一、前言演講人2025骨科查房醫(yī)療安全（防跌倒、防壓瘡）課件01前言前言站在病房走廊，看著護士站墻上“2025年患者安全十大目標(biāo)”的標(biāo)語，我的目光總會停留在“防跌倒、防壓瘡”那一行。骨科病房里，患者要么剛經(jīng)歷手術(shù)、下肢制動，要么因骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)置換后行動不穩(wěn)——這些都是跌倒的“高危信號”；而長期臥床、局部受壓、營養(yǎng)消耗大的患者，骶尾部、髖部皮膚正悄悄面臨壓瘡風(fēng)險。去年冬天，我管過一位78歲的股骨頸骨折術(shù)后患者。凌晨三點，家屬打鈴說老人“從床上滑下來了”。趕到時，老人蜷在地上呻吟，原本固定好的患肢明顯腫脹——這一摔，不僅加重了痛苦，更推遲了康復(fù)進程。還有位腰椎術(shù)后的患者，因為怕麻煩護士，總拒絕翻身，第5天骶尾部就出現(xiàn)了紫紅色壓紅，我們用了一周才把皮膚狀態(tài)“扳回來”。這些真實的案例讓我深刻意識到：防跌倒、防壓瘡不是“流程上的勾選”，而是關(guān)乎患者安全、康復(fù)質(zhì)量甚至生命的“關(guān)鍵防線”。前言今天，我們就通過一例具體病例，從評估到干預(yù)，一步步拆解骨科患者防跌倒、防壓瘡的全流程管理。02病例介紹病例介紹先和大家分享我近期管床的一位典型患者——王阿姨，72歲，因“左側(cè)股骨頸骨折”于5天前在全麻下行“人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后第3天開始嘗試坐起及床邊站立訓(xùn)練。入院時基線情況：既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）、2型糖尿病5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）；術(shù)前狀態(tài)：跌倒致傷（在家拖地時滑倒），傷后左髖部疼痛、活動受限；術(shù)后現(xiàn)狀：留置導(dǎo)尿管（擬今日拔管）、左下肢外展中立位制動（穿防旋鞋）、疼痛評分（NRS）3分（靜息時）/5分（活動時）；生活習(xí)慣：獨居，平時愛自己做飯，術(shù)后由女兒24小時陪護；病例介紹查體：神志清，扶坐時頭暈（考慮術(shù)后體位性低血壓），雙下肢肌力：左下肢3級（患側(cè)）、右下肢5級（健側(cè)），皮膚情況：骶尾部皮膚完整，皮溫正常，無壓紅（Braden評分16分，中風(fēng)險）。這樣的患者，跌倒風(fēng)險和壓瘡風(fēng)險都像“隱形炸彈”——她急于康復(fù)，可能高估自己的活動能力；又因糖尿病影響皮膚修復(fù)，一旦壓瘡，愈合難度大。03護理評估護理評估針對王阿姨的情況，我們從“跌倒”和“壓瘡”兩個維度做了系統(tǒng)評估。跌倒風(fēng)險評估——用Morse量表量化風(fēng)險Morse量表是國際通用的跌倒風(fēng)險評估工具，包含6項指標(biāo)：年齡、診斷（是否影響活動）、使用助行器、靜脈輸液/輸血、步態(tài)、有無跌倒史。我們逐項核對王阿姨的情況：年齡72歲（+15分）；診斷為人工股骨頭置換術(shù)后（影響下肢活動，+25分）；目前使用助行器（+15分）；有靜脈補液（抗生素+營養(yǎng)支持，+20分）；步態(tài)：扶站時身體前傾、步幅?。ú环€(wěn)，+20分）；無既往跌倒史（0分）?？偡郑?5+25+15+20+20=95分——屬于“極高風(fēng)險”（≥45分即為高風(fēng)險，分值越高風(fēng)險越大）。壓瘡風(fēng)險評估——用Braden量表精準(zhǔn)定位Braden量表從6個維度評估壓瘡風(fēng)險：感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力。王阿姨的評分如下：感知：對疼痛刺激能準(zhǔn)確反應(yīng)（4分）；潮濕：導(dǎo)尿管在位，會陰部偶有潮濕（3分）；活動：術(shù)后可坐起但不能獨立行走（2分）；移動：變換體位需1人協(xié)助（2分）；營養(yǎng)：糖尿病飲食，近期食欲一般（3分）；摩擦力/剪切力：床上移動時需協(xié)助，無明顯拖拽（3分）?？偡郑?+3+2+2+3+3=17分——屬于“中風(fēng)險”（≤18分即有風(fēng)險，15-18分中風(fēng)險，13-14分高風(fēng)險，≤12分極高風(fēng)險）。