糖尿病足的診斷和護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)評(píng)估03診斷流程規(guī)范04核心治療措施05專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)06預(yù)防與管理01糖尿病足概述01糖尿病足概述PART基本定義與病理機(jī)制神經(jīng)病變與血管病變的雙重作用感染與炎癥的惡性循環(huán)微循環(huán)障礙與組織缺氧糖尿病足的核心病理機(jī)制是長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)）和下肢動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)足部感覺(jué)減退、血液循環(huán)障礙，最終增加潰瘍和感染風(fēng)險(xiǎn)。高血糖引起微血管基底膜增厚，紅細(xì)胞變形能力下降，導(dǎo)致組織灌注不足，局部缺血缺氧，進(jìn)一步加重足部組織壞死和傷口難以愈合。足部潰瘍易繼發(fā)細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌、厭氧菌），炎癥反應(yīng)釋放的細(xì)胞因子會(huì)加速組織破壞，形成深部膿腫或骨髓炎。糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%的患者足部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，持續(xù)高血糖加速神經(jīng)和血管病變進(jìn)程。長(zhǎng)期血糖控制不佳主要風(fēng)險(xiǎn)因素分析表現(xiàn)為足部麻木、刺痛或感覺(jué)異常，患者因痛覺(jué)遲鈍易忽視微小創(chuàng)傷，導(dǎo)致潰瘍惡化。周?chē)窠?jīng)病變癥狀踝肱指數(shù)（ABI）<0.9提示缺血，合并間歇性跛行或靜息痛的患者足部傷口愈合能力極差。下肢血管疾病如錘狀趾、扁平足等畸形導(dǎo)致局部壓力集中，易形成胼胝或潰瘍，需定制矯形鞋減壓。足部畸形與壓力異常流行病學(xué)特征簡(jiǎn)述全球高發(fā)病率與截肢風(fēng)險(xiǎn)約15%-25%的糖尿病患者一生中會(huì)發(fā)生足部潰瘍，其中50%以上需住院治療，非創(chuàng)傷性截肢中糖尿病足占比高達(dá)85%。02040301地域與經(jīng)濟(jì)差異低收入國(guó)家因醫(yī)療資源匱乏，糖尿病足潰瘍的感染率和截肢率較發(fā)達(dá)國(guó)家高2-3倍，且農(nóng)村地區(qū)預(yù)后更差。年齡與病程相關(guān)性60歲以上或糖尿病病程超過(guò)10年的患者發(fā)病率顯著上升，男性略高于女性（比例約1.5:1）。合并癥的影響合并高血壓、高脂血癥或腎病的患者足部病變進(jìn)展更快，截肢后5年死亡率可達(dá)50%-70%。02臨床表現(xiàn)評(píng)估PART典型癥狀識(shí)別足底或趾間出現(xiàn)難以愈合的潰瘍，伴隨紅腫、滲液或膿性分泌物，可能合并細(xì)菌或真菌感染。皮膚潰瘍與感染溫度感知異常足部畸形與胼胝患者常表現(xiàn)為足部持續(xù)性刺痛、灼燒感或麻木，尤其在夜間加重，提示周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)展。患者對(duì)冷熱刺激敏感度下降，易因燙傷或凍傷導(dǎo)致組織損傷，且傷口愈合緩慢。長(zhǎng)期神經(jīng)病變可導(dǎo)致足弓塌陷、錘狀趾等畸形，局部壓力增加形成胼胝，進(jìn)一步誘發(fā)潰瘍。持續(xù)性疼痛或麻木070605040302010級(jí)：無(wú)潰瘍但存在高危因素（如胼胝、畸形）；Wagner分級(jí)系統(tǒng)1級(jí)：表淺潰瘍未累及深層組織；2級(jí)：深部潰瘍伴肌腱或關(guān)節(jié)囊暴露；4級(jí)：局限性壞疽（如足趾或前足）；3級(jí)：潰瘍合并膿腫或骨髓炎；5級(jí)：全足壞疽需截肢。體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)08Texas分級(jí)系統(tǒng)：結(jié)合潰瘍深度、感染和缺血程度進(jìn)行三維評(píng)估，更精準(zhǔn)指導(dǎo)治療決策。神經(jīng)血管檢查要點(diǎn)神經(jīng)功能評(píng)估10g尼龍絲試驗(yàn)檢測(cè)保護(hù)性感覺(jué)缺失；振動(dòng)覺(jué)測(cè)試（128Hz音叉）和踝反射檢查評(píng)估大纖維神經(jīng)功能。血管狀態(tài)檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，結(jié)合踝肱指數(shù)（ABI<0.9提示缺血）；多普勒超聲或CT血管造影明確血管狹窄或閉塞部位。皮膚與指甲檢查：觀察足部皮膚干燥、皸裂、色素沉著及甲癬等，提示微循環(huán)障礙或感染風(fēng)險(xiǎn)。03診斷流程規(guī)范PART實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)01通過(guò)空腹血糖、餐后血糖及HbA1c水平評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況，HbA1c反映近3個(gè)月平均血糖水平，是糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的核心指標(biāo)。