重癥醫(yī)學(xué)5c試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于重癥患者容量狀態(tài)評(píng)估，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映有效循環(huán)血容量？A.中心靜脈壓（CVP）6mmHgB.每搏量變異度（SVV）12%C.尿量0.5ml/(kg·h)D.血乳酸2.1mmol/L2.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇目標(biāo)中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）應(yīng)維持在：A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣時(shí)，潮氣量的推薦范圍是：A.46ml/kg（理想體重）B.68ml/kg（實(shí)際體重）C.810ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實(shí)際體重）4.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，Ramsay評(píng)分目標(biāo)通常為：A.12分（清醒）B.34分（嗜睡但可喚醒）C.56分（深度鎮(zhèn)靜）D.無需評(píng)分，以自主呼吸穩(wěn)定為目標(biāo)5.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)，以下符合最新指南的是：A.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)立即開始B.入住ICU后2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)C.腸鳴音恢復(fù)后開始D.血清前白蛋白正常后啟動(dòng)6.創(chuàng)傷性凝血病的核心機(jī)制是：A.血小板數(shù)量減少B.凝血因子消耗C.低體溫、酸中毒、纖溶亢進(jìn)的惡性循環(huán)D.抗凝血酶Ⅲ活性增強(qiáng)7.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防首選措施是：A.普通肝素5000Uq8h皮下注射B.間歇充氣加壓裝置（IPC）聯(lián)合低分子肝素C.華法林口服至INR23D.僅機(jī)械預(yù)防（如彈力襪）8.急性腎損傷（AKI）患者連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的抗凝策略中，無肝素抗凝適用于：A.血小板計(jì)數(shù)＞100×10?/LB.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＜45秒C.有活動(dòng)性出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)D.血肌酐＞500μmol/L9.重癥患者血糖管理目標(biāo)（非神經(jīng)重癥）為：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.012.0mmol/L10.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項(xiàng)不符合？A.急性起病B.兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙C.存在明確的感染或非感染誘因D.慢性器官功能不全急性加重11.ARDS患者俯臥位通氣的最佳時(shí)機(jī)是：A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜150mmHg時(shí)立即實(shí)施B.機(jī)械通氣后48小時(shí)常規(guī)進(jìn)行C.肺泡水腫完全吸收后D.合并嚴(yán)重低血壓時(shí)12.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的高危因素不包括：A.胃潴留量＞250mlB.床頭抬高30°C.意識(shí)障礙D.氣管插管患者13.膿毒癥休克患者血管活性藥物首選：A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.血管加壓素14.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛藥物選擇，以下錯(cuò)誤的是：A.芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者B.嗎啡易導(dǎo)致組胺釋放，慎用于低血容量患者C.瑞芬太尼需持續(xù)輸注，停藥后鎮(zhèn)痛作用迅速消失D.羥考酮可用于長期鎮(zhèn)痛15.心臟驟?；颊吒呒?jí)生命支持中，腎上腺素的推薦給藥間隔為：A.1分鐘B.35分鐘C.10分鐘D.15分鐘二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.重癥患者容量反應(yīng)性評(píng)估的可靠指標(biāo)包括：A.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）后每搏量增加≥10%B.中心靜脈壓（CVP）8mmHgC.脈壓變異度（PPV）15%D.尿量1.0ml/(kg·h)2.ARDS患者肺復(fù)張的指征包括：A.氧合指數(shù)持續(xù)下降（PaO?/FiO?＜100mmHg）B.肺部CT顯示廣泛性肺不張C.