一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科百草枯中毒早期干預查房課件01前言前言站在急診科的護士站，我望著窗外漸暗的天色，手邊的病例本上赫然寫著“百草枯中毒”四個字。這是本周我們科接診的第3例百草枯中毒患者——這個被稱為“死亡之水”的除草劑，正以每年約2萬例的中毒量（據(jù)《中國急診醫(yī)學年度報告2024》數(shù)據(jù)），用70%-90%的死亡率，在急診室的生死線上劃出一道殘酷的分界。記得去年搶救過一位誤服百草枯的農(nóng)婦，她攥著我的手哭著說：“我就想給菜地除個草，瓶子和飲料瓶太像了……”可即便她在2小時內被送醫(yī)，最終仍在第12天因肺纖維化呼吸衰竭離世。那一刻我深刻意識到：百草枯中毒的救治，不是“能不能救”的問題，而是“多早開始救、多系統(tǒng)地救”的問題。早期干預，是這場與死神賽跑中最關鍵的發(fā)令槍。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點，從護理視角梳理百草枯中毒早期干預的全流程，希望能為臨床工作提供更清晰的參考。02病例介紹病例介紹先來看我們科三天前接診的患者——張某，男，52歲，農(nóng)民。主訴：“誤服百草枯后口腔燒灼感、惡心2小時”。家屬代訴：患者當天上午在田間勞作時，誤將未貼標簽的百草枯（約15ml）當作瓶裝水飲用，立即出現(xiàn)口腔劇烈灼痛、惡心嘔吐（嘔吐物為胃內容物，無血性液），家屬發(fā)現(xiàn)后立即用清水漱口，1小時內急送我院。入院時查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，急性痛苦面容，口腔黏膜可見散在潰瘍，咽部充血明顯；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛反跳痛；四肢活動可。病例介紹急診毒物檢測：血百草枯濃度0.8μg/ml（中毒閾值為0.3μg/ml），尿百草枯定性試驗陽性。腎功能：血肌酐89μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L；血氣分析：pH7.42，PaO?92mmHg（正常），PaCO?38mmHg。這例患者的特點很典型：誤服劑量中等（15ml約含純藥3g，屬中重度中毒），就診時間及時（2小時內），但已出現(xiàn)黏膜損傷，尚未波及重要臟器。此時正是早期干預的“黃金窗口”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“快而全”，既要抓住關鍵指標，又要預見潛在風險。結合患者入院48小時內的動態(tài)變化，我從以下四方面進行評估：中毒暴露史評估這是干預的基礎。通過反復詢問家屬及患者（意識清晰時），確認毒物名稱（明確為20%百草枯水劑）、誤服時間（上午9:30）、劑量（約15ml）、是否嘔吐（嘔吐1次，量約200ml）、院前處理（清水漱口，未催吐或洗胃）。這些信息直接決定后續(xù)洗胃、導瀉、血液凈化的時機和強度。身體系統(tǒng)評估黏膜與消化道：口腔黏膜潰瘍（舌面、頰黏膜可見2-3mm淺潰瘍）、咽部充血，訴吞咽痛；入院后2小時出現(xiàn)上腹痛（無嘔血），考慮百草枯對消化道的直接腐蝕。呼吸系統(tǒng)：入院時呼吸平穩(wěn)，但需警惕“假愈期”——百草枯經(jīng)血液循環(huán)富集于肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞，通常在3-7天開始出現(xiàn)肺損傷。目前監(jiān)測：呼吸頻率（每2小時1次）、血氧飽和度（持續(xù)指脈氧監(jiān)測）、肺部聽診（每4小時1次）。泌尿系統(tǒng)：尿量（每小時記錄），入院后前8小時尿量450ml（正常），尿色清；血肌酐（每12小時復查），目前無升高，提示暫未出現(xiàn)急性腎損傷。循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓平穩(wěn)，無休克表現(xiàn)，但需注意百草枯對心肌的潛在毒性（可能24-48小時后顯現(xiàn)）。實驗室與輔助檢查1除了入院時的血毒物濃度、腎功能、血氣，我們還動態(tài)監(jiān)測：2胸部CT（入院24小時、72小時各1次）：入院24小時CT提示雙肺紋理增粗，無實變；4C反應蛋白（CRP）：25mg/L（正常＜10），提示輕度炎癥反應。