一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科查房骨折合并術后疼痛查房管理課件01前言前言清晨七點半，我站在護士站整理今天的查房清單，最上面一張是3床王阿姨的病歷——72歲，右股骨粗隆間骨折，術后第3天。昨天夜班護士交班時提到，她夜間疼痛評分（VAS）達到6分，自行按了3次鎮(zhèn)痛泵，今早查房時家屬還在問：“大夫，她疼得睡不著，會不會影響骨頭長？”這樣的場景在骨科病房太常見了。隨著加速康復外科（ERAS）理念的普及，“術后疼痛不是必須忍”的觀念逐漸被接受，但臨床中仍有患者因疼痛控制不佳出現(xiàn)睡眠障礙、康復延遲甚至深靜脈血栓等并發(fā)癥。2023年《中國骨科術后疼痛管理專家共識》明確指出：“骨折術后疼痛管理需貫穿圍手術期，是多學科協(xié)作、個體化干預的系統(tǒng)工程?！弊鳛橐痪€護理人員，我們既是疼痛評估的“觀察者”，也是鎮(zhèn)痛方案的“執(zhí)行者”，更是患者疼痛體驗的“共情者”。前言今天的查房，我們就以王阿姨的案例為切入點，從“評估-診斷-干預-觀察-教育”全流程梳理骨折合并術后疼痛的管理要點。02病例介紹病例介紹王阿姨，72歲，退休教師，身高158cm，體重65kg，有2型糖尿病史（空腹血糖控制在7-8mmol/L），無藥物過敏史。2025年3月10日因“右髖部外傷后疼痛、活動受限3小時”入院，X線提示右股骨粗隆間骨折（EvansⅢ型），3月12日行“閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術”，術中出血量約200ml，術后返回病房時生命體征平穩(wěn)（BP135/80mmHg，HR78次/分，SpO?98%），切口敷料干燥，右下肢外展中立位，予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，藥物為芬太尼100μg+帕瑞昔布40mg）。術后第1天（3月13日）：主訴切口“脹痛”，VAS評分4分（靜息）/6分（活動時），可耐受，夜間睡眠4小時；術后第2天（3月14日）：家屬反映夜間疼痛加重，患者頻繁翻身，自述“像有針在扎”，VAS評分6分（靜息）/8分（活動時），病例介紹鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)增加至每2小時1次；術后第3天（今日查房）：患者精神萎靡，食欲減退（僅進食小半碗粥），右下肢肌力2級（因疼痛不敢主動活動），血糖10.2mmol/L（較前升高）。03護理評估護理評估站在王阿姨床旁，她正攥著床頭的鎮(zhèn)痛泵按鈕，眉頭緊蹙。我們的評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開：疼痛本身的評估部位與性質：定位右大腿前側切口區(qū)域，伴大腿深部“酸脹痛”，活動時向膝部放射（可能涉及肌肉牽拉痛及神經(jīng)末梢刺激）。01程度與頻率：靜息VAS6分（中度疼痛），咳嗽、翻身時達8分（重度疼痛），呈持續(xù)性，夜間加重（符合骨折術后疼痛“靜息痛+活動痛”的雙重特點）。02影響因素：患者自述“不敢動，怕扯到傷口”，家屬協(xié)助翻身時手法過重（導致疼痛加劇）；術后未規(guī)律使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），僅依賴PCIA（可能存在鎮(zhèn)痛藥物覆蓋不足）。03生理指標的聯(lián)動評估04030102生命體征：BP140/85mmHg（較基礎值升高，疼痛應激反應），HR92次/分（增快），呼吸22次/分（淺快）；切口情況：敷料干燥，無滲液，局部皮溫稍高（37.8℃），觸診切口周圍5cm范圍有壓痛（需警惕早期感染或局部炎癥反應）；功能狀態(tài)：右下肢主動屈曲僅能達30（正常術后第3天應達45-60），肌力2級（因疼痛抑制活動）；血糖：空腹10.2mmol/L（疼痛應激導致胰島素抵抗，需關注對傷口愈合的影響）。