個性化補充評估A除了量表，我們還關(guān)注了“動態(tài)因素”：B疼痛：活動時NRS5分，可能因怕疼而突然停止動作導(dǎo)致失衡；C藥物：降壓藥可能引起體位性低血壓（她扶坐時頭暈就是信號）；D心理：王阿姨總說“我能行”，存在“高估自身能力”的心理風(fēng)險；E環(huán)境：病房衛(wèi)生間地面稍滑（剛做完清潔未完全干燥）、床欄未完全拉起（女兒夜間陪護時怕影響老人翻身）。F這些細節(jié)，比量表更“接地氣”，也更能指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出3個核心護理診斷：有跌倒的危險與術(shù)后疼痛致活動協(xié)調(diào)性下降、下肢肌力不足、使用助行器經(jīng)驗不足、體位性低血壓有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險與長期臥床致局部受壓、糖尿病影響皮膚血運、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)；知識缺乏（特定的）與患者及家屬對術(shù)后活動風(fēng)險、壓瘡預(yù)防方法不了解有關(guān)。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣——跌倒可能加重皮膚受壓（如摔倒后無法及時翻身），皮膚受損又可能限制活動（疼痛不敢移動），而知識缺乏則是“根源性”問題，會放大前兩者的風(fēng)險。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：住院期間王阿姨不發(fā)生跌倒事件；皮膚保持完整（Braden評分≥18分）；患者及家屬掌握至少3項防跌倒、防壓瘡的核心技能。圍繞目標(biāo)，我們從“跌倒預(yù)防”和“壓瘡預(yù)防”雙軌推進，同時兼顧“人-環(huán)境-照護者”三方面。防跌倒：從“被動保護”到“主動能力提升”環(huán)境改造——消除“物理隱患”病房：地面鋪設(shè)防滑地墊（衛(wèi)生間重點區(qū)域），床欄24小時拉起（女兒起初怕老人難受，我們解釋“床欄是‘安全扶手’不是束縛”后，她配合了）；物品擺放：床頭柜、椅子固定位置，避免“絆腳”；呼叫鈴放在王阿姨右手邊（健側(cè)），確?！吧焓志湍馨础?；照明：夜間開地?zé)簦ㄅS色，不影響睡眠又能看清地面）。個體干預(yù)——提升“安全活動能力”疼痛管理：與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（加用口服塞來昔布，將靜息痛控制在NRS≤2分，活動痛≤4分）；體位性低血壓預(yù)防：指導(dǎo)“三步起身法”——平躺30秒→坐起30秒→床邊垂足30秒，再站立；監(jiān)測體位變化時的血壓（平躺→坐起→站立，收縮壓下降≥20mmHg即暫停活動）；防跌倒：從“被動保護”到“主動能力提升”環(huán)境改造——消除“物理隱患”助行器使用培訓(xùn)：護士示范“健側(cè)手抓握、患側(cè)下肢先邁、重心前移”的步驟，王阿姨練習(xí)時我們在旁“虛扶”（不真用力，讓她感受自身平衡），直到她能獨立完成5米行走；藥物管理：和醫(yī)生確認氨氯地平的服用時間（改為早晨起床后30分鐘，避免夜間血壓過低）。照護者教育——建立“第二道防線”告訴王阿姨的女兒：“您不是‘旁觀者’，是‘安全監(jiān)督員’。”重點教她：夜間陪護時每2小時觀察一次老人體位；協(xié)助如廁時必須“一扶二慢三確認”（扶手臂、動作慢、確認站穩(wěn)再移動）；發(fā)現(xiàn)老人頭暈、出汗時，立即扶坐并呼叫護士。06體位管理——“動態(tài)減壓”是關(guān)鍵體位管理——“動態(tài)減壓”是關(guān)鍵制定“翻身時間表”：每2小時翻身一次（8:00、10:00、12:00…），用翻身卡記錄；1避免“直角翻身”：采用30度側(cè)臥位（用軟枕墊在背部和雙腿間），減少骶尾部、髖部受壓；2坐起時保護：坐輪椅或床邊椅時，臀部墊硅膠減壓墊，每次不超過1小時（超過1小時局部壓力會超過毛細血管耐受值）。3皮膚護理——“清潔+保濕+觀察”三位一體4清潔：每日用38-40℃溫水擦拭皮膚（避開酒精類刺激性清潔劑），重點清潔會陰部（導(dǎo)尿管周圍易潮濕）；5體位管理——“動態(tài)減壓”是關(guān)鍵保濕：擦拭后涂抹含羊毛脂的潤膚乳（糖尿病患者皮膚易干燥，干燥會增加摩擦力導(dǎo)致破損）；觀察：每班檢查骶尾部、髖部、腳踝（防旋鞋壓迫處）皮膚，用手機拍照記錄（對比顏色、溫度變化），發(fā)現(xiàn)壓紅立即用泡沫敷料保護（我們給王阿姨骶尾部貼了透明減壓貼，像“隱形保護罩”）。