機(jī)械通氣平臺(tái)壓＞30cmH?OD.嚴(yán)重低血壓（MAP＜65mmHg）3.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.減輕焦慮與疼痛B.改善人機(jī)同步性C.降低氧耗與代謝需求D.促進(jìn)早期活動(dòng)4.膿毒癥集束化治療（SEPSIS3）的核心措施包括：A.3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、廣譜抗生素給藥、30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.6小時(shí)內(nèi)完成血管活性藥物使用（若仍低血壓）、ScvO?監(jiān)測（目標(biāo)≥70%）C.嚴(yán)格控制血糖＜6.1mmol/LD.早期使用激素（氫化可的松200mg/d）5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥包括：A.腹脹、腹瀉B.誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎C.高血糖D.膽汁淤積三、案例分析題（共55分）案例1（20分）：患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴意識(shí)模糊1天”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持），SpO?88%（FiO?0.6）。雙肺可聞及濕啰音，心腹無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，乳酸4.2mmol/L，CRP205mg/L，降鈣素原（PCT）12.3ng/ml，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，BE10mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.目前存在哪些重癥醫(yī)學(xué)5C核心問題？需優(yōu)先處理哪項(xiàng)？（5分）3.請(qǐng)制定下一步治療方案（包括呼吸支持、循環(huán)支持、抗感染、代謝管理）。（10分）案例2（35分）：患者女性，40歲，因“車禍致多發(fā)傷3小時(shí)”入院。查體：P135次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（未使用血管活性藥物），神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。左側(cè)胸壁塌陷，可觸及骨擦感，左肺呼吸音消失。腹部膨隆，壓痛（+），反跳痛（±）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，PLT80×10?/L，PT18秒（正常1114秒），APTT52秒（正常2535秒），乳酸5.8mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.15，PaO?68mmHg（FiO?0.4），PaCO?32mmHg，HCO??12mmol/L。問題：1.該患者的休克類型及依據(jù)是什么？（5分）2.如何評(píng)估其容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性？需注意哪些特殊因素？（10分）3.針對(duì)創(chuàng)傷性凝血病，應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？（10分）4.簡述機(jī)械通氣策略（需結(jié)合胸部損傷特點(diǎn)）。（10分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：SVV（每搏量變異度）反映機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性，受呼吸周期影響，≥10%15%提示容量不足；CVP受胸腔壓力、心臟順應(yīng)性等因素干擾，單獨(dú)參考價(jià)值有限；尿量和血乳酸為間接指標(biāo)。2.C解析：SEPSIS3指南推薦早期液體復(fù)蘇目標(biāo)ScvO?≥70%，以保證組織氧供。3.A解析：ARDS肺保護(hù)性通氣核心為小潮氣量（46ml/kg理想體重），避免容積傷。4.B解析：Ramsay評(píng)分34分為適度鎮(zhèn)靜（嗜睡但可喚醒），平衡鎮(zhèn)痛與器官功能監(jiān)測需求。5.B解析：2020年ESPEN指南推薦ICU患者2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即可，無需等待腸鳴音恢復(fù)。6.C解析：創(chuàng)傷性凝血病由低體溫、酸中毒、纖溶亢進(jìn)及凝血因子消耗共同作用，形成惡性循環(huán)。7.B解析：DVT預(yù)防首選機(jī)械預(yù)防（IPC）聯(lián)合藥物預(yù)防（低分子肝素），除非有禁忌（如出血）。8.C解析：無肝素抗凝適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，通過增加血流速（200300ml/min）和生理鹽水沖洗管路預(yù)防凝血。9.C解析：2023年SSC指南推薦非神經(jīng)重癥患者血糖控制目標(biāo)7.810.0mmol/L，嚴(yán)格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。10.D解析：MODS需為急性起病的器官功能障礙，慢性器官功能不全急性加重不屬于MODS。