一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者生活質(zhì)量改進問題課件01前言前言清晨的骨科病房，消毒水的氣味混著晨間護理的動靜，我站在23床李叔的床頭，看他攥著遙控器反復(fù)調(diào)整床頭高度——這是他術(shù)后第7天，股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后。他抬頭沖我笑：“小王護士，我昨天試著自己坐起來了，就是腰使不上勁，腿還是發(fā)沉。”這個場景，讓我想起最近科里的病例討論：當(dāng)我們在關(guān)注骨折愈合、切口甲級愈合率這些“硬性指標”時，患者的生活質(zhì)量——包括疼痛控制、活動能力、心理狀態(tài)、社會參與度，是否被足夠重視？隨著老齡化社會的加速，我國每年新發(fā)骨折患者超500萬，其中60歲以上占比近40%（《中國骨質(zhì)疏松性骨折防治藍皮書2024》）。這些患者術(shù)后往往面臨“雙重挑戰(zhàn)”：既要對抗骨折本身的創(chuàng)傷，又要應(yīng)對因制動、疼痛、功能障礙帶來的生活質(zhì)量下降。我曾目睹一位退休教師術(shù)后因肩關(guān)節(jié)僵硬無法提筆寫字，躲在被子里偷偷抹淚；也見過年輕的外賣員因脛骨骨折術(shù)后步態(tài)異常，焦慮“還能不能回去工作”。這些真實的痛苦提醒我們：骨科護理的終極目標，不是“治好病”，而是“讓患者重新回歸有質(zhì)量的生活”。前言今天的查房，我們將以1例典型的骨折合并術(shù)后患者為切入點，從評估到干預(yù)，系統(tǒng)探討如何通過護理手段提升這類患者的生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹先向大家介紹今天的重點病例——58歲的陳女士（化名）。她是我們科的“老熟人”了：3周前因買菜時滑倒，致右股骨頸骨折（GardenⅢ型），急診行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房，目前是術(shù)后第19天。陳女士術(shù)前基礎(chǔ)情況：有10年2型糖尿病史（空腹血糖控制在6-7mmol/L），無高血壓、心臟病史；職業(yè)是社區(qū)幼兒園保育員，性格開朗，術(shù)前能獨立完成買菜、接送孫子等日?；顒印Ｐg(shù)后初期情況：麻醉清醒后訴切口疼痛（NRS評分6分），右下肢主動活動受限；術(shù)后第2天開始抗凝（低分子肝素4000IUqd）、降糖（胰島素皮下注射）治療；術(shù)后第5天拔除引流管，切口愈合良好（無紅腫、滲液），但患者自述“晚上睡不踏實，總擔(dān)心翻身壓到腿”“不敢自己上廁所，怕摔了”；術(shù)后第10天康復(fù)科介入，指導(dǎo)床上踝泵運動、股四頭肌等長收縮，但患者配合度一般，常說“練了也沒勁兒，不如躺著舒服”。病例介紹昨天晨間護理時，我為她做生活質(zhì)量初評（采用WHOQOL-BREF簡表）：生理領(lǐng)域得分42分（滿分100），主要扣分項在“疼痛與不適”“睡眠與休息”；心理領(lǐng)域38分，集中在“積極感受”“應(yīng)對壓力”；社會關(guān)系領(lǐng)域45分，因“無法參與家庭活動”“擔(dān)心拖累子女”；環(huán)境領(lǐng)域50分，主要是“對醫(yī)療服務(wù)的滿意度”尚可，但“居家安全信心不足”。這個病例的典型性在于：患者處于術(shù)后功能恢復(fù)期，既有老年患者常見的“怕動”心理，又有職業(yè)特性帶來的“功能需求”（如抱孩子、彎腰撿玩具），生活質(zhì)量的提升需求迫切且具體。03護理評估護理評估圍繞“生活質(zhì)量”核心，我們從生理、心理、社會、環(huán)境四個維度對陳女士進行了系統(tǒng)評估。生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，空腹血糖6.8mmol/L（控制達標）。切口與肢體：右髖前外側(cè)切口長約10cm，甲級愈合，無滲液；右下肢無明顯腫脹（周徑：髕骨上10cm左38cm/右39cm，髕骨下10cm左30cm/右31cm），皮溫正常；髖關(guān)節(jié)活動度：主動屈曲30（被動60），外展10，后伸0；股四頭肌肌力Ⅱ級（Lovett分級），腘繩肌肌力Ⅲ級。