全膝關(guān)節(jié)置換的目的及根本原則：截除受損的關(guān)節(jié)面并重建；重建并恢復(fù)下肢生理力線；三維方向上的軟組織平衡；重建關(guān)節(jié)基線；重建良好的髕股關(guān)系;1、下肢生理力線的恢復(fù)重建膝關(guān)節(jié)截骨的最重要目標(biāo)是恢復(fù)下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙;下肢力線是一條起于股骨頭旋轉(zhuǎn)中心止于內(nèi)外踝中點(diǎn)的一條假想直線,表示正常人體下肢在負(fù)重位時(shí)的力學(xué)傳導(dǎo)線路;對(duì)于正常人來說,下肢的遠(yuǎn)端股骨側(cè)與該力線存在著5°-7°度的外翻角,而近端脛骨側(cè)與該線存在著2°-3°的內(nèi)翻,因此在進(jìn)行TKA手術(shù)中的膝關(guān)節(jié)截骨時(shí),必須考慮到上述解剖學(xué)因素,以使下肢力線重建至內(nèi)外翻趨于0°的理想狀態(tài);股骨力線股骨解剖軸是一條穿越股骨髓腔的一條直線,它的方向決定了在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中股骨髓內(nèi)定位桿的入針位置；而股骨的機(jī)械軸定義為股骨解剖軸與髁間窩的交點(diǎn)至股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的一條連線;以上兩條線的夾角即為所說的股骨外翻角;通常認(rèn)為,正常人的外翻角在5°至7°度之間,但若身高過高或過低時(shí),外翻角度數(shù)也可能超出于這一范圍;很多外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)常經(jīng)驗(yàn)性的將外翻角設(shè)定在6°以獲得大致準(zhǔn)確的力學(xué)軸線;為獲得更精確且更個(gè)體化的外翻角角度,可拍攝術(shù)前下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片以進(jìn)行精確測(cè)量;股骨外翻角的重要意義在于,通過獲取該角度以使在TKA術(shù)中的股骨截骨板與力線相垂直,這樣截骨后而安裝上的膝關(guān)節(jié)假體可使股骨內(nèi)外髁之間的應(yīng)力達(dá)到相對(duì)均衡;脛骨力線脛骨解剖軸是一條穿越脛骨髓腔的直線,而脛骨機(jī)械軸是連接近端脛骨中心與內(nèi)外踝中點(diǎn)的連線;通常情況下,脛骨的機(jī)械軸和解剖軸可視為相對(duì)平行,因此所采用的脛骨髓腔定位桿可直接設(shè)定與解剖軸相一致,并且相應(yīng)的脛骨近端的截骨也可以垂直于脛骨解剖軸進(jìn)行;然而若是患者的脛骨端存在著較大畸形而導(dǎo)致力線與解剖軸線不一致,這種情況下則必須使用脛骨的髓外定位桿來確定脛骨真正的力線,并且脛骨近端截骨也應(yīng)與該力學(xué)軸線相垂直;同時(shí)因髓外定位的簡(jiǎn)便易行且與髓內(nèi)定位結(jié)果無明顯差異,現(xiàn)為絕大多數(shù)醫(yī)師所采納;髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)重建髕骨軌跡異常在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中為非常常見的并發(fā)癥;為了獲得一個(gè)術(shù)后正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,最重要的一點(diǎn)是保持Q角在可允許的正常范圍之內(nèi)11±7°;Q角,即為伸肌力線髂前上棘到髕骨的連線與髕腱軸線髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線的夾角;如若Q角增大,將導(dǎo)致增加髕骨相對(duì)于滑車溝向外側(cè)半脫位的可能,這就可能導(dǎo)致疼痛與一些力學(xué)癥狀,假體加速磨損,甚至全脫位;避免Q角的增大,就應(yīng)盡量減少以下錯(cuò)誤的發(fā)生：1.股骨假體過度內(nèi)旋;2.股骨組件安裝偏內(nèi);3.脛骨假體內(nèi)旋;4.髕骨假體植入時(shí)過靠外側(cè);重建解剖關(guān)節(jié)基線重建關(guān)節(jié)線的最重要目標(biāo)是保證植入假體的厚度與截取骨質(zhì)的厚度大致相同,這樣便可使韌帶保持較為合適的張力;如此時(shí)存在有骨質(zhì)的缺失,為了保持關(guān)節(jié)線則可與考慮進(jìn)行植骨;但若手術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)線的重建過高或過低于原關(guān)節(jié)線水平,則可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的問題;當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過高時(shí)大于8mm可導(dǎo)致：1.