一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025骨科查房骨折合并術(shù)后醫(yī)療安全問(wèn)題查房處理課件01前言前言站在護(hù)士站的玻璃窗前，望著走廊里推著助行器練習(xí)走路的老陳，我想起三周前他被推進(jìn)手術(shù)室時(shí)的模樣——右側(cè)股骨粗隆間骨折，合并2型糖尿病10年，血壓波動(dòng)在150/95mmHg左右。這樣的患者，對(duì)我們骨科護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)并不陌生，但每一例“骨折+基礎(chǔ)病”的術(shù)后患者，都像一根緊繃的弦——稍有疏漏，可能引發(fā)感染、深靜脈血栓（DVT）甚至內(nèi)固定失效。近年來(lái)，隨著老齡化加劇，骨科患者中“骨折合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病”的比例逐年攀升至42%（科室2024年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。這類(lèi)患者術(shù)后醫(yī)療安全問(wèn)題不再局限于“傷口長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)好”，而是涉及多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控：血糖波動(dòng)可能延遲愈合，制動(dòng)可能誘發(fā)血栓，疼痛管理不當(dāng)影響康復(fù)依從性……這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能讓原本可預(yù)期的康復(fù)路徑偏離軌道。前言今天的查房，我們就以老陳的病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，聊聊如何在“多風(fēng)險(xiǎn)疊加”的骨科術(shù)后患者中筑牢醫(yī)療安全防線。02病例介紹病例介紹老陳，68歲，退休教師，主因“跌倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”于2025年3月12日入院。既往史：2型糖尿?。崭寡?-9mmol/L，未規(guī)律用藥）、高血壓1級(jí)（最高160/100mmHg，間斷服用氨氯地平）。入院查體：右下肢外旋短縮畸形，髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，肢端血運(yùn)正常；空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c7.2%，D-二聚體0.8μg/mL（正常值＜0.5），下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓。3月14日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200mL，術(shù)后安返病房。術(shù)后第1天：體溫37.8℃（考慮吸收熱），切口敷料干燥，右下肢外展中立位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，踝泵運(yùn)動(dòng)可完成；空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)13.5mmol/L；患者主訴切口疼痛NRS評(píng)分5分（數(shù)字評(píng)分法），夜間睡眠受影響；家屬反映患者“總擔(dān)心走不了路，半夜總醒”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。1.生理評(píng)估：生命體征與基礎(chǔ)病控制：術(shù)后血壓145/90mmHg（較術(shù)前稍降，與疼痛、臥床有關(guān)），心率88次/分；血糖波動(dòng)大（空腹8-11mmol/L，餐后12-15mmol/L），提示糖尿病控制不佳，需警惕感染及愈合延遲。手術(shù)相關(guān)評(píng)估：切口無(wú)滲血滲液，周?chē)つw無(wú)紅腫（但糖尿病患者皮膚修復(fù)能力弱，需重點(diǎn)觀察）；右下肢皮溫較左側(cè)略高（36.8℃vs36.2℃），需與DVT鑒別（D-二聚體術(shù)后第3天復(fù)查升至1.2μg/mL）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），肢端無(wú)發(fā)紺，血運(yùn)良好。護(hù)理評(píng)估疼痛與活動(dòng)能力：靜息痛NRS3分，活動(dòng)（如翻身）時(shí)NRS6分，疼痛影響睡眠及早期康復(fù)鍛煉依從性；股四頭肌等長(zhǎng)收縮可完成，但踝泵運(yùn)動(dòng)頻率不足（患者自述“沒(méi)勁”）。2.心理與社會(huì)評(píng)估：老陳是家里的“主心骨”，平時(shí)負(fù)責(zé)接送孫子、買(mǎi)菜做飯，突然臥床讓他產(chǎn)生強(qiáng)烈的“無(wú)用感”。查房時(shí)他反復(fù)問(wèn)：“我還能自己上廁所嗎？”