一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科股骨粗隆間骨折查房髓內(nèi)釘固定課件01前言前言作為在骨科病房工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我對股骨粗隆間骨折的“威力”再熟悉不過了——它被稱為“人生最后一次骨折”，尤其在老齡化加劇的今天，65歲以上人群中，因跌倒導(dǎo)致的粗隆間骨折發(fā)病率逐年攀升。記得去年冬天，我管過一位82歲的老爺子，僅僅是在衛(wèi)生間滑了一下，就疼得坐都坐不住。這類骨折之所以棘手，不僅因?yàn)榛颊叨嗪喜⒏哐獕?、糖尿病等基礎(chǔ)病，更因傳統(tǒng)牽引治療臥床時(shí)間長，肺炎、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥像“定時(shí)炸彈”，每多躺一天，風(fēng)險(xiǎn)就高一分。但這兩年，隨著髓內(nèi)釘固定技術(shù)的普及，情況有了明顯轉(zhuǎn)機(jī)。我曾參與過十幾臺(tái)粗隆間骨折髓內(nèi)釘手術(shù)，術(shù)畢患者當(dāng)天就能半坐臥位，3天后在助行器輔助下站立——這種“早活動(dòng)、早康復(fù)”的模式，徹底改變了以往“臥床3個(gè)月”的舊觀念。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理髓內(nèi)釘固定患者的全程管理。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，78歲，退休教師，主因“摔倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”于2024年11月15日入院。家屬代訴：老人晨起拖地時(shí)滑倒，右髖部著地，當(dāng)時(shí)即感劇痛，無法站立。既往有2型糖尿?。崭寡?-8mmol/L，未規(guī)律用藥）、高血壓?。ㄗ罡?60/95mmHg，長期口服氨氯地平），否認(rèn)冠心病、腦梗死病史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；神清，痛苦面容，右髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右下肢短縮約2cm，外旋畸形約60，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚感覺無異常。輔助檢查：骨盆正位X線示“右股骨粗隆間粉碎性骨折（Evans-JensenⅢ型）”；血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常；空腹血糖7.9mmol/L；心臟彩超提示“左室舒張功能減退”。病例介紹經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)評估，患者無絕對手術(shù)禁忌，于入院后48小時(shí)（11月17日）在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置滿意，手術(shù)時(shí)長55分鐘，出血約80ml。術(shù)后安返病房，目前術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)，切口無滲液，主訴右髖部輕度疼痛（VAS評分2-3分），已能在助行器輔助下短距離行走。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張阿姨入院到術(shù)后康復(fù)，我們的護(hù)理評估始終貫穿“動(dòng)態(tài)、多維度”原則。生理評估創(chuàng)傷與手術(shù)相關(guān)：骨折類型為Evans-JensenⅢ型（粉碎性，穩(wěn)定性差），髓內(nèi)釘固定雖屬微創(chuàng)，但仍存在周圍軟組織損傷；術(shù)后切口長度約5cm，需觀察有無紅腫、滲液。01疼痛管理：入院時(shí)VAS評分7分（靜息痛），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)峰值達(dá)5分（活動(dòng)時(shí)），目前持續(xù)口服塞來昔布，配合冰敷，疼痛控制理想。02肢體功能：術(shù)前右下肢主動(dòng)活動(dòng)完全受限，術(shù)后第1天可做踝泵運(yùn)動(dòng)（30次/小時(shí)），術(shù)后第3天能完成股四頭肌等長收縮（10秒/次，10次/組，3組/日），術(shù)后第5天在護(hù)理人員攙扶下站立30秒。03基礎(chǔ)疾?。禾悄虿⌒璞O(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；高血壓需每日監(jiān)測2次，目前BP維持在130-140/80-85mmHg。04心理評估張阿姨性格要強(qiáng)，術(shù)前反復(fù)問“會(huì)不會(huì)癱”“多久能做飯”，焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮）；術(shù)后因切口疼痛、擔(dān)心內(nèi)固定移位，曾拒絕早期活動(dòng)，經(jīng)責(zé)任護(hù)士多次解釋“早動(dòng)才是康復(fù)關(guān)鍵”并示范動(dòng)作后，配合度逐漸提升。社會(huì)支持獨(dú)子在外地工作，由兒媳全程陪護(hù)。