心理與社會因素評估患者焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），自述“怕疼得睡不著，骨頭長不好”“給孩子添麻煩”；家屬認知：兒子表示“只要能止疼，用什么藥都行”，但對鎮(zhèn)痛藥物副作用（如惡心、便秘）不了解；文化背景：患者是教師，習慣“理性表達”，但疼痛時會反復詢問“還要疼多久”（提示對疼痛轉歸缺乏預期）。04護理診斷護理診斷焦慮（與疼痛控制不佳、康復預后不確定有關）：GAD-7評分7分，反復詢問疼痛轉歸。05潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）（與疼痛導致的活動減少有關）：右下肢周徑較左下肢增粗1cm（髕骨上10cm處），皮膚溫度稍高。06睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛持續(xù)存在、環(huán)境改變有關）：夜間僅睡2-3小時，白天精神萎靡。03軀體活動障礙（與疼痛導致的活動受限有關）：右下肢肌力2級，主動活動范圍未達預期。04通過系統(tǒng)評估，王阿姨的核心問題圍繞“疼痛”展開，但需識別其連鎖反應：01急性疼痛（與手術創(chuàng)傷、炎癥反應、活動牽拉有關）：VAS評分6-8分，影響睡眠、進食及功能鍛煉。0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期控制疼痛-中期改善功能-長期促進康復”的分層目標，并落實“藥物+非藥物+心理”聯(lián)合干預。目標1：術后24小時內(nèi)靜息VAS≤4分，活動時≤6分藥物干預：與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：PCIA基礎量由2ml/h增至3ml/h（避免患者頻繁按壓導致血藥濃度波動），加用口服塞來昔布200mgbid（覆蓋炎癥性疼痛，需監(jiān)測胃腸道反應）；疼痛爆發(fā)時（如翻身前）予帕瑞昔布40mg靜注（快速起效，聯(lián)合使用時注意NSAIDs的日劑量限制）。非藥物干預：護理目標與措施物理鎮(zhèn)痛：切口周圍予冰敷（每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷），利用低溫降低神經(jīng)傳導速度；體位管理：協(xié)助患者取“30半臥位+軟枕墊高右下肢20cm”，減輕切口張力；分散注意力：指導家屬播放患者喜歡的戲曲（她術前常聽《牡丹亭》），查房時陪她回憶退休后帶孫子的趣事（認知行為療法中的“愉悅事件回憶”）。目標2：術后48小時內(nèi)夜間睡眠≥5小時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物給藥時間：將塞來昔布晚劑量改為19:00（術前規(guī)律服藥時間），PCIA鎖定時間調(diào)整為夜間模式（22:00-6:00縮短至8分鐘/次）；創(chuàng)造睡眠環(huán)境：20:00后調(diào)暗病房燈光，關閉電視，指導家屬輕聲交流；護理目標與措施放松訓練：睡前30分鐘教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），配合漸進式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松）。目標3：術后72小時內(nèi)右下肢主動屈曲達60，肌力3級疼痛-活動關聯(lián)教育：用模型演示“輕微疼痛（VAS≤4分）是康復的信號，不敢動反而會加重粘連”；分階段鍛煉：無痛范圍內(nèi)（VAS≤3分）：指導踝泵運動（每小時10次）、股四頭肌等長收縮（每次5秒，10次/組，3組/日）；輕度疼痛時（VAS4-5分）：在護士協(xié)助下完成被動髖關節(jié)屈曲（從30開始，每日增加5），同時按壓切口周圍“緩沖疼痛”；護理目標與措施正向反饋：每次完成鍛煉后告知患者“今天比昨天多屈了5，很棒！”