疼痛：靜息時NRS2分，咳嗽、翻身時3分（較前明顯改善），但夜間平臥時右髖“酸漲感”明顯，影響入睡。排泄與睡眠：術(shù)后留置尿管3天，現(xiàn)自主排尿通暢；大便2天1次（因活動少、飲食纖維不足），無便秘；夜間睡眠約4-5小時（易醒，需借助地西泮半片）。心理評估采用焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為：反復(fù)詢問“我什么時候能走路？”“會不會瘸？”；對康復(fù)訓(xùn)練有抵觸（“練的時候疼，不練又怕不好”）；因兒子兒媳工作忙，由老伴照顧，常說“他手笨，幫我翻身總壓到傷口”。社會支持評估社會角色：患者曾是幼兒園“孩子王”，術(shù)后無法參與班級活動，與同事聯(lián)系減少，自述“感覺被需要的價值沒了”。家庭支持：老伴60歲，退休工人，學(xué)習(xí)能力一般，對康復(fù)知識接受度低；兒子在互聯(lián)網(wǎng)公司工作，早出晚歸，僅周末陪伴。經(jīng)濟狀況：醫(yī)保覆蓋大部分費用，家庭無經(jīng)濟壓力。環(huán)境評估病房環(huán)境：符合骨科術(shù)后要求（床欄、防滑墊、呼叫器位置），但患者反映“床頭搖高時床墊下滑，硌得背疼”。居家環(huán)境：家住6樓無電梯，衛(wèi)生間無扶手，臥室到衛(wèi)生間通道有門檻（患者術(shù)前已覺不便，術(shù)后更擔(dān)憂）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)陳女士的生活質(zhì)量短板集中在“疼痛殘余影響睡眠”“功能鍛煉依從性差”“心理焦慮與社會角色缺失”三個方面，需要針對性干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：1急性疼痛（殘余痛）：與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)（證據(jù)：夜間酸漲感影響睡眠，NRS靜息2分/活動3分）。2軀體活動障礙：與術(shù)后制動、肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)（證據(jù)：髖關(guān)節(jié)主動屈曲僅30，股四頭肌肌力Ⅱ級）。3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、功能恢復(fù)及社會角色缺失有關(guān)（證據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問康復(fù)進度）。4有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后活動減少、局部組織受壓有關(guān)（證據(jù)：體重65kg，臥床時骶尾部皮膚偶有發(fā)紅）。5護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)、居家安全及糖尿病自我管理知識（證據(jù)：康復(fù)訓(xùn)練配合度低，對居家環(huán)境風(fēng)險認識不足）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響活動意愿，活動減少加劇肌力下降，肌力不足又導(dǎo)致焦慮，而焦慮進一步降低康復(fù)依從性——形成“生活質(zhì)量下降”的惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“4周內(nèi)生活質(zhì)量WHOQOL-BREF總分提升20%”為總目標，針對每個診斷制定了具體目標及措施。目標1：術(shù)后7天內(nèi)，患者靜息痛NRS≤1分，夜間睡眠≥6小時/天。措施：多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用塞來昔布（200mgqd）+局部熱敷（40℃，每次20分鐘，每日2次），替代夜間地西泮（避免藥物依賴）；疼痛日記：指導(dǎo)患者記錄疼痛時間、性質(zhì)及緩解方式（如“晚8點后酸漲明顯，熱敷15分鐘減輕”），幫助醫(yī)護精準調(diào)整方案；睡眠干預(yù)：創(chuàng)造暗環(huán)境（夜間拉窗簾）、播放白噪音（自然雨聲），睡前30分鐘溫水泡腳（水溫≤40℃，防糖尿病足）。