兒媳雖細(xì)心，但缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對“怎么翻身”“能不能坐”等問題存在疑惑，需重點(diǎn)進(jìn)行家屬教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)刺激及局部組織水腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、肺部感染、內(nèi)固定失效。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后制動(dòng)、高齡皮膚彈性減退、糖尿病末梢循環(huán)差有關(guān)。3軀體活動(dòng)障礙：與骨折限制、術(shù)后疼痛及擔(dān)心內(nèi)固定安全有關(guān)。6焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭照護(hù)能力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)診斷，我們制定了“可量化、可追蹤”的目標(biāo)及個(gè)性化措施。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)VAS評分≤3分，靜息狀態(tài)下無痛。措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)開始口服塞來昔布（200mg/日），疼痛加劇時(shí)（VAS≥4分）臨時(shí)肌注地佐辛5mg（避免頻繁使用，防胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：術(shù)區(qū)冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），分散注意力（播放輕音樂、與家屬聊天）。動(dòng)態(tài)評估：每4小時(shí)用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，記錄藥物起效時(shí)間及副作用（如惡心、便秘）。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)獨(dú)立完成床上坐起（45），術(shù)后2周內(nèi)在助行器輔助下行走10米。措施：分階段功能鍛煉：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸、跖屈各保持5秒，20次/組，5組/日）；術(shù)后24小時(shí)加做股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉10秒，放松5秒，15次/組，4組/日）；術(shù)后48小時(shí)指導(dǎo)直腿抬高（抬高30，保持5秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后3天由護(hù)理人員協(xié)助坐起（床頭搖高≤30，逐步增加至45）；術(shù)后5天扶床站立（每次1-2分鐘，2-3次/日）；術(shù)后7天使用助行器行走（步幅≤30cm，每日3次，每次5-10米）。心理支持：向張阿姨展示同類患者康復(fù)視頻，強(qiáng)調(diào)“髓內(nèi)釘穩(wěn)定性強(qiáng)，早期活動(dòng)不會(huì)‘釘斷’”，消除顧慮。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無紅腫、破損。措施：體位管理：每2小時(shí)軸線翻身（保持患肢外展15-20，兩腿間墊軟枕），避免拖、拉、推等動(dòng)作。皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚（尤其骶尾部、足跟），涂潤膚乳防干燥；使用氣墊床，骨突處貼泡沫敷料減壓。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子）促進(jìn)皮膚修復(fù)。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無DVT、肺部感染及內(nèi)固定失效發(fā)生。措施：DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始?xì)鈮褐委煟?0分鐘/次，2次/日），穿梯度壓力襪；監(jiān)測雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IU/日）。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出），每日3次；術(shù)后第2天開始坐起拍背（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液。內(nèi)固定失效預(yù)防：避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋（如盤腿、蹺二郎腿）；翻身時(shí)保持軀干與患肢同步；告知患者“3個(gè)月內(nèi)不深蹲、6個(gè)月內(nèi)不爬樓梯”。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分≤5分，能主動(dòng)配合護(hù)理。措施：信息透明化：用通俗語言講解手術(shù)原理（“髓內(nèi)釘像鋼筋插在骨髓腔里，把碎骨頭固定成整體”），展示術(shù)后X線片說明固定效果。家庭參與：組織家屬學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)（如翻身方法、疼痛觀察），鼓勵(lì)兒媳多陪伴聊天，減輕患者孤獨(dú)感。