，家屬同步給予鼓勵（增強自我效能感）。目標4：3天內(nèi)焦慮評分≤5分信息透明化：用“疼痛軌跡圖”向患者展示“術后3天是疼痛高峰期，之后會逐漸下降”，結合同病房康復良好的案例（如5床術后5天VAS已降至3分）；01家屬參與：召開10分鐘“家庭會議”，教會兒子“疼痛評估表”的使用（如何觀察母親的皺眉、呻吟等非語言信號），明確“他的安撫比藥物更能緩解母親的焦慮”；02控制感重建：讓患者自己決定每日鍛煉的時間（“您覺得上午10點還是下午3點狀態(tài)好？”），參與鎮(zhèn)痛泵按壓的“小目標”（“今天我們試試每3小時按一次，看看能不能更舒服”）。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理疼痛管理不當最易引發(fā)的并發(fā)癥是DVT、感染和壓瘡，我們針對性制定了觀察表：深靜脈血栓（DVT）觀察指標：每日測量雙下肢髕骨上10cm、下10cm周徑（差值＞2cm預警），觸摸皮膚溫度（患側升高1℃以上需警惕），觀察足背動脈搏動；干預措施：疼痛緩解后立即啟動機械預防（間歇充氣加壓裝置，每日3次，每次30分鐘），指導患者穿醫(yī)用彈力襪；監(jiān)測D-二聚體（術后第3天由5.2μg/ml降至3.8μg/ml，提示風險降低）。切口感染觀察指標：每4小時監(jiān)測體溫（今日37.5℃，較昨日37.8℃下降），檢查切口有無紅腫、滲液（敷料干燥，無異味），觸診有無波動感；干預措施：嚴格無菌換藥（今日換藥時可見少量淡血性滲液，屬正常），控制血糖（聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量，目標空腹≤8mmol/L）。壓瘡觀察指標：重點檢查骶尾部、足跟部皮膚（目前無發(fā)紅）；干預措施：每2小時協(xié)助翻身（用“軸線翻身法”，避免牽拉患肢），使用氣墊床，骨突處貼泡沫敷料保護。07健康教育健康教育查房尾聲，王阿姨拉著我的手說：“小李護士，我現(xiàn)在知道疼不是忍忍就行，得主動說?！苯】到逃暮诵模褪亲尰颊邚摹氨粍映惺堋鞭D為“主動參與”。術前教育（預防疼痛的“先手棋”）STEP3STEP2STEP1疼痛認知：用模型講解“手術會損傷皮膚、肌肉和神經(jīng)，術后3天最疼，但我們有辦法控制”；功能鍛煉預演：教患者術前練習踝泵、股四頭肌收縮（形成“肌肉記憶”，術后更易配合）；鎮(zhèn)痛工具使用：演示鎮(zhèn)痛泵的按壓方法（“感到疼就按，不是等疼得受不了”），說明可能的副作用（如惡心時吃蘇打餅干緩解）。術后教育（疼痛管理的“關鍵期”）STEP1STEP2STEP3疼痛日記：教會患者和家屬記錄“疼痛時間-評分-誘因-緩解方式”（如“今晚8點翻身時疼7分，按了鎮(zhèn)痛泵10分鐘后緩解”）；活動原則：“動則慢，痛則?！保ǚ頃r用雙手扶床欄，先屈健側腿助力）；藥物配合：強調(diào)“塞來昔布要和飯一起吃，不能漏服”“如果頭暈、便秘要及時說”。出院教育（疼痛管理的“延續(xù)性”）隨訪安排：出院后第3天、7天、14天電話隨訪，重點詢問疼痛評分、活動情況及藥物反應。康復計劃：制定“回家后3周鍛煉表”（第1周以踝泵為主，第2周嘗試坐起，第3周扶拐站立）；疼痛預警信號：“如果突然腿疼加重、腿腫得發(fā)亮，或者切口流膿、發(fā)燒，馬上來醫(yī)院”；08總結總結今天的查房結束時，王阿姨笑著說：“剛才試著自己勾了勾腳，疼得輕多了，看來能早點回家?guī)O子了?！边@讓我更深切體會到：骨折術后疼痛管理不是“止痛”的單一目標，而是“幫助患者恢復生活能力”的系統(tǒng)工程。01從評估時的“多維度觀察”，到干預時的“藥物與非藥物協(xié)同”，再到教育中的“醫(yī)患共同決策”，每個環(huán)節(jié)都需