“會(huì)不會(huì)癱了？”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）；家屬雖積極，但兒子工作忙，主要由65歲的老伴照顧，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（如不會(huì)協(xié)助翻身，擔(dān)心“碰壞手術(shù)腿”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)固定刺激有關(guān)（NRS評(píng)分≥5分，夜間睡眠障礙）。2血糖過(guò)高：與糖尿病未規(guī)范管理、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后＞11.1mmol/L）。3有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與骨折制動(dòng)、高齡、D-二聚體升高有關(guān)（Caprini評(píng)分5分，中高危）。4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、角色功能喪失有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)康復(fù)問(wèn)題）。5知識(shí)缺乏（特定）：缺乏術(shù)后康復(fù)、血糖管理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（家屬不會(huì)協(xié)助翻身，患者拒絕早期踝泵運(yùn)動(dòng)）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（靜息）、空腹血糖控制在6-8mmol/L、餐后2小時(shí)≤10mmol/L；術(shù)后7天內(nèi)未發(fā)生DVT、切口感染；患者焦慮評(píng)分降至7分以下，能主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉。疼痛管理——“止痛不是妥協(xié)，是康復(fù)的基礎(chǔ)”藥物干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用PCIA（患者自控鎮(zhèn)痛泵），設(shè)定背景劑量2mL/h，單次追加0.5mL（鎖定時(shí)間15分鐘）；根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整，夜間疼痛≥4分時(shí)，臨時(shí)肌注地佐辛5mg（避免口服藥起效慢影響睡眠）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、誘因（如翻身、咳嗽）；床頭抬高30減輕切口張力；播放輕音樂(lè)（老陳喜歡京劇，我們下載了《定軍山》片段）分散注意力；術(shù)后第3天開(kāi)始低頻電刺激（TENS），刺激股神經(jīng)支配區(qū)緩解肌肉痛。血糖控制——“切口愈合的隱形防線”監(jiān)測(cè)與調(diào)整：術(shù)后前3天每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（6:00、8:00、10:00…22:00），根據(jù)結(jié)果皮下注射胰島素（基礎(chǔ)量+餐時(shí)量）；第4天起改為每日4次（空腹+三餐后2小時(shí)），目標(biāo)空腹6-8mmol/L、餐后≤10mmol/L。飲食協(xié)同：與營(yíng)養(yǎng)科制定“糖尿病+高鈣”飲食（每日鈣攝入1200mg），早餐增加無(wú)糖酸奶200mL，午餐、晚餐搭配綠葉蔬菜（如菠菜、西蘭花），避免粥類(lèi)（升糖快）；患者愛(ài)喝濃茶，改為苦蕎茶（含蘆丁，輔助降糖）。3.DVT預(yù)防——“動(dòng)起來(lái)，比抗凝藥更安全”機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用間歇性氣壓治療儀（IPC），每日2次，每次30分鐘；穿戴醫(yī)用梯度壓力襪（GCS），注意觀察足部皮膚顏色（避免過(guò)緊）。血糖控制——“切口愈合的隱形防線”主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后2小時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每組20次，每小時(shí)1組），護(hù)士站貼“運(yùn)動(dòng)打卡表”，完成后打勾（老陳說(shuō)“像上學(xué)時(shí)交作業(yè)”）；術(shù)后第2天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮5秒，放松5秒，10次/組，3組/日），由老伴協(xié)助計(jì)數(shù)。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素4000IU/日（監(jiān)測(cè)凝血功能，INR控制在1.5-2.0）。