炎癥標(biāo)志物檢查02包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），用于判斷足部感染程度及全身炎癥反應(yīng)，指導(dǎo)抗生素使用。腎功能與電解質(zhì)分析03糖尿病足患者常合并糖尿病腎病，需監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)（如鉀、鈉）以評(píng)估腎功能及代謝狀態(tài)。下肢血管功能評(píng)估04通過(guò)踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）等無(wú)創(chuàng)檢查，結(jié)合血脂（LDL-C、HDL-C）檢測(cè)，明確下肢缺血程度及動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。X線(xiàn)平片檢查用于初步篩查足部骨質(zhì)破壞（如骨髓炎）、關(guān)節(jié)畸形或異物殘留，但早期病變敏感性較低。超聲多普勒檢查通過(guò)彩色多普勒超聲評(píng)估下肢動(dòng)脈血流速度、管腔狹窄程度及血栓形成，是血管病變的首選無(wú)創(chuàng)檢查。磁共振成像（MRI）高分辨率MRI可清晰顯示軟組織感染范圍（如膿腫、筋膜炎）及骨髓炎早期病變，特異性達(dá)90%以上。CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）用于精準(zhǔn)評(píng)估下肢動(dòng)脈閉塞部位及側(cè)支循環(huán)建立情況，為血運(yùn)重建手術(shù)提供依據(jù)。影像學(xué)檢查方法0級(jí)無(wú)潰瘍，但存在高危因素（如胼胝、畸形）；1級(jí)淺表潰瘍未達(dá)皮下組織；潰瘍嚴(yán)重程度分級(jí)潰瘍嚴(yán)重程度分級(jí)深部潰瘍累及肌腱或關(guān)節(jié)囊；2級(jí)潰瘍伴深部膿腫或骨髓炎；3級(jí)局限性壞疽（如足趾或前足）；4級(jí)5級(jí)全足壞疽需截肢。潰瘍嚴(yán)重程度分級(jí)Texas分級(jí)系統(tǒng)結(jié)合潰瘍深度、感染和缺血程度三維評(píng)估，分為A（無(wú)感染/缺血）、B（感染）、C（缺血）、D（感染合并缺血）四類(lèi)，每類(lèi)再按深度分1-3級(jí)。PEDIS分級(jí)基于灌注（Perfusion）、范圍（Extent）、深度（Depth）、感染（Infection）和感覺(jué)（Sensation）五項(xiàng)指標(biāo)，用于國(guó)際糖尿病足工作組標(biāo)準(zhǔn)化研究。04核心治療措施PART血糖調(diào)控方案動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整通過(guò)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）或每日多次指尖血糖檢測(cè)，實(shí)時(shí)評(píng)估血糖波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量與飲食計(jì)劃。03采用胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)合口服降糖藥（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），兼顧血糖穩(wěn)定性與心血管保護(hù)作用。02聯(lián)合用藥策略個(gè)體化降糖目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況及病程長(zhǎng)短，制定差異化血糖控制目標(biāo)（如HbA1c＜7%或放寬至8%），避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)加重組織缺血。01外科銳器清創(chuàng)局部使用膠原酶或木瓜蛋白酶軟化壞死組織，適用于不宜手術(shù)的缺血性潰瘍，避免損傷健康血管神經(jīng)。酶學(xué)清創(chuàng)應(yīng)用生物敷料輔助結(jié)合水凝膠敷料或含銀離子敷料，維持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，加速自溶性清創(chuàng)并抑制生物膜形成。針對(duì)壞死組織或深部感染，采用手術(shù)刀或剪刀精準(zhǔn)清除失活組織，減少細(xì)菌負(fù)荷并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)通過(guò)深部組織培養(yǎng)或分子生物學(xué)技術(shù)（如PCR）明確致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌），指導(dǎo)抗生素選擇。病原學(xué)精準(zhǔn)檢測(cè)初始經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），后根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯為窄譜藥物，減少耐藥性風(fēng)險(xiǎn)。