一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科老年患者術后譫妄查房預防與處理課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間21床的病房，我總能想起去年秋天那位78歲的股骨頸骨折患者張奶奶。她術后第三天突然握著輸液管喊“床底下有蛇”，眼神慌亂得像個孩子——那是我第一次如此直觀地感受到“術后譫妄”對老年患者的沖擊。骨科老年患者術后譫妄，這個聽起來專業(yè)的名詞，在臨床中其實并不罕見。我翻了翻近三年科室的病例統(tǒng)計：65歲以上骨科手術患者中，術后譫妄發(fā)生率約18%-30%，其中髖部骨折、脊柱手術患者風險更高。這些數(shù)字背后，是患者痛苦的掙扎、家屬的焦慮，更是我們護理團隊必須攻克的“隱形難關”。為什么老年骨科患者更容易發(fā)生術后譫妄？他們多合并高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等基礎疾病，器官功能衰退導致藥物代謝減慢；骨科手術創(chuàng)傷大、出血多，加上術后疼痛、制動、環(huán)境陌生……這些因素像一張網(wǎng)，層層疊加，最終可能觸發(fā)大腦的“危機警報”——譫妄。而譫妄一旦發(fā)生，不僅延長住院時間、增加并發(fā)癥風險，甚至可能留下長期認知功能障礙。前言今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點，從評估到干預，系統(tǒng)梳理骨科老年患者術后譫妄的預防與處理策略。希望通過這次交流，能讓我們的護理更有“預見性”，讓更多像張奶奶這樣的老人，平安度過術后關鍵期。02病例介紹病例介紹先給大家介紹近期我們科收治的一位患者——李爺爺，72歲，退休教師，因“右股骨粗隆間骨折”于2024年11月15日入院，11月17日行“右股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術”，手術時間90分鐘，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，術中出血約200ml，術后轉入骨科普通病房。術前評估：患者有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平），3年糖尿病史（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L），否認腦血管病史；MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查量表）評分25分（正?！?4分），提示輕度認知功能減退；日常生活能力（ADL）評分65分（部分依賴）；睡眠質量自評“入睡困難，每晚醒2-3次”。術后第1天：生命體征平穩(wěn)（BP135/80mmHg，HR78次/分），右下肢制動良好，切口無滲血，主訴切口疼痛VAS評分4分，夜間睡眠3小時（自述“病房太吵，總聽見有人說話”）。病例介紹術后第2天：晨間查房時患者反應稍遲鈍，對答切題但語速減慢；午后家屬反映“爺爺突然說天花板上有蟲子，不讓關燈”，查體：體溫36.8℃，血糖6.2mmol/L，電解質正常（Na?138mmol/L，K?4.1mmol/L）；CAM-ICU（意識模糊評估量表）評估提示“急性起病+注意力不集中”，初步判斷為術后譫妄（低活躍型）。術后第3天：患者出現(xiàn)定向力障礙（分不清白天黑夜，叫錯護士姓名），夜間躁動，試圖拔除尿管，VAS評分5分；復查血氣、電解質無異常，頭顱CT未見新發(fā)梗死或出血；請麻醉科、老年醫(yī)學科會診，排除藥物（麻醉藥代謝已完成）、感染等因素，確診為術后譫妄。03護理評估護理評估面對李爺爺這樣的病例，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。從術前到術后，每個環(huán)節(jié)都可能隱藏著譫妄的誘因，需要我們像“偵探”一樣抽絲剝繭。術前評估——識別高危因素基礎情況：年齡（≥65歲）、認知功能（MMSE＜26分）、合并癥（高血壓、糖尿病、心腦血管?。