基層糖尿病診療管理操作指南前言糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，其患病率在我國持續(xù)攀升，已成為嚴重威脅民眾健康的公共衛(wèi)生問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構作為健康守門人的前沿陣地，在糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診療、長期管理及并發(fā)癥預防中扮演著至關重要的角色。本指南旨在為基層醫(yī)務人員提供一套實用、規(guī)范且易于操作的糖尿病診療管理流程，以期提高基層糖尿病管理水平，改善患者生活質量，降低疾病負擔。一、糖尿病的篩查與診斷（一）篩查對象在基層醫(yī)療機構，應對以下人群進行糖尿病篩查：1.年齡≥40歲者；2.有糖尿病前期（空腹血糖受損或糖耐量減低）史者；3.超重或肥胖者（體重指數(shù)≥24kg/m2），尤其是中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；4.有一級親屬（父母、兄弟姐妹或子女）患糖尿病者；5.有巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史或妊娠期糖尿病史的女性；6.高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）或正在接受降壓治療者；7.血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L）或正在接受調脂治療者；8.心腦血管疾病患者；9.長期靜坐生活方式者。篩查頻率建議為每年一次。對于糖尿病前期人群，建議每半年篩查一次。（二）診斷標準依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）或中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）的標準，糖尿病的診斷主要基于血糖檢測結果，滿足以下任一條件即可診斷：1.有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降），且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；2.空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，餐后2小時靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。4.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（注意：HbA1c檢測需采用標準化方法）。無糖尿病癥狀者，需擇日重復檢測以確認診斷。二、糖尿病的評估對確診糖尿病的患者，應進行全面評估，以制定個體化的治療方案。評估內容包括：（一）病史采集詳細詢問患者糖尿病病程、癥狀、既往治療方案及效果、低血糖發(fā)生情況、有無糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、飲食習慣、運動情況等。（二）體格檢查1.身高、體重、腰圍、臀圍，計算體重指數(shù)（BMI）；2.血壓測量（至少測量兩次，取平均值）；3.眼底檢查（建議每年一次，基層條件有限者可轉診至上級醫(yī)院）；4.足部檢查：皮膚顏色、溫度、有無畸形、胼胝、雞眼、破潰、感覺異常（觸覺、痛覺、溫度覺）等；5.心肺腹常規(guī)檢查。（三）實驗室檢查1.空腹血糖及餐后2小時血糖；2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：初診時檢測，治療達標者每3-6個月檢測一次，未達標者每2-3個月檢測一次；3.血常規(guī)、尿常規(guī)（尿糖、尿蛋白、尿酮體）；4.肝腎功能、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）；5.有條件者可檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。（四）并發(fā)癥及合并癥評估評估有無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、心腦血管疾病、高血壓、血脂異常等。三、糖尿病的綜合管理策略糖尿病的管理強調綜合治療，包括健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測和藥物治療（俗稱“五駕馬車”）。（一）健康教育健康教育是糖尿病管理的核心，應貫穿于治療的全過程。1.目標：幫助患者掌握糖尿病相關知識，提高自我管理能力，改善生活方式，積極配合治療。2.內容：糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的危害及預防、血糖監(jiān)測方法、飲食與運動指導、藥物治療注意事項（包括口服藥及胰島素的用法、副作用識別與處理）、低血糖的預防與急救等。3.方式：個體咨詢、小組講座、健康手冊、多媒體材料、社區(qū)活動等。鼓勵患者家屬參與。（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療1.原則：控制總熱量攝入，維持合理體重；均衡膳食，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪；增加膳食纖維攝入；戒煙限酒；規(guī)律進餐。2.方法：*控制總熱量：根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、活動量計算每日所需總熱量。