屈膝到中間位置時(shí)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定;2.可能產(chǎn)生髕股軌跡的不正常;3.產(chǎn)生低位髕骨;當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過低時(shí)可導(dǎo)致：1.膝關(guān)節(jié)不能完全伸直;2.屈膝時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;2.股骨和脛骨截骨：股骨截骨定位JohnB.Meding,MD等人,通過對(duì)6726例其中4993例膝使用髓內(nèi)定位,1733例膝髓外定位膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年隨訪假體存活率的研究發(fā)現(xiàn)：髓內(nèi)、髓外定位這兩種方法沒有顯著性差異;如果存在股骨的解剖變異,應(yīng)避免使用髓內(nèi)定位,使用髓外定位系統(tǒng)不會(huì)影響短期或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)置換的效果,然而,髓外定位系統(tǒng)對(duì)于準(zhǔn)確的找到股骨頭及股骨干有些困難,尤其是BMI指數(shù)大的患者;然而有報(bào)道顯示：通過對(duì)股骨髓內(nèi)定位與髓外定位的比較,發(fā)現(xiàn)股骨髓內(nèi)定位對(duì)于指導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端截骨更為準(zhǔn)確；目前大多數(shù)外科醫(yī)生利用髓內(nèi)定位指導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端截骨;在TKA中髓內(nèi)定位桿的入針點(diǎn)輕微的偏差,可能會(huì)導(dǎo)致力線幾度的偏差;所以髓內(nèi)定位系統(tǒng)的難點(diǎn)在于如何選擇入針點(diǎn);目前大部分醫(yī)生認(rèn)為：矢狀面上根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點(diǎn)前～1cm處為股骨髓腔入點(diǎn),冠狀面上冠狀面上采用5°-7°截骨;Bertin使用X線片計(jì)算股骨近端髓腔內(nèi)測(cè)量定位桿潛在偏差;直徑為8毫米長(zhǎng)10cm的定位桿,最大誤差為°,而直徑10毫米長(zhǎng)30cm定位桿,偏差可能是減少到只有°;同時(shí)要注意股骨遠(yuǎn)端的前弓,其對(duì)股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點(diǎn)計(jì)劃以及假體的安放位置非常重要;股骨遠(yuǎn)端的彎曲通常是向外的,股骨髓內(nèi)定位桿趨向于與股骨遠(yuǎn)端解剖軸重合,因此股骨部分的組件植入可能會(huì)比預(yù)期多1°-2°外翻;JiangandInsall指出前后位的X線片上股骨的旋轉(zhuǎn)對(duì)力線的評(píng)估有重要的影響,對(duì)于異常彎曲的股骨尤其如此;他們也表明,機(jī)械軸和解剖軸之間的夾角并沒有因?yàn)樾D(zhuǎn)而有顯著的改變;而使用解剖軸相比與采用髁間窩頂點(diǎn)作為入針點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)定位桿能夠減少誤差,但是仍然建議術(shù)前所有的X線應(yīng)該控制旋轉(zhuǎn);綜上所述,我們建議通過術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的雙下肢全長(zhǎng)片,根據(jù)解剖軸與膝關(guān)節(jié)面的交點(diǎn)作為髓內(nèi)定位桿的入針點(diǎn),定位桿最好直徑能夠盡量接近股骨髓腔大小,進(jìn)入髓腔長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng);有條件的可以術(shù)前常規(guī)行雙下肢CT掃描,通過重建三維形態(tài)來確定髓內(nèi)定位桿的位置與股骨的截骨;脛骨截骨定位對(duì)于脛骨的截骨定位,KarinE.deKroona,等指出MIS-TKA術(shù)后,下肢力線在髓內(nèi)定位與髓外定位之間沒有顯著性差異;脛骨解剖軸與機(jī)械軸可以認(rèn)為是平行的,因此定位桿應(yīng)盡可能與解剖軸平行,根據(jù)MichaelH.Oswald等人對(duì)脛骨X線正側(cè)位片上解剖軸的定義;脛骨髓外定位,在矢位片上近端通過脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1/3,外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣;遠(yuǎn)端在內(nèi)、外踝中點(diǎn)內(nèi)5mm左右,并通過距骨中點(diǎn),此軸在腳背的延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨;矢狀位位上,導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行,脛骨近端截骨要有后傾角3o～5o;過大后傾屈膝松弛,伸膝受限;導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角,每前移5mm相當(dāng)于后傾1o;對(duì)于脛骨髓內(nèi)定位,應(yīng)于平臺(tái)中心點(diǎn)略前內(nèi),約居髁間嵴中心進(jìn)入骨髓腔;我們可以在X線片上畫出脛骨中心軸;如中心軸偏移較多,說明脛骨有彎曲,不宜髓內(nèi)定位;股骨及脛骨截骨a.