護理目標與措施目標2：術(shù)后2周內(nèi)，髖關(guān)節(jié)主動屈曲達60，股四頭肌肌力提升至Ⅲ級，能獨立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移。措施：漸進式功能鍛煉：-早期（術(shù)后1-7天）：強化踝泵運動（50次/組，3組/天）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒/放松5秒，20次/組，3組/天）；-中期（術(shù)后8-14天）：增加直腿抬高（30，保持10秒，10次/組，2組/天）、被動髖關(guān)節(jié)屈曲（借助CPM機，從30開始，每日增加5）；-后期（術(shù)后15-28天）：助行器輔助下床邊站立（每日2次，每次5分鐘）、短距離行走（5米/次，2次/天）。護理目標與措施反饋激勵：每次鍛煉后用手機拍攝動作視頻，對比前一日進步（如“今天直腿抬高堅持了12秒！”），增強患者信心。目標3：術(shù)后10天內(nèi)，焦慮SAS評分降至45分以下，能主動表達康復(fù)需求。措施：認知行為干預(yù)（CBT）：每天晨間查房時用10分鐘“聚焦對話”，如“您覺得現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”“如果一周后能自己吃飯，對您意味著什么？”，幫助患者識別負性思維（如“我肯定好不了”）并替換為“我每天都在進步”；社會角色重建：聯(lián)系幼兒園老師錄制小朋友的視頻（“陳老師，我們想你了！等你回來教我們唱歌”），并鼓勵患者用手機給班級群分享康復(fù)日常（如“今天我能坐起來自己吃飯啦”）；護理目標與措施家屬教育：給老伴開“小灶”，教他正確翻身方法（“一手托肩，一手托臀，和患者一起數(shù)1-2-3再翻”），并布置“家庭任務(wù)”（如陪患者看一集她喜歡的電視?。?，增加情感支持。目標4：住院期間，皮膚保持完整（Braden評分≥18分）。措施：動態(tài)評估：每日用Braden量表評估（目前16分，屬中度風(fēng)險），重點觀察骶尾部、足跟；減壓護理：使用氣墊床（充氣3/4滿），每2小時翻身1次（記錄翻身卡），骨突處涂抹賽膚潤（促進血液循環(huán)）；護理目標與措施營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，調(diào)整飲食（增加優(yōu)質(zhì)蛋白：雞蛋2個/天、魚肉150g/天，膳食纖維：燕麥、火龍果），改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)。目標5：出院前，患者及家屬能復(fù)述3項以上康復(fù)要點、2項居家安全措施及糖尿病監(jiān)測方法。措施：個性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式，標注“禁止動作”（如交叉雙腿、彎腰拾物）、“鼓勵動作”（如扶欄上樓梯）；情景模擬：在病房用模型演示“如何從床上轉(zhuǎn)移到輪椅”（“先移雙腿到床沿，雙手撐床，數(shù)1-2-3起身”），讓家屬現(xiàn)場操作，護士糾正；護理目標與措施糖尿病管理：教患者用血糖儀（示范3次后讓其獨立操作），強調(diào)“空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L”的目標值。這些措施不是孤立的——比如鎮(zhèn)痛改善睡眠，睡眠充足后患者更愿意配合鍛煉；鍛煉進步增強信心，信心提升又減輕焦慮；而家屬參與度提高，則為出院后的持續(xù)康復(fù)提供了“后盾”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在提升生活質(zhì)量的過程中，并發(fā)癥的預(yù)防是“底線”。