超重/肥胖者應減少熱量攝入以減重，消瘦者可適當增加熱量攝入。*碳水化合物：占總熱量的45%-60%，優(yōu)選全谷物、雜豆類、低升糖指數(shù)（低GI）食物，避免精制糖及含糖飲料。*蛋白質：占總熱量的15%-20%，優(yōu)質蛋白質（如魚、禽、蛋、奶、豆制品）應占蛋白質總量的一半以上。腎功能不全者需根據(jù)腎功能情況調整蛋白質攝入量。*脂肪：占總熱量的20%-30%，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，增加不飽和脂肪酸（如橄欖油、魚油、堅果）攝入。*膳食纖維：推薦每日攝入量為25-30g，多吃蔬菜、水果（適量，注意GI值）、全谷物。*食鹽：每日攝入量控制在5g以內，合并高血壓者應更嚴格。（三）運動治療1.原則：適量、規(guī)律、個體化，循序漸進，持之以恒。2.運動方式：選擇有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎自行車、太極拳等。每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動（如快走，每次30分鐘，每周5次）。3.運動強度：中等強度即運動時心率達到最大心率的60%-70%（最大心率約為220-年齡），或運動時微微出汗、能說話但不能唱歌。4.運動時機：餐后1-2小時運動為宜，避免空腹或降糖藥物作用高峰期運動，以防低血糖。5.注意事項：*運動前應進行5-10分鐘熱身，運動后進行5-10分鐘整理活動。*運動時攜帶少量糖果或含糖飲料，以防低血糖。*穿著舒適的鞋襪，注意足部保護。*以下情況不宜運動或需在醫(yī)生指導下進行：血糖明顯升高（空腹血糖>16.7mmol/L）或明顯低血糖、合并急性感染、嚴重心腦血管疾病、嚴重糖尿病腎病、嚴重視網(wǎng)膜病變、足部潰瘍等。（四）血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是評估血糖控制情況、調整治療方案的重要依據(jù)。1.監(jiān)測指標：*自我血糖監(jiān)測（SMBG）：使用便攜式血糖儀檢測毛細血管血糖。*糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映過去2-3個月的平均血糖水平，是評估長期血糖控制的金標準。2.SMBG頻率：*非胰島素治療患者：可根據(jù)血糖控制情況，每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后2小時血糖。*胰島素治療患者：需根據(jù)胰島素治療方案進行調整，通常每天至少監(jiān)測3-4次（如空腹、三餐后、睡前，必要時加測凌晨血糖）。*血糖波動大或出現(xiàn)低血糖癥狀時，應增加監(jiān)測頻率。3.血糖控制目標：*一般成人2型糖尿病患者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。*老年患者、有嚴重并發(fā)癥或合并癥患者、低血糖風險高者：血糖控制目標可適當放寬，具體目標個體化制定。（五）藥物治療在生活方式干預基礎上，血糖仍未達標的患者，應及時啟動藥物治療。藥物治療應遵循個體化原則，從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結果逐步調整劑量。1.口服降糖藥物：*二甲雙胍：作為2型糖尿病患者的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基礎用藥，尤其適用于超重或肥胖患者。常見副作用為胃腸道反應，應餐時或餐后服用。腎功能不全患者慎用。*磺脲類藥物：如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等，通過刺激胰島素分泌降低血糖。常見副作用為低血糖和體重增加。*格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈，起效快、作用時間短，主要降低餐后血糖，需餐前即刻服用。低血糖風險較磺脲類低。*α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖，通過延緩碳水化合物吸收降低餐后血糖，需在進餐時與第一口飯同服。常見副作用為胃腸道脹氣、排氣增多。*噻唑烷二酮類藥物：如吡格列酮，可改善胰島素抵抗。心力衰竭、活動性肝病患者禁用。*二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，安全性和耐受性較好，低血糖風險低。*鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達格列凈、恩格列凈等，具有降糖、減重、降壓、心腎保護作用。注意監(jiān)測腎功能及泌尿生殖系統(tǒng)感染風險。*GLP-1受體激動劑：如利拉魯肽、司美格魯肽等，除降糖外，還有減重、保護心血管作用。需皮下注射，常見副作用為胃腸道反應。2.胰島素治療：*適應證：1型糖尿??；2型糖尿病患者經(jīng)生活方式干預和口服降糖藥治療后血糖仍未達標者；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；合并嚴重感染、創(chuàng)傷、手術、妊娠及分娩等。*胰島素種類：根據(jù)作用時間分為速效、短效、中效、長效和預混胰島素。*治療方案：應根據(jù)患者具體情況選擇，如基礎胰島素方案、預混胰島素方案、“三短一長”強化治療方案等。*胰島素使用注意事項：正確儲存、注射部位輪換（腹部、大腿外側、上臂三角肌等）、掌握注射技術、監(jiān)測血糖、預防低血糖。3.