股骨遠(yuǎn)端截骨：我們傾向于與髓內(nèi)定位軸成6°外翻截骨,外翻是根據(jù)股骨形態(tài)決定的,雙下肢全長(zhǎng)位片對(duì)于確定外翻很有幫助,這樣能避免意外的過度外翻,防止肥胖的雙側(cè)大腿內(nèi)收導(dǎo)致的撞擊;髓內(nèi)定位桿不能插入太短也不能太長(zhǎng),因?yàn)樗鑳?nèi)定位桿插入太長(zhǎng),會(huì)因?yàn)楣晒乔肮嬖谑构晒沁h(yuǎn)端截骨板過伸,造成前髁階梯或者骨折;股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的截骨厚度組成了伸直間隙,為糾正屈曲攣縮,可能要截除更多的骨質(zhì),一般來說,不超過2-4mm;b.股骨前髁截骨：行前髁截骨時(shí)要對(duì)股骨組件的大小和旋轉(zhuǎn)進(jìn)行設(shè)置,通常來說,相對(duì)后髁線設(shè)置3°外旋,而外翻膝應(yīng)該排除在外,因?yàn)橥夥サ耐怊量赡馨l(fā)育不良;在那種情況下,用后髁線作為參考會(huì)導(dǎo)致內(nèi)旋或者髕骨軌跡異常;而通髁軸和Whiteside's線是一個(gè)較好的參考;一個(gè)好的前髁截骨看起來像一個(gè)大鋼琴;c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨與脛骨截骨組成了屈曲間隙,通常犯的一個(gè)錯(cuò)誤是損傷后交叉韌帶選擇后叉韌帶保留型假體時(shí)和內(nèi)側(cè)副韌帶,用窄鋸片進(jìn)行此部分的截骨會(huì)有很好的幫助,助手的內(nèi)側(cè)拉鉤應(yīng)該向上牽拉平行擺鋸,能夠直視下截骨,以保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶;d.前后倒角截骨：這是通過同一個(gè)截骨板的股骨前后部非常簡(jiǎn)單的截骨,應(yīng)該注意不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶以及后交叉韌帶;e.脛骨截骨：對(duì)于脛骨假體來講5-7°后傾是較理想的選擇;在脛骨截骨時(shí)是不應(yīng)存在旋轉(zhuǎn)的;過度的內(nèi)旋位對(duì)于膝關(guān)節(jié)脛骨組建來講是最為常見的錯(cuò)位之一,并且這種錯(cuò)位將會(huì)產(chǎn)生異常的髕骨軌跡;一旦在脛骨側(cè)完成后傾截骨,之后對(duì)脛骨組件的旋轉(zhuǎn)均會(huì)對(duì)整個(gè)下肢力線帶來外旋或內(nèi)旋;評(píng)價(jià)導(dǎo)向器、墊片或是脛骨假體是否旋轉(zhuǎn)的方式之一是參考脛骨結(jié)節(jié);用手指豎直穿過截骨板的手柄應(yīng)剛好能摸到脛骨結(jié)節(jié)的前緣;此時(shí)脛骨組件的軸線應(yīng)正好在脛骨結(jié)節(jié)正中與中間1/3的連接處;與此同時(shí),髓外定位桿應(yīng)正好指在內(nèi)外踝的中央;最后,若從上向下看時(shí),脛骨的內(nèi)后側(cè)應(yīng)該可以看到,而脛骨的后外側(cè)應(yīng)該被遮住;這是因?yàn)橹醒朊劰瞧脚_(tái)在解剖上較外側(cè)為長(zhǎng),因此一個(gè)對(duì)稱的底板不能將兩側(cè)同時(shí)覆蓋;3.截骨后屈伸間隙不等的處理當(dāng)對(duì)脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和股骨后髁分別進(jìn)行截骨之后,膝關(guān)節(jié)的屈曲與伸直間隙便重新的建立起來;這樣便涉及到了膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙之間相互平衡的問題;當(dāng)完成對(duì)膝關(guān)節(jié)的截骨工作之后,將假體試模分別固定于股骨與脛骨端,放入襯墊后試行復(fù)位;理想的狀況下,膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙應(yīng)該基本一致且松緊適宜,這樣便可將固定假體并完成手術(shù);然而,由于截骨量的不同與軟組織平衡等問題,當(dāng)膝關(guān)節(jié)試行復(fù)位后仍然有可能出現(xiàn)屈伸間隙不平衡的情況,這就需要我們有的放矢,對(duì)不同情況采取相應(yīng)的處理;總結(jié)來講,除了屈曲間隙相平衡這種情況外,另有可能出現(xiàn)8種不平衡的情況：1.