歲，“急性廣泛前壁心肌梗死”急診PCI術(shù)后入住CCU。術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，BP70/40m