一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025骨科查房骨折合并胸部損傷查房處理課件01前言前言作為骨科病房的護(hù)士長，我常和年輕護(hù)士說：“骨折不是孤立的傷，尤其是高能量創(chuàng)傷下的骨折患者，往往藏著‘看不見的危機(jī)’?！边@句話，在去年冬天那個(gè)暴雪夜的搶救中，再次被印證得深刻。那天凌晨三點(diǎn)，120鳴笛劃破風(fēng)雪送來一位45歲的男性患者——車禍致右股骨骨折合并胸部損傷。他蜷縮在平車上，面色蒼白如紙，每一次呼吸都帶著撕裂般的呻吟，血氧飽和度從92%一路掉到88%。這樣的場(chǎng)景，讓我想起近十年骨科收治的200余例骨折合并胸部損傷患者：他們的傷情像交織的蛛網(wǎng)，骨折的疼痛可能掩蓋胸部損傷的兇險(xiǎn)，而呼吸功能的惡化又會(huì)反過來影響骨折愈合。今天，我們就以這例患者為切入點(diǎn)，從臨床實(shí)際出發(fā)，梳理這類復(fù)雜創(chuàng)傷的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先帶大家“回到”那個(gè)搶救現(xiàn)場(chǎng)?；颊邚埬常?5歲，建筑工人，主因“車禍致右大腿腫痛、活動(dòng)受限2小時(shí)，伴胸悶氣促1小時(shí)”入院。急診查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。右大腿中段腫脹畸形，可及骨擦感；胸廓擠壓痛陽性，左胸壁第4-6肋觸及骨擦感，左肺呼吸音減弱，未聞及明顯濕啰音。急診CT提示：右股骨中段粉碎性骨折；左側(cè)第4-6肋骨骨折（2處斷端錯(cuò)位），左側(cè)少量血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約15%），雙肺下葉挫傷。血常規(guī)：Hb115g/L（入院時(shí)），復(fù)查2小時(shí)后降至102g/L；D-二聚體2.3μg/mL（正常＜0.5）。病例介紹“這不是簡(jiǎn)單的骨折。”接診時(shí)我第一反應(yīng)是——肋骨骨折可能合并肺挫傷，而血?dú)庑剡M(jìn)展、脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)、下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)都需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。患者入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），右下肢臨時(shí)支具固定，建立兩路靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路備血）。骨科與胸外科急會(huì)診后，暫予保守治療：肋骨帶外固定，密切觀察血?dú)庑刈兓?；右股骨骨折待生命體征平穩(wěn)后行手術(shù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多線作戰(zhàn)”。我常和護(hù)士們強(qiáng)調(diào)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛‘掃描’，用耳朵‘聽診’，用手‘觸摸’，用心‘感受’。”軀體評(píng)估：從“致命傷”到“潛在傷”呼吸系統(tǒng)：患者呼吸頻率28次/分（正常12-20），節(jié)律淺快，左胸壁可見反常呼吸（吸氣時(shí)局部內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），提示連枷胸可能；左肺叩診濁音，聽診呼吸音弱，結(jié)合CT的肺挫傷和血?dú)庑?，需警惕呼吸衰竭。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分（代償性增快），血壓暫時(shí)平穩(wěn)，但Hb持續(xù)下降（從115→102g/L），提示可能存在隱匿性出血（需排除胸腔內(nèi)出血或骨折端滲血）。骨骼系統(tǒng)：右股骨粉碎性骨折，局部腫脹明顯（周徑較健側(cè)大4cm），皮膚張力高（未見水皰），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及（100次/分），肢端溫覺正常，但需警惕骨筋膜室綜合征（腫脹進(jìn)展、疼痛加劇、被動(dòng)牽拉痛）。其他系統(tǒng)：患者訴腹脹（創(chuàng)傷后應(yīng)激、長期臥床致腸蠕動(dòng)減弱），尿管引流通暢（尿量30mL/h，提示腎灌注尚可）。心理與社會(huì)評(píng)估：“我是不是廢了？”患者清醒后第一句話是：“護(hù)士，我還能走路嗎？家里兩個(gè)娃上學(xué)，老婆身體不好……”言語間帶著哽咽。他的焦慮源于兩點(diǎn)：一是對(duì)骨折預(yù)后的擔(dān)憂（建筑工人依賴下肢功能）；二是對(duì)胸部損傷的恐懼（他說“喘氣像有人掐著脖子”）。家屬方面，妻子文化程度不高，反復(fù)問“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”，經(jīng)濟(jì)壓力可見一斑。