階梯式用藥方案嚴(yán)重感染時(shí)靜脈給藥聯(lián)合局部抗生素骨水泥填充，確保藥物滲透至深部組織，控制骨髓炎進(jìn)展。局部與全身治療協(xié)同抗感染治療策略05專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)PART傷口敷料選擇適用于深度潰瘍伴壞死組織，能吸收大量滲液并形成凝膠狀物質(zhì)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)和傷口愈合。藻酸鹽敷料針對(duì)感染性傷口，銀離子具有廣譜抗菌作用，能有效控制局部感染并延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。含銀敷料適用于中至大量滲液的傷口，具有良好的緩沖性和透氣性，可防止外部細(xì)菌侵入并減輕局部壓力。泡沫敷料適用于淺表性潰瘍，具有吸收滲液、維持濕潤(rùn)環(huán)境的特點(diǎn)，能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)并減少換藥頻率。水膠體敷料用于頑固性足底潰瘍，通過(guò)均勻分布?jí)毫Σ⑼耆拗契钻P(guān)節(jié)活動(dòng)，顯著提高愈合率。全接觸石膏（TCC）允許患者日常活動(dòng)的同時(shí)提供足部保護(hù)，適合非感染性潰瘍的階段性減壓治療?？刹鹦缎凶哐?1020304通過(guò)生物力學(xué)評(píng)估個(gè)體足壓分布，定制鞋墊以分散足底高壓區(qū)域壓力，減少潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。定制矯形鞋墊對(duì)于嚴(yán)重足部畸形或大面積潰瘍患者，建議短期制動(dòng)以徹底減輕下肢負(fù)重。輪椅或拐杖輔助減壓技術(shù)應(yīng)用足部日常護(hù)理教育指導(dǎo)患者使用鏡子觀察足底及趾縫，識(shí)別微小破損、水皰或紅腫，避免延誤治療時(shí)機(jī)。每日足部檢查強(qiáng)調(diào)溫水（＜37℃）清洗、輕柔擦干（尤其趾間）及使用無(wú)刺激潤(rùn)膚霜，防止皸裂和真菌感染。強(qiáng)化血糖控制的重要性，定期復(fù)查足部血管神經(jīng)功能及專(zhuān)業(yè)足病護(hù)理干預(yù)效果。正確洗護(hù)方法推薦透氣性好的棉襪及鞋頭寬大的軟底鞋，避免赤腳行走或穿高跟鞋等高風(fēng)險(xiǎn)行為。鞋襪選擇原則01020403血糖監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)06預(yù)防與管理PART高危因素控制血糖管理嚴(yán)格控制血糖水平是預(yù)防糖尿病足的核心措施，需通過(guò)胰島素或口服降糖藥將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下，以減少神經(jīng)和血管病變風(fēng)險(xiǎn)。01血壓與血脂調(diào)控合并高血壓和高脂血癥的糖尿病患者需通過(guò)藥物及生活方式干預(yù)將血壓維持在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于2.6mmol/L，以降低血管硬化風(fēng)險(xiǎn)。戒煙與限酒吸煙會(huì)加重血管收縮和內(nèi)皮損傷，酒精攝入過(guò)量可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)，患者需徹底戒煙并限制酒精攝入量（男性每日≤25g，女性≤15g）。足部壓力緩解避免長(zhǎng)時(shí)間站立或穿不合腳的鞋子，使用定制減壓鞋墊或矯形器，減少足底異常壓力導(dǎo)致的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。020304定期篩查機(jī)制1234神經(jīng)病變?cè)u(píng)估每年至少進(jìn)行一次10g尼龍絲觸覺(jué)測(cè)試、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)檢測(cè)及踝反射檢查，早期發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變。通過(guò)踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）和下肢動(dòng)脈超聲評(píng)估血流灌注，若ABI<0.9提示動(dòng)脈狹窄需進(jìn)一步干預(yù)。血管狀態(tài)監(jiān)測(cè)足部皮膚檢查每日自查足部有無(wú)皸裂、水皰或紅腫，醫(yī)護(hù)人員每3-6個(gè)月進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，重點(diǎn)關(guān)注足趾間、足跟等易忽略區(qū)域。感染跡象篩查對(duì)已存在潰瘍的患者每周監(jiān)測(cè)創(chuàng)面分泌物、周?chē)t腫及體溫變化，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素使用。多學(xué)科協(xié)作模式內(nèi)分