成功案例激勵(lì)：請同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗(yàn)，讓張阿姨直觀看到“能走能做飯”的希望。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理髓內(nèi)釘固定雖降低了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但仍需警惕以下問題：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：術(shù)后每日對比雙下肢周徑（重點(diǎn)髕骨下10cm），若患側(cè)腫脹明顯、皮溫升高、Homans征（+）（足背伸時(shí)小腿疼痛），需立即報(bào)告醫(yī)生，完善下肢血管超聲。護(hù)理關(guān)鍵：早期活動(dòng)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，即使疼痛也要堅(jiān)持踝泵；避免在患肢輸液（防血管損傷）；監(jiān)測D-二聚體變化（術(shù)后3天內(nèi)升高屬正常，若持續(xù)＞5μg/ml需警惕）。肺部感染觀察要點(diǎn)：注意體溫變化（＞37.5℃需警惕）、咳嗽性質(zhì)（有無膿痰）、呼吸頻率（＞24次/分提示缺氧）。護(hù)理關(guān)鍵：糖尿病患者易并發(fā)感染，需嚴(yán)格控制血糖（空腹≤7.8mmol/L）；指導(dǎo)“吹氣球”訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），增加肺容量。內(nèi)固定失效觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)髖部劇痛、活動(dòng)后疼痛加重，或X線顯示釘尖穿出股骨頭、骨折線增寬，需考慮內(nèi)固定松動(dòng)。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制患肢負(fù)重（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)完全負(fù)重需經(jīng)醫(yī)生評估）；避免摔倒（病房地面保持干燥，夜間開地?zé)簦?7健康教育健康教育健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿住院全程的“接力課”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備。飲食：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲（防麻醉嘔吐誤吸）；術(shù)前晚可少量飲水（潤喉）。腸道準(zhǔn)備：老年患者易便秘，術(shù)前1日可口服乳果糖（10ml/次，2次/日），避免用力排便增加腹壓。功能鍛煉預(yù)習(xí)：提前教踝泵、股四頭肌收縮，讓患者“心里有譜”。術(shù)后教育（手術(shù)日-出院前）重點(diǎn)：規(guī)范行為，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。1體位：平臥位時(shí)患肢外展15-20，可墊軟枕；側(cè)臥位時(shí)只能向健側(cè)，兩腿間夾枕頭（避免患側(cè)受壓）。2飲食：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流食（米湯、藕粉），逐漸過渡到普食；多吃高鈣食物（蝦皮、豆腐），忌辛辣（防便秘）。3活動(dòng)：明確“動(dòng)與不動(dòng)”的界限——可以坐起、站立、行走，但不能“蹺二郎腿”“盤腿坐”“突然轉(zhuǎn)身”。4術(shù)后教育（手術(shù)日-出院前）3.出院教育（出院-術(shù)后3個(gè)月）重點(diǎn)：延續(xù)康復(fù)，定期復(fù)查?？祻?fù)計(jì)劃：每日行走時(shí)間從10分鐘/次增加到20分鐘/次（分3次完成），避免過度疲勞；每月到社區(qū)醫(yī)院做1次康復(fù)評估（關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力）。復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍X線片，若出現(xiàn)髖部疼痛加重、下肢腫脹及時(shí)就診。防跌倒措施：家中安裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯），穿防滑鞋，避免雨天外出；夜間起夜先坐30秒再站（防體位性低血壓）。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的護(hù)理過程中，我深刻體會(huì)到：股骨粗隆間骨折的康復(fù)，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)+人文關(guān)懷”的雙重勝利。髓內(nèi)釘解決了“骨頭怎么長”的問題，而護(hù)理則要解決“患者怎么活”的問題——從疼痛管理到心理支持，從并發(fā)癥預(yù)防到功能康復(fù)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要我們“想在前面、做在細(xì)處”。記得張阿姨出院那天，她拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在能自己上廁所、晾衣服了，等過年就能給孫子包餃子