⑺幬锸罚ㄩL期服用鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿能藥物）、視力/聽力減退（李爺爺術前戴老花鏡，左耳聽力下降）。心理狀態(tài)：老年患者對手術的恐懼常被“堅強”掩蓋，李爺爺術前反復問“手術要多久？會不會癱？”，SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮）。術中評估——關注創(chuàng)傷與應激手術時間（＞2小時風險增加）、出血量（＞500ml）、麻醉方式（全身麻醉比椎管內麻醉風險高，但李爺爺用的是腰硬聯(lián)合麻醉，可能與年齡相關的中樞敏感有關）、術中低血壓（李爺爺術中BP最低105/60mmHg，持續(xù)約10分鐘）。術后評估——追蹤觸發(fā)因素生理指標：疼痛（VAS≥4分）、睡眠剝奪（每日睡眠＜5小時）、電解質紊亂（尤其是低鈉血癥）、缺氧（SpO?＜95%）、感染（體溫＞38.5℃）。李爺爺術后疼痛控制不佳，睡眠不足，是重要誘因。01癥狀監(jiān)測：使用CAM-ICU量表動態(tài)評估（術后每8小時一次），重點觀察意識波動（白天嗜睡，夜間躁動）、注意力分散（對話時突然沉默）、定向力障礙（分不清日期、地點）。03環(huán)境與心理：陌生病房、晝夜顛倒的燈光、頻繁的治療操作（李爺爺術后24小時內被測量生命體征8次，靜脈采血2次）、家屬陪伴不足（子女因工作僅白天輪流探視）。0204護理診斷護理診斷01基于評估結果，我們?yōu)槔顮敔斨贫艘韵伦o理診斷，每個診斷都緊扣“譫妄”的核心矛盾：03依據(jù)：術后第2天出現(xiàn)視幻覺（天花板有蟲子），第3天定向力障礙，CAM-ICU陽性。02急性意識障礙與手術應激、疼痛、睡眠剝奪有關有受傷的危險與譫妄導致的躁動、認知障礙有關依據(jù)：患者試圖拔除尿管，夜間自行翻身時可能墜床（病房未加護欄）。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境陌生、疼痛、譫妄癥狀有關依據(jù)：術后每日睡眠＜5小時，自述“聽見噪音”（實際為監(jiān)護儀提示音）。焦慮（家屬）與患者病情變化、缺乏譫妄相關知識有關依據(jù)：李爺爺兒子說“好好的手術，怎么突然‘糊涂’了？是不是腦損傷？”，語氣急促，反復詢問預后。030405010205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們的目標很明確：72小時內改善譫妄癥狀（CAM-ICU轉陰性），降低受傷風險，恢復規(guī)律睡眠，緩解家屬焦慮。具體措施需要“多管齊下”，既要糾正生理異常，也要安撫心理需求。改善意識狀態(tài)——消除誘因是關鍵疼痛管理：將VAS控制在3分以下。李爺爺術后用的是口服對乙酰氨基酚，但效果不佳，我們調整為“塞來昔布200mgbid+局部冰敷”，同時教會他“疼痛時及時按呼叫鈴”（之前他怕麻煩護士忍著疼）。睡眠干預：創(chuàng)造“類居家環(huán)境”——夜間調暗病房燈光（保留地燈），關閉不必要的儀器聲音（監(jiān)護儀調至“靜音模式”），將治療操作集中在白天（比如把晨間采血從6點改到7點）；睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳，播放李奶奶（家屬）提供的“經(jīng)典鋼琴曲”（他術前常聽）。感官支持：為聽力下降的左耳佩戴助聽設備（家屬臨時回家取的），調整老花鏡度數(shù)（請眼科會診確認），減少因視聽障礙導致的誤解（比如他之前把護士的腳步聲聽成“蟲子爬”）。預防受傷——細節(jié)決定安全環(huán)境改造：加雙側床欄（高度超過患者髖部），移除床旁尖銳物品（如剪刀、熱水瓶），將呼叫器放在右手邊（他習慣用右手）；夜間留一位家屬陪護（李爺爺兒子主動申請陪夜）。約束帶使用：僅在躁動劇烈時短期使用（每次＜2小時），選擇棉質寬約束帶（手腕處墊軟布），每30分鐘檢查血液循環(huán)，同時配合語言安撫：“爺爺，我們幫您固定一下，防止您碰到傷口，等您安靜了就解開?！