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：動(dòng)態(tài)預(yù)警231VTE風(fēng)險(xiǎn)（靜脈血栓栓塞）：D-二聚體升高（2.3μg/mL），下肢制動(dòng)，創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)，Caprini評(píng)分5分（中危）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden評(píng)分14分（輕度風(fēng)險(xiǎn)），但長期臥床、腫脹皮膚需重點(diǎn)觀察。疼痛評(píng)分：NRS（數(shù)字評(píng)分法）7分（靜息痛），咳嗽時(shí)達(dá)9分（疼痛抑制咳嗽，易致痰液潴留）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑赜嘘P(guān)（首要，直接危及生命）。03急性疼痛與骨折、胸部損傷及咳嗽時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)有關(guān)（影響呼吸和康復(fù)）。04有失血性休克的危險(xiǎn)與骨折端出血、血?dú)庑剡M(jìn)展有關(guān)（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。05焦慮與創(chuàng)傷后身體功能改變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（影響依從性）。06潛在并發(fā)癥：脂肪栓塞綜合征（FES）、下肢深靜脈血栓（DVT）、肺不張（需提前預(yù)防）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”。針對(duì)張某，我們制定了3天內(nèi)的短期目標(biāo)（呼吸改善、疼痛控制）和2周內(nèi)的長期目標(biāo)（無并發(fā)癥、心理狀態(tài)平穩(wěn)）。改善呼吸型態(tài)：從“救命”到“護(hù)肺”目標(biāo)：3天內(nèi)SpO?維持≥95%（吸氧下），呼吸頻率≤24次/分，反常呼吸減輕。措施：體位管理：取半坐臥位（30-45），減輕膈肌壓力；左胸壁墊軟枕（限制反常呼吸），避免患側(cè)臥位（防止壓迫挫傷肺組織）。呼吸支持：初始鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），若SpO?＜92%則升級(jí)為面罩吸氧（5L/min）；每日3次霧化吸入（布地奈德+特布他林），稀釋痰液，減輕氣道水腫。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收緊，5-10次/組，3組/日）；咳嗽時(shí)用手按壓患側(cè)胸壁（“三明治法”：手掌→軟枕→胸壁），減少震動(dòng)痛。改善呼吸型態(tài)：從“救命”到“護(hù)肺”2.控制急性疼痛：“止痛不是妥協(xié)，是治療”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)靜息痛NRS≤4分，咳嗽時(shí)≤6分。措施：藥物止痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布+靜脈帕瑞昔布），避免單純阿片類藥物抑制呼吸；疼痛加劇時(shí)（如翻身）予芬太尼透皮貼劑（12μg/h）。非藥物干預(yù)：胸壁肋骨帶加壓固定（減少骨折端摩擦）；右下肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹痛）；播放輕音樂（患者偏好民歌），分散注意力。預(yù)防失血性休克：“每1小時(shí)都是窗口期”目標(biāo)：Hb≥90g/L，血壓≥90/60mmHg，尿量≥30mL/h。措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)BP、P、R、SpO?；每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看Hb、HCT）；觀察胸腔閉式引流量（若出現(xiàn)每小時(shí)＞200mL，立即通知醫(yī)生）。容量管理：遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液（先晶后膠），維持CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O；備紅細(xì)胞2U（若Hb＜80g/L或出現(xiàn)休克癥狀立即輸注）。緩解焦慮：“傾聽比說教更有用”目標(biāo)：3天內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)需求，家屬掌握基本護(hù)理技巧。措施：個(gè)體化溝通：晨間護(hù)理時(shí)坐床邊聽他“嘮叨”（比如“家里的玉米地該收了”），回應(yīng)“等您好了，我們幫您聯(lián)系村里，先別急”；用手機(jī)拍他右下肢的恢復(fù)情況（腫脹消退），直觀展示進(jìn)展。