3血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L（輕度升高，提示應激或早期炎癥）；心理與社會因素患者務農(nóng)為生，家庭經(jīng)濟一般，因“自己犯糊涂”反復自責，家屬情緒焦慮（妻子全程抹淚，兒子不停問“能治好嗎”）。心理狀態(tài)直接影響治療依從性，需重點關注。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出以下4項核心護理診斷，其中前兩項為優(yōu)先解決問題：急性中毒反應：與百草枯引起的黏膜腐蝕、胃腸道刺激有關0102在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：口腔黏膜潰瘍、吞咽痛、上腹痛；血百草枯濃度高于中毒閾值。依據(jù)：百草枯的藥代動力學特點（6-8小時達血藥峰值，肺組織濃度為血液的10-90倍）；患者雖目前肺、腎功能正常，但處于“靜默期”。（二）潛在并發(fā)癥：氣體交換受損（肺纖維化）、急性腎損傷、消化道出血，與百草枯的肺、腎、消化道毒性有關疼痛：與口腔及消化道黏膜損傷有關依據(jù)：患者主訴“口腔像火燒”“吞口水都疼”，VAS疼痛評分6分（0-10分）。焦慮/恐懼：與疾病預后不確定、環(huán)境陌生有關依據(jù)：患者反復說“我是不是沒救了”，家屬頻繁詢問病情，睡眠差（入院當晚僅睡2小時）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，核心是“減少毒物吸收、加速毒物排出、保護靶器官、穩(wěn)定身心狀態(tài)”。（一）目標1：24小時內最大限度減少毒物吸收，血百草枯濃度下降50%以上措施：洗胃與胃腸道凈化：入院3小時內完成洗胃（置胃管時動作輕柔，避免黏膜損傷加重），用溫清水10L反復灌洗（洗出液澄清無藥味）；洗胃后經(jīng)胃管注入15%漂白土懸液（200g）+20%甘露醇（100ml），前者吸附毒物，后者導瀉（每2小時評估腸鳴音，記錄排便次數(shù)及性狀，當日排便3次，為黃色稀便）。（這里要特別注意：百草枯對胃黏膜有強腐蝕性，洗胃時壓力不宜過大，避免穿孔；漂白土需現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度控制在37℃左右，減少冷刺激。）護理目標與措施血液凈化：入院6小時內啟動連續(xù)性血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CRRT），每8小時1次，持續(xù)48小時。護理配合中，需密切監(jiān)測血流速（150-200ml/min）、灌流器壓力（＜200mmHg），觀察穿刺部位有無滲血（本例股靜脈置管處無滲血，生命體征平穩(wěn)）。（二）目標2：72小時內無嚴重并發(fā)癥（如肺氧合指數(shù)＜300、血肌酐＞176.8μmol/L、消化道大出血）措施：肺保護護理：嚴格限制吸氧（PaO?＜60mmHg時才低流量吸氧，避免高濃度氧加速自由基損傷）；每2小時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵深呼吸（患者因咽痛配合度差，我們用“吹紙片”游戲引導，每次5分鐘）；監(jiān)測呼吸頻率（目標＜24次/分）、血氧飽和度（目標＞95%），入院72小時復查胸部CT提示雙肺仍無實變，氧合指數(shù)350（正常）。護理目標與措施腎保護護理：記錄每小時尿量（目標＞0.5ml/kg/h），本例體重65kg，每小時尿量＞32.5ml；每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮，維持水電解質平衡（本例未出現(xiàn)電解質紊亂）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。消化道護理：禁食24小時（減少黏膜刺激），24小時后予冰流質飲食（涼米湯、藕粉），溫度＜30℃；口腔護理每4小時1次（用生理鹽水+利多卡因稀釋液含漱，緩解疼痛）；觀察嘔吐物、大便顏色（本例未出現(xiàn)黑便或嘔血）。目標3：48小時內疼痛評分降至3分以下措施：口腔護理時動作輕柔，用軟毛棉簽清潔，避免摩擦潰瘍面；疼痛明顯時，予利多卡因凝膠局部涂抹（餐后、睡前各1次）；分散注意力：播放患者喜歡的戲曲（家屬說他愛聽豫劇），陪他聊農(nóng)活（“今年玉米長得怎么樣？”），減少對疼痛的過度關注。