聯(lián)合用藥：當單一藥物治療效果不佳時，可考慮兩種或兩種以上作用機制不同的降糖藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥時應注意藥物間的相互作用及低血糖風險。四、糖尿病急性并發(fā)癥的識別與初步處理（一）低血糖1.常見誘因：藥物過量（尤其是胰島素和磺脲類藥物）、進食過少、運動過量、飲酒等。2.臨床表現(xiàn)：心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈、乏力、視物模糊、嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、抽搐甚至昏迷。3.處理原則：*立即補充葡萄糖：意識清醒者，口服15-20g葡萄糖（如含糖飲料、糖果、餅干等）；意識不清者，立即送往醫(yī)院，靜脈注射50%葡萄糖液。*監(jiān)測血糖：15分鐘后復測血糖，若仍低于3.9mmol/L，繼續(xù)補充葡萄糖。*低血糖糾正后：如離下一餐時間較長（1小時以上），應進食含淀粉或蛋白質的食物，以防再次低血糖。*查找原因：調整治療方案，避免再次發(fā)生。（二）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）1.誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、應激（如手術、創(chuàng)傷、急性心梗等）。2.臨床表現(xiàn)：*DKA：多尿、煩渴多飲、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛，呼氣有爛蘋果味，嚴重者出現(xiàn)脫水、休克、意識障礙。*HHS：多見于老年患者，起病隱匿，主要表現(xiàn)為嚴重高血糖、脫水、意識障礙。3.處理原則：一旦懷疑，立即轉診至上級醫(yī)院進行搶救治療（如靜脈補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調、去除誘因等）?；鶎俞t(yī)療機構在轉診前應注意保持患者呼吸道通暢，建立靜脈通路（可先輸生理鹽水）。五、糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與管理慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，早期篩查和干預至關重要。（一）糖尿病視網(wǎng)膜病變1.篩查：確診糖尿病后應進行首次眼底檢查，以后每年復查一次。有視網(wǎng)膜病變者，應增加復查頻率。2.管理：控制血糖、血壓、血脂是預防和延緩視網(wǎng)膜病變進展的基礎。輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變患者，可每6-12個月復查一次；中重度病變或增殖期視網(wǎng)膜病變患者，應及時轉診至眼科進行?？浦委?。（二）糖尿病腎病1.篩查：每年檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐，估算腎小球濾過率（eGFR）。2.管理：*嚴格控制血糖和血壓（目標血壓<130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI或ARB類降壓藥）。*限制蛋白質攝入（根據(jù)腎功能情況調整）。*避免使用腎毒性藥物。*進展至腎功能不全者，應轉診至腎內科或糖尿病專科。（三）糖尿病周圍神經(jīng)病變1.篩查：每年進行一次，包括10g尼龍單絲檢查足部感覺、音叉檢查振動覺，以及檢查踝反射、針刺痛覺、溫度覺等。2.管理：*控制血糖是基礎。*對癥治療：可選用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）、改善微循環(huán)藥物、止痛藥物（如普瑞巴林、加巴噴丁等）。*加強足部護理，預防足部潰瘍。（四）糖尿病足1.篩查：每次隨訪時均應進行足部檢查。2.預防與管理：*每日自我足部檢查，保持足部清潔干燥，穿寬松舒適的鞋襪。*避免赤足行走，避免燙傷、凍傷、化學物質損傷。*積極治療足部畸形、胼胝、雞眼。*一旦出現(xiàn)足部傷口，應及時就醫(yī)，避免感染加重。*嚴重足部病變（如深部潰瘍、感染、骨髓炎、壞疽）應立即轉診。六、轉診指征基層醫(yī)療機構在糖尿病診療管理中，遇到以下情況時，應及時將患者轉診至上級醫(yī)院：1.首次診斷糖尿病，分型困難者；2.血糖明顯升高，藥物治療效果不佳，需要調整治療方案者；3.出現(xiàn)嚴重低血糖或反復低血糖者；4.疑似糖尿病急性并發(fā)癥（如DKA、HHS）者；5.發(fā)現(xiàn)嚴重慢性并發(fā)癥（如重度視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、嚴重神經(jīng)病變、足部潰瘍或壞疽）者；6.合并嚴重感染、心腦血管疾病等急性病癥者；7.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者；8.需進行復雜檢查或治療（如OGTT、動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素泵治療等）者；9.患者或家屬主動要求轉診者。轉診時應攜帶患者的病歷資料、檢查結果及目前治療方案，以便上級醫(yī)院更好地了解病情?；颊邚纳霞夅t(yī)院轉回后，基層醫(yī)生應繼續(xù)做好后續(xù)的隨訪管理工作。七、隨訪管理建立糖尿病患者健康檔案，定期進行隨訪管理。1.隨訪頻率：*血糖控制達標且穩(wěn)定者：每3個月隨訪一次。*血糖控制不達標或調整治療方案者：每1-2周