11.A解析：俯臥位通氣推薦用于中重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg），且需在機(jī)械通氣早期（＜48小時(shí)）實(shí)施以改善預(yù)后。12.B解析：床頭抬高30°是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵措施，胃潴留＞250ml、意識(shí)障礙、氣管插管為高危因素。13.A解析：膿毒癥休克首選去甲腎上腺素（α/β1激動(dòng)），可快速提升血壓且不增加心率。14.D解析：羥考酮為口服阿片類藥物，起效慢，不適用于重癥患者急性鎮(zhèn)痛。15.B解析：心臟驟停時(shí)腎上腺素推薦每35分鐘靜注1mg，以維持重要器官灌注。二、多項(xiàng)選擇題1.AC解析：PLR后SV增加≥10%和PPV≥13%（機(jī)械通氣患者）是容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)；CVP和尿量受多因素影響，單獨(dú)不可靠。2.AB解析：肺復(fù)張適用于氧合嚴(yán)重下降或存在廣泛肺不張者；平臺(tái)壓＞30cmH?O是肺保護(hù)性通氣的限制目標(biāo)，非復(fù)張指征；嚴(yán)重低血壓為復(fù)張禁忌。3.ABCD解析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)包括減輕痛苦、改善人機(jī)同步、降低氧耗及促進(jìn)早期活動(dòng)（如喚醒試驗(yàn)）。4.AB解析：SEPSIS3集束化治療強(qiáng)調(diào)3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、抗生素及30ml/kg液體復(fù)蘇；6小時(shí)內(nèi)處理低血壓和ScvO?；嚴(yán)格控糖和激素使用需個(gè)體化。5.ABC解析：腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥包括胃腸道（腹脹、腹瀉）、吸入性肺炎及代謝異常（高血糖）；膽汁淤積多見于腸外營養(yǎng)。三、案例分析題案例1答案：1.初步診斷：膿毒癥休克（肺炎來源）、ARDS（中重度）、代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、WBC及PCT升高，胸部CT滲出影；②休克：低血壓需血管活性藥物維持，乳酸＞2mmol/L；③ARDS：PaO?/FiO?=55/0.6≈91mmHg＜100mmHg（重度）；④酸中毒：pH7.28，BE10mmol/L。2.5C核心問題：評(píng)估（Critique）：需動(dòng)態(tài)評(píng)估感染源、容量狀態(tài)及器官功能；容量（Capacity）：存在容量不足（乳酸高、低血壓）；控制（Control）：需控制感染（抗生素）、控制呼吸衰竭（機(jī)械通氣）；溝通（Communication）：與家屬溝通病情危重性及治療風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)懷（Care）：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖管理等支持治療。優(yōu)先處理：控制感染（抗生素）和改善氧合（機(jī)械通氣），同時(shí)糾正休克。3.治療方案：呼吸支持：氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量46ml/kg理想體重，PEEP1015cmH?O，目標(biāo)SpO?8895%）；考慮俯臥位通氣（PaO?/FiO?＜100mmHg）。循環(huán)支持：繼續(xù)去甲腎上腺素（目標(biāo)MAP≥65mmHg），補(bǔ)充晶體液（30ml/kg），監(jiān)測SVV/PLR評(píng)估容量反應(yīng)性；乳酸下降率＞10%/h提示復(fù)蘇有效?？垢腥荆?0分鐘內(nèi)給予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體）；留取血/痰培養(yǎng)后調(diào)整。代謝管理：胰島素控制血糖7.810.0mmol/L；碳酸氫鈉糾酸（pH＜7.2時(shí)）；早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時(shí)）。案例2答案：1.休克類型：創(chuàng)傷性休克（失血性休克為主，合并創(chuàng)傷性凝血病、低體溫導(dǎo)致的分布性休克）。依據(jù)：多發(fā)傷（胸腹部損傷）、低血壓（未用血管活性藥物）、Hb75g/L（失血）、乳酸升高（組織低灌注）。2.容量狀態(tài)評(píng)估：指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP（目標(biāo)812mmHg）、SVV/PPV（機(jī)械通氣后）、PLR試驗(yàn)；結(jié)合尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg·h）、乳酸下降率。特殊因素：創(chuàng)傷性凝血?。≒T/APTT延長）、低體溫（影響容量指標(biāo)準(zhǔn)確性）、胸壁塌陷（影響CVP測量）。3.創(chuàng)傷性凝血病干預(yù)：糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、低體溫（復(fù)溫至35℃以上）；成分輸血：輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（FFP，PT/APTT＞1.5倍時(shí)）、血小板（＜50×10