營養(yǎng)支持——“皮膚修復(fù)的原材料”與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（王阿姨60kg，需72g），重點補充雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉；控制血糖：監(jiān)測餐后2小時血糖（目標(biāo)≤10mmol/L），避免高血糖影響皮膚愈合；鼓勵飲水：每日1500-2000ml（稀釋血液，促進循環(huán)），但避免睡前2小時大量飲水（減少夜間如廁次數(shù)）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理即便做了周全預(yù)防，風(fēng)險仍可能“鉆空子”。我們重點培訓(xùn)護士和家屬“快速識別+及時處理”的能力。跌倒的應(yīng)急處理如果王阿姨跌倒，我們的流程是：現(xiàn)場評估：立即上前，先觀察意識（“阿姨，能聽見我說話嗎？”）、呼吸（有無喘息、呼吸困難）；身體檢查：觸摸雙側(cè)橈動脈（對比脈搏）、檢查有無新的腫脹/畸形（尤其是患側(cè)下肢）、詢問“哪里最疼”；初步處理：若無意識障礙、無明顯骨折，協(xié)助緩慢坐起（避免突然搬動加重損傷）；若懷疑骨折（如患肢短縮、外旋畸形），立即制動并聯(lián)系醫(yī)生拍X光；心理安撫：跌倒后患者常因“怕麻煩”或“自責(zé)”隱瞞不適，我們會說：“阿姨，摔了不是您的錯，我們一起看看怎么處理?！眽函彽膭討B(tài)管理若王阿姨出現(xiàn)壓瘡，需按分期處理：Ⅰ期（淤血紅潤期）：皮膚完整但壓紅不消退（指壓不褪色），立即解除壓迫（用氣墊床替換普通床墊），涂抹賽膚潤促進循環(huán)；Ⅱ期（炎性浸潤期）：皮膚破損、出現(xiàn)水皰，用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋藻酸鹽敷料保護創(chuàng)面；Ⅲ期及以上（淺/深度潰瘍期）：及時聯(lián)系傷口造口?？谱o士，必要時行清創(chuàng)術(shù)，同時加強營養(yǎng)（補充鋅、維生素C）。上周，1床的李大爺就因夜間未及時翻身，骶尾部出現(xiàn)Ⅰ期壓紅。我們立即調(diào)整了他的翻身間隔（改為每1.5小時一次），3天后壓紅完全消退——這說明“早發(fā)現(xiàn)、早處理”能大幅降低壓瘡進展風(fēng)險。08健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“反復(fù)講、示范做、看著練”。我們分三個階段推進：入院時——“建立安全意識”用“跌倒/壓瘡后果圖”直觀講解（比如展示跌倒導(dǎo)致二次骨折的X光片、壓瘡各期的圖片）；重點強調(diào)：“術(shù)后前2周是跌倒高發(fā)期，別覺得‘能坐起來’就安全了”“皮膚壓紅是‘求救信號’，一定要告訴我們”。術(shù)后康復(fù)期——“教會具體技能”活動指導(dǎo)：演示“如何從床上挪到輪椅”（健側(cè)手臂支撐、患側(cè)下肢先移動）；01皮膚自查：教王阿姨的女兒“用指腹輕按骶尾部，松開后皮膚3秒內(nèi)恢復(fù)正常顏色才安全”；02家屬參與：讓女兒現(xiàn)場練習(xí)“協(xié)助翻身”（我們在旁糾正手法，避免拖拽導(dǎo)致摩擦力損傷）。03出院前——“延續(xù)安全習(xí)慣”發(fā)放“家庭安全評估表”：指導(dǎo)改造居家環(huán)境（如衛(wèi)生間裝扶手、移除地毯）；制定“翻身提醒卡”：標(biāo)注每日翻身時間（用手機鬧鐘輔助）；強調(diào)隨訪：“出院后2周內(nèi)，每周來門診復(fù)查皮膚情況，有壓紅或疼痛立即聯(lián)系我們?！蓖醢⒁坛鲈耗翘欤畠豪业氖终f：“以前覺得防跌倒就是‘別讓老人摔著’，現(xiàn)在才知道要管環(huán)境、管活動、管心理——你們教的這些，回家我也能用。”這讓我覺得，健康教育真正“落地”了。09總結(jié)總結(jié)從王阿姨的病例里，我們看到：防跌倒、防壓瘡不是“單一步驟”，而是“評估-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)管理。骨科患者的特殊性（活動受限、皮膚脆弱）要求我