焦慮干預(yù)——“讓患者看見(jiàn)希望”認(rèn)知重建：用手機(jī)播放本科室同類(lèi)患者康復(fù)視頻（老陳看到70歲的王大爺術(shù)后2周扶拐走路，眼睛亮了）；制作“康復(fù)時(shí)間表”（術(shù)后3天坐起→7天床邊站立→2周扶拐行走），貼在床頭。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與老陳的兒子溝通，建議他每天視頻10分鐘（“爸，孫子說(shuō)等您好了帶他去公園”）；教老伴做“無(wú)痛翻身法”（雙手托住腰臀，與患者同步用力），當(dāng)她成功協(xié)助翻身時(shí)，老陳笑著說(shuō)“老伴兒比護(hù)士還厲害”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨科術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；觸摸下肢皮溫（患側(cè)＞健側(cè)2℃需警惕）；詢(xún)問(wèn)有無(wú)“小腿抽痛”（Homan征）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后第3天復(fù)查1.2μg/mL，第7天降至0.6μg/mL，提示預(yù)防有效）。應(yīng)急處理：若懷疑DVT，立即制動(dòng)、抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩；通知醫(yī)生完善下肢靜脈超聲，確診后啟動(dòng)抗凝（如華法林）或溶栓治療。切口感染觀察要點(diǎn)：每日換藥時(shí)觀察切口（老陳的切口是8cm橫切口，邊緣整齊），注意有無(wú)滲液（尤其是膿性滲液）、紅腫（超過(guò)2cm需警惕）、皮溫升高（＞37.5℃）；術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，需考慮感染（老陳術(shù)后第2天體溫37.8℃，第3天降至37.2℃，屬吸收熱）。護(hù)理措施：換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，酒精-碘伏-酒精三遍消毒）；糖尿病患者延長(zhǎng)換藥間隔（術(shù)后前3天每日1次，之后每2日1次）；若滲液多，使用銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）。內(nèi)固定失效觀察要點(diǎn)：患者活動(dòng)時(shí)有無(wú)“骨擦感”（老陳術(shù)后第5天嘗試坐起，未訴異常）；X線復(fù)查（術(shù)后第3天、2周、1月）觀察內(nèi)固定位置（PFNA主釘無(wú)偏移，螺旋刀片位置良好）。預(yù)防措施：避免過(guò)早負(fù)重（術(shù)后4周內(nèi)禁止完全負(fù)重）；指導(dǎo)正確體位（外展30，禁止內(nèi)收、內(nèi)旋）；家屬搬運(yùn)時(shí)“三人平托法”（頭、腰、腿同步移動(dòng)）。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”老陳計(jì)劃術(shù)后2周出院，健康教育必須“具體、可操作”，我們分三個(gè)階段推進(jìn)：1.術(shù)后早期（1-7天）活動(dòng)指導(dǎo)：繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)1組）、股四頭肌收縮（3組/日）；術(shù)后第5天開(kāi)始坐起（床頭搖高30，逐步增加至60，每次15分鐘），避免突然直立性低血壓。飲食：繼續(xù)糖尿病飲食，增加蛋白質(zhì)（魚(yú)、蛋、豆制品）促進(jìn)愈合；每日飲水1500-2000mL（防便秘，老陳愛(ài)喝茶，提醒“淡茶為主，睡前2小時(shí)不喝”）。2.術(shù)后中期（8-14天）負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后第10天在助行器輔助下床邊站立（每次5分鐘，2次/日），逐漸過(guò)渡到室內(nèi)行走（步幅＜30cm，家屬在旁保護(hù)）。用藥：胰島素繼續(xù)皮下注射（教會(huì)老伴捏皮注射法），監(jiān)測(cè)血糖并記錄（發(fā)“血糖日記本”，標(biāo)注異常值需就診的閾值：空腹＞10mmol/L或＜4mmol/L）。健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”3.出院前（14天）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線；若出現(xiàn)“切口紅腫滲液、下肢腫脹疼痛、血糖持續(xù)高”，立即就診。家庭環(huán)境改造：建議衛(wèi)生間裝扶手（老陳兒子當(dāng)天就網(wǎng)購(gòu)了），臥室放便盆（夜間用）；避免坐低板凳（高度＜40cm易內(nèi)收髖關(guān)節(jié)）。08總結(jié)總結(jié)看著老陳今天扶著助行器在走廊走了10米，老伴舉著手機(jī)錄視頻，我突然想起護(hù)士長(zhǎng)常說(shuō)的：“骨科術(shù)后醫(yī)療安全，是‘人’的安全——不僅是身體的安全，更是心理的安全、家庭的安全?！睆睦详惖牟±校覀兏羁腆w會(huì)到：面對(duì)“骨折+基礎(chǔ)