（四）目標4：3天內患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評分下降20%）措施：每日固定時間（如上午10點）與家屬溝通病情（用“現(xiàn)在情況穩(wěn)定”“我們在重點觀察肺部”等通俗語言）；讓患者參與護理決策（“今天想側著睡還是半臥位？”），增強控制感；目標3：48小時內疼痛評分降至3分以下聯(lián)系心理科會診（醫(yī)生用“希望療法”，強調“你就診及時，已經(jīng)贏了第一步”）；家屬情緒激動時，安排單獨談話室，遞上溫水，說“我知道你們急，但我們和你們一起努力”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理百草枯中毒的并發(fā)癥就像“定時炸彈”，看似平靜的表象下，可能隨時爆發(fā)。結合本例患者目前情況，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：肺纖維化（最常見，致死率最高）觀察要點：時間窗：通常在中毒后5-14天進入進展期（本例目前第3天，處于“平臺期”）；癥狀：呼吸頻率增快（＞24次/分）、進行性呼吸困難（活動后加重）、干咳；體征：血氧飽和度下降（＜92%）、肺部聽診濕啰音；檢查：胸部CT可見磨玻璃影、網(wǎng)格狀改變，血氣分析PaO?進行性降低。護理措施：嚴格限制吸氧（除非PaO?＜60mmHg，否則不予吸氧）；協(xié)助患者進行呼吸訓練（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘）；遵醫(yī)囑使用抗氧化劑（如N-乙酰半胱氨酸）、免疫抑制劑（如甲潑尼龍），觀察藥物副作用（如血糖升高）；提前與家屬溝通肺纖維化的不可逆性，做好心理鋪墊。急性腎損傷觀察要點：1尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）；2血肌酐48小時內升高＞26.5μmol/L，或7天內升高至基線1.5倍；3尿色變深（茶色）、尿比重降低（＜1.010）。4護理措施：5精確記錄24小時出入量（使用量杯測量尿量）；6避免脫水（維持收縮壓＞90mmHg）；7CRRT治療時監(jiān)測濾出液量，維持水負荷平衡；8指導家屬記錄飲食中的水分攝入（如“今天喝了3碗粥，約600ml”）。9消化道出血觀察要點：嘔血（咖啡渣樣或鮮血）、黑便（柏油樣）；心率增快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）；血紅蛋白進行性降低（＜100g/L）。護理措施：保持胃腸減壓通暢（本例未留置胃管，但觀察嘔吐物性狀）；遵醫(yī)囑使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑）；出血時立即禁食，建立靜脈通路，準備輸血；安撫患者“別緊張，我們會處理”，避免情緒激動加重出血。07健康教育健康教育每次搶救百草枯中毒患者，我都會想：如果能提前多做些宣教，或許很多悲劇可以避免。結合本例“誤服”的特點，我們的健康教育要覆蓋“中毒前預防-中毒后急救-康復期指導”全鏈條。中毒前預防農(nóng)藥管理：指導患者及家屬“農(nóng)藥必須單獨存放，遠離食品、飲用水；瓶身貼醒目標簽（如‘劇毒！勿飲’），避免與飲料瓶混淆”；操作規(guī)范：噴灑農(nóng)藥時穿長袖衣褲、戴口罩手套，操作后徹底清洗手臉；家庭警示：家中有兒童或認知障礙者（如老人），農(nóng)藥需上鎖保管。中毒后急救立即處理：“一旦誤服，不要等癥狀出現(xiàn)！馬上用清水漱口（至少10次），然后用手指刺激咽喉催吐（如果意識清醒），同時撥打120”；攜帶藥瓶：“送醫(yī)時務必帶上農(nóng)藥瓶（或標簽），方便醫(yī)生確認毒物種類和濃度”；拒絕‘民間偏方’：“不要相信喝牛奶、豆?jié){能解毒，這些反而可能延誤洗胃時機！”康復期指導（針對本例患者后續(xù)可能的情況）肺功能鍛煉：“如果康復出院，要堅持做呼吸操（縮唇呼吸、吹氣球），避免感冒（戴口罩、少去人群密集處）”；定期復查：“出院后1周、1月、3月復查胸部CT、肺功能，有胸悶、氣促及時就診”；心理支持：“中毒不是你的錯，別自責！可以加入‘中毒康復者互助群’，和有類似經(jīng)歷的人聊聊”。01020308總結總結站在查房的尾聲，我望著治療室里正在做血液灌流的張某——他的口腔潰瘍已開始愈合，能喝下半碗米湯，妻子的臉上也有了點笑意。這讓我更深刻地理解：百草枯中毒的早期干預，是一場“多兵種協(xié)同作戰(zhàn)”——急診醫(yī)生的快速識別、護士的精準護理、家屬的緊