伸直與屈曲間隙均小;2.屈膝間隙較小而伸膝間隙合適;3.屈膝間隙小而伸膝間隙大;4.屈膝間隙合適而伸膝間隙較緊;5.屈膝間隙合適而伸膝間隙較大;6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小;7.屈膝間隙較大而伸膝間隙合適;8.屈伸間隙均較大;以上8種情況需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況對(duì)癥處理,而他們也有著一些相同的基本原則：脛骨上端截骨量的多少同時(shí)影響屈膝和伸膝間隙,股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙,股骨后可截骨量影響屈曲間隙;1.伸直與屈曲間隙均較小;當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí),主要表現(xiàn)為屈伸活動(dòng)都受限,且兩側(cè)的軟組織張力非常大;對(duì)于這種情況來講,無論脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端或者股骨后髁,均可以進(jìn)行增大截骨量處理,但在增大截骨時(shí)一定要對(duì)膝關(guān)節(jié)線進(jìn)行矯正,不要過低或過高;對(duì)于同時(shí)存在軟組織攣縮的患者來講,進(jìn)行軟組織松解也是一很好的解決辦法;2.屈膝間隙較小而伸膝間隙合適;這種情況下,膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)塑料墊片的厚度適當(dāng),然而在屈膝時(shí),塑料墊片由于間隙變窄出現(xiàn)前方翹起,即所謂的“翻書征”;這種情況主要是由股骨后髁處理不當(dāng)而產(chǎn)生;當(dāng)發(fā)現(xiàn)股骨后髁截骨量不足時(shí)可加大后髁的截骨量以提升屈曲間隙;當(dāng)主要原因?yàn)檐浗M織攣縮時(shí),需要進(jìn)行軟組織松解,如PCL、后關(guān)節(jié)囊等;股骨髁后方的骨贅也可能使屈曲間隙狹窄,此時(shí)只要去除后方骨贅即可;3.屈膝間隙小而伸膝間隙大;屈曲窄時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)會(huì)受限,而伸膝間隙過大會(huì)導(dǎo)致伸膝位不穩(wěn);這種情況下,當(dāng)股骨遠(yuǎn)端截骨量過多時(shí),可以通過股骨遠(yuǎn)端加墊片或者植骨而解決;當(dāng)股骨后髁截骨量偏少時(shí),可加大截骨量并選擇較小的假體;同樣,軟組織攣縮可通過松解軟組織來改變間隙大小;當(dāng)間隙過小是由于骨贅占位而產(chǎn)生時(shí),通過清除骨贅可使間隙變大;4.屈膝間隙合適而伸膝間隙較緊;在這種情況下,最主要的臨床表現(xiàn)即為伸膝受限從而產(chǎn)生屈曲攣縮;因?yàn)榍ラg隙合適,所以考慮為脛骨近端截骨量較為適當(dāng),因此對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨可使伸膝間隙變寬;當(dāng)間隙過小是因?yàn)檐浗M織攣縮或者骨贅占位而導(dǎo)致時(shí),可行軟組織松解與骨贅切除;5.屈膝間隙合適而伸膝間隙變大;這樣不僅會(huì)產(chǎn)生伸膝松弛、伸膝位膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),而且可能造成膝關(guān)節(jié)的過伸;屈膝間隙合適可以判斷脛骨近端截骨量較為適當(dāng),所以使伸膝間隙縮小的方法便為股骨遠(yuǎn)端的植骨或者增加墊片;6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小;在這種情況下,膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能伸直,屈膝位時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn);在這種情況下,若脛骨近端截骨量加大或者加墊片,則會(huì)帶來更為嚴(yán)重的屈伸不平衡問題,所以處理的原則為更改股骨端;伸膝間隙小是因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端截骨量偏小所致,因此加大該截骨量;而屈膝間隙增大是因?yàn)楹篦吝^截,可在后髁加上墊片或選用加大一號(hào)的假體;7.屈膝間隙較大而伸膝間隙合適;這時(shí)伸膝位很穩(wěn)定而屈膝位不穩(wěn),且韌帶松弛；當(dāng)聚乙烯盤在伸膝狀態(tài)下大小合適時(shí),在屈膝位會(huì)較易脫出;然而當(dāng)一側(cè)加力而另一側(cè)掀開征不超過3mm時(shí),可考慮不必處理;而屈伸不平衡過大時(shí),需要對(duì)股骨后髁加上墊片或選用大一號(hào)的股骨假體;8.屈伸間隙均較大;當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