贝龠M認知恢復——“定向力訓練”貫穿日常時間/空間強化：床頭掛大日歷（標注日期、天氣），每次交接班時主動說：“李爺爺，今天是11月20日，星期二，您在骨科病房3樓21床，我是護士小王，來給您量血壓。”回憶喚醒：請家屬帶他的老照片（和孫子的合影、以前上課的照片）放在床頭，聊天時引導：“爺爺，您孫子昨天打電話說周末來看您，還記得他的小名嗎？”家屬支持——變“焦慮”為“同盟”知識宣教：用通俗的語言解釋譫妄的原因（“就像大腦突然‘短路’，不是腦損傷，大部分能恢復”），展示CAM-ICU評估表，讓家屬了解“白天嗜睡、夜間躁動”是癥狀的一部分，不是“故意鬧”。參與護理：教家屬做“定向力對話”（比如喂飯時說“爺爺，這是您最愛吃的粥，趁熱喝”）、觀察異常表現(xiàn)（“如果他突然不認識您了，或者說些奇怪的話，馬上叫護士”）。李爺爺?shù)膬合焙髞砀嬖V我：“以前覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道陪他說話、幫他認時間這么重要?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術后譫妄本身像“導火索”，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，需要我們“眼觀六路”：跌倒/墜床觀察：躁動時是否有“試圖坐起”“抬腿下床”動作；約束帶是否松動。護理：除了床欄，可在床旁鋪防墜緩沖墊；躁動高峰期（通常是夜間2-4點）增加巡視頻次（每30分鐘一次）。壓瘡觀察：骨突處（骶尾部、足跟）皮膚是否發(fā)紅、破損；長期制動患者每2小時翻身是否落實。護理：使用氣墊床，翻身時避免拖拽；李爺爺因右下肢制動，我們重點按摩左下肢和骶尾部，涂抹賽膚潤保護。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差（＞2cm警惕）、皮膚溫度（患側是否發(fā)熱）、Homans征（足背屈時小腿疼痛）。護理：術后6小時開始被動踝泵運動（由家屬或護士操作），每日4次，每次10分鐘；李爺爺譫妄緩解后，指導主動踝泵，同時使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。導管相關并發(fā)癥觀察：尿管是否扭曲、受壓；患者是否頻繁牽拉導管（李爺爺曾因幻覺“拔蛇”而扯尿管）。護理：用“轉移注意力法”替代約束——躁動時遞上他喜歡的核桃（術前常玩），或播放孫子的視頻；每日評估尿管必要性，李爺爺術后第4天譫妄緩解，順利拔管。07健康教育健康教育健康教育不是“術后發(fā)一張紙”，而是貫穿“術前-術中-術后-出院”的全程引導，尤其要考慮老年患者的認知特點（語速慢、重復重點）。術前——消除未知恐懼用圖片+視頻講解手術流程（“您會在手術床上睡一覺，醫(yī)生用小切口幫您固定骨頭”），避免“開刀”“風險”等敏感詞；1示范術后配合事項（如何咳嗽排痰、踝泵運動怎么做），讓患者“提前演練”；2提醒家屬準備“安撫物品”（老照片、常用枕頭），減少環(huán)境陌生感。3術后——指導“家庭式護理”教家屬識別譫妄早期癥狀（“白天特別困，晚上突然精神，說些沒頭沒腦的話”）；強調“不要和患者爭論幻覺內容”（比如他說“有蟲子”，不要反駁“沒有”，而是說“我?guī)湍s走它”）；指導“睡眠衛(wèi)生”：白天拉開窗簾（幫助建立晝夜節(jié)律），夜間避免開燈看電視。030102出院——延續(xù)性照護對高危患者（如合并認知障礙、術后譫妄史），建立隨訪檔案，術后1個月、3個月電話回訪；01提醒家屬監(jiān)測認知變化（比如“最近是否經(jīng)常忘事？出門找不到家？”），及時就診；02建議社區(qū)護士參與：定期上門評估ADL、MMSE，指導家庭環(huán)境改造（減少臺階、增加照明）。0308總結總結No.3站在李爺爺出院的那天，他拉著我的手說：“姑娘，我現(xiàn)在記清這是幾樓了，那天真是麻煩你們了。”他的眼里不再有慌亂，有的是康復后的平靜——這是對我們護理工作最好的回報。術后譫妄不是“不可避免的老年病”，而是可預防、可干預的“護理重點”。從術前識別高危因素，到術后動態(tài)評估；從控制疼痛、改善睡眠，到家屬教育、環(huán)境調整，每一個環(huán)節(jié)都需要我們“多一點細心、多