家屬教育：教會(huì)妻子如何協(xié)助翻身（“手伸到腰下，我數(shù)1-2-3一起抬”），如何觀察“呼吸變快、嘴唇發(fā)紫”等危險(xiǎn)信號(hào)，讓家屬從“旁觀者”變“協(xié)作者”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥像“定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就少一次器官損傷。脂肪栓塞綜合征（FES）：“警惕72小時(shí)黃金期”股骨骨折后24-72小時(shí)是FES高發(fā)期（脂肪滴入血阻塞肺毛細(xì)血管）。張某入院后第2天，我發(fā)現(xiàn)他突然煩躁、SpO?降至85%（吸氧下），呼吸頻率32次/分，立即報(bào)告醫(yī)生。急查動(dòng)脈血?dú)猓篜aO?65mmHg（正常＞80），胸部X線“暴風(fēng)雪征”（雙肺彌漫性浸潤影），符合FES早期表現(xiàn)。護(hù)理關(guān)鍵：高濃度吸氧（面罩10L/min），必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣；限制液體入量（避免肺水腫），遵醫(yī)囑予甲潑尼龍（抑制炎癥反應(yīng)）；觀察意識(shí)變化（從煩躁到嗜睡可能提示腦栓塞）。脂肪栓塞綜合征（FES）：“警惕72小時(shí)黃金期”2.下肢深靜脈血栓（DVT）：“動(dòng)起來比抗凝更重要”張某右下肢制動(dòng)，D-二聚體升高，是DVT高危人群。我們采用“物理+藥物”雙預(yù)防：物理預(yù)防：入院即穿梯度壓力襪（GCS），每日3次氣壓治療（每次30分鐘）；指導(dǎo)健側(cè)下肢及雙上肢主動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）。藥物預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)（生命體征平穩(wěn)后）予低分子肝素4000IU皮下注射（監(jiān)測(cè)凝血功能）。肺不張：“咳嗽是最好的排痰藥”張某因疼痛不敢咳嗽，第3天聽診左肺底出現(xiàn)細(xì)濕啰音，復(fù)查胸片提示左肺下葉不張。我們調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（增加單次止痛藥劑量），并實(shí)施“三步排痰法”：霧化后拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊）；指導(dǎo)“分段咳嗽”（深吸氣→閉氣2秒→連續(xù)小咳嗽2-3聲）；必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（動(dòng)作輕柔，每次＜15秒）。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”張某術(shù)后10天，右股骨骨折內(nèi)固定穩(wěn)定，胸部損傷基本愈合（血?dú)庑匚?，肋骨骨痂形成），?zhǔn)備出院。健康教育需“因人而異”，針對(duì)他的職業(yè)（體力勞動(dòng)者）和家庭情況，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)3點(diǎn)：功能鍛煉：“慢就是快”術(shù)后1-2周：繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日500次），股四頭肌等長收縮（收緊大腿肌肉，保持5秒，20次/組）；01術(shù)后3-4周：在助行器輔助下部分負(fù)重（體重的30%），避免患側(cè)下肢旋轉(zhuǎn)、扭曲；02術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查X線見骨痂大量生長后，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)（避免重體力勞動(dòng)6個(gè)月）。03胸部保護(hù)：“3個(gè)月內(nèi)別做‘?dāng)U胸運(yùn)動(dòng)’”213避免劇烈咳嗽（可用鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬），打噴嚏時(shí)用手按壓胸壁；3個(gè)月內(nèi)不抬舉重物（＞5kg），不做俯臥撐、引體向上等胸部用力動(dòng)作；每月復(fù)查胸部CT（觀察肺挫傷修復(fù)情況，警惕創(chuàng)傷后肺纖維化）。復(fù)診與預(yù)警：“這些信號(hào)必須馬上來醫(yī)院”下肢腫脹（單側(cè)周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱→DVT可能；胸痛、呼吸困難、咯血→肺栓塞可能；發(fā)熱＞38.5℃、咳嗽膿痰→肺部感染可能。最后，我給他塞了張手寫便簽：“老張，記住‘吃飯慢一口，走路穩(wěn)一步，咳嗽輕一點(diǎn)’，下次來復(fù)查帶倆玉米，我煮給大家吃?！彼t著眼眶說：“一定?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：骨折合并胸部損傷的護(hù)理，是“全局觀”與“細(xì)節(jié)控”的結(jié)合——既要關(guān)注呼吸、循環(huán)等生命體