結(jié)合陳女士的情況，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）觀察：每日對比雙下肢周徑（髕骨上10cm、髕骨下10cm），觸摸皮溫（患側(cè)若高1℃以上需警惕），詢問“腿有沒有發(fā)沉、抽痛”；護理：除了低分子肝素抗凝，更強調(diào)“動起來”——即使疼痛，也要堅持踝泵運動（臥床時也能做）；術(shù)后第3天開始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），促進靜脈回流。髖關(guān)節(jié)脫位觀察：若患者突然訴“髖部劇痛”“腿變短”“不敢活動”，需立即通知醫(yī)生（可能脫位）；護理：指導(dǎo)“三不”原則——不交叉雙腿（屈髖＜90）、不內(nèi)收內(nèi)旋（如蹺二郎腿）、不坐矮凳（座椅高度＞膝關(guān)節(jié)）；翻身時在雙腿間夾軟枕（保持外展15-30）。肺部感染觀察：監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕），聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音），詢問“有沒有咳嗽、痰變多”；護理：術(shù)后第2天開始教“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3聲），每日3次；鼓勵坐起（床頭搖高45），增加肺活量。糖尿病足010203觀察：每日檢查雙足皮膚（有無紅腫、破潰）、足背動脈搏動（用食指中指輕觸，對比雙側(cè)）；護理：強調(diào)“溫水洗腳（≤40℃），不用熱水袋”“指甲剪平，不摳死皮”“穿軟底鞋，避免赤腳”。昨天查房時，陳女士的老伴驕傲地說：“我現(xiàn)在會摸她的腳了，溫度和左邊差不多，她也說沒覺得腳麻?！边@種“家屬成為觀察者”的轉(zhuǎn)變，正是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“幫患者建立行為習(xí)慣”。我們分三個階段推進：階段1：術(shù)后早期（1-7天）——“認識你的身體”重點：疼痛管理、基礎(chǔ)鍛煉、飲食指導(dǎo)。方法：床邊示范（如“這樣按鎮(zhèn)痛泵的按鈕，疼的時候按，不是疼過了再按”）、發(fā)放“術(shù)后1周飲食表”（例：早餐牛奶+燕麥，午餐魚肉+青菜，加餐火龍果）。階段2：術(shù)后中期（8-14天）——“動起來，安全第一”重點：康復(fù)訓(xùn)練進階、并發(fā)癥預(yù)防、心理調(diào)適。方法：組織“康復(fù)小課堂”（3-5位患者一起），請康復(fù)師現(xiàn)場演示助行器使用，讓已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)時也怕疼，堅持練了兩周，現(xiàn)在能自己買菜了”）。階段3：出院前（15-28天）——“回家后，我能行”健康教育重點：居家環(huán)境改造、復(fù)診計劃、緊急情況處理。方法：用“家訪式評估”——在病房模擬居家場景（擺上小凳子、設(shè)置門檻），讓患者演示“如何從臥室走到衛(wèi)生間”，護士現(xiàn)場指導(dǎo)（“這里應(yīng)該裝扶手”“門檻要拆了”）；發(fā)放“出院聯(lián)系卡”（標注管床醫(yī)生、護士電話，注明“突發(fā)髖部劇痛立即就診”）。陳女士出院前，我們?nèi)ニ依镒隽谁h(huán)境評估：拆除了臥室到衛(wèi)生間的門檻，在衛(wèi)生間安裝了扶手，臥室床頭放了高度合適的椅子（方便坐起）。她拉著我的手說：“以前總覺得回家更麻煩，現(xiàn)在看著這些改動，心里踏實多了?！?8總結(jié)總結(jié)站在陳女士的病床前，今天是她術(shù)后第28天。她穿著自己帶來的碎花外套，正用助行器在病房走廊練習(xí)行走——雖然步子小，但腰板挺得筆直。“小王，我剛才試了試，從護士站走到開水間，一共26步！”她的眼睛亮閃閃的，像個孩子。這28天，我們見證了一個患者從“不敢動、不想動”到“主動練、開心練”的轉(zhuǎn)變。而這個過程讓我更深刻地理解：提升骨折術(shù)后患者的生活質(zhì)量，不是單一的“止痛”或“鍛煉”，而是生理-心理-社會的全維度干預(yù)；不是護士“單方面施予