2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬、結(jié)算后，個(gè)人需要按規(guī)定比例支付的費(fèi)用稱為（）。A.起付線費(fèi)用B.報(bào)銷比例內(nèi)的自付費(fèi)用C.起付線以下的費(fèi)用D.封頂線以上的費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄和管理參保人員身份信息、參保關(guān)系、個(gè)人賬戶余額等基礎(chǔ)信息的模塊通常是（）。A.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核模塊B.醫(yī)?？ǎ娮討{證）管理模塊C.參保登記與信息管理模塊D.異地就醫(yī)備案管理模塊3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行自動(dòng)審核和人工干預(yù)審核后，最終生成可供支付結(jié)算的文件或指令，主要涉及的是（）。A.參保人員信息查詢功能B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算功能C.基金監(jiān)管稽核功能D.系統(tǒng)用戶管理功能4.參保人員因工作需要在非本人常住地就醫(yī)，需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理相關(guān)手續(xù)，以便享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，該過(guò)程稱為（）。A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)B.醫(yī)保異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保待遇資格認(rèn)定D.醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為了確保數(shù)據(jù)安全和責(zé)任追溯，系統(tǒng)通常會(huì)記錄用戶的（）。A.操作時(shí)間B.操作內(nèi)容C.操作者賬號(hào)D.以上都是6.對(duì)于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其在就醫(yī)地醫(yī)保信息化平臺(tái)提交備案申請(qǐng)后，審核通過(guò)的信息通常會(huì)回傳至其（）。A.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.工作地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息化平臺(tái)7.醫(yī)保信息化平臺(tái)在監(jiān)控基金運(yùn)行時(shí)，可能會(huì)利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別異常的醫(yī)療費(fèi)用模式，例如短時(shí)間內(nèi)同一藥品多次開(kāi)具給同一患者，這屬于（）的應(yīng)用。A.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析B.醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控C.精準(zhǔn)報(bào)銷計(jì)算D.服務(wù)評(píng)價(jià)管理8.醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，可以通過(guò)手機(jī)等移動(dòng)終端出示電子憑證，替代實(shí)體醫(yī)?？ǎ摴δ苤饕昧诵畔⒒脚_(tái)的（）特性。A.移動(dòng)互聯(lián)B.數(shù)據(jù)共享C.安全認(rèn)證D.智能結(jié)算9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)處理醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，如果系統(tǒng)自動(dòng)審核發(fā)現(xiàn)費(fèi)用明細(xì)與規(guī)定不符，需要操作人員根據(jù)政策進(jìn)行判斷和處理，這個(gè)過(guò)程體現(xiàn)了系統(tǒng)（）的特點(diǎn)。A.自動(dòng)化處理B.人工干預(yù)機(jī)制C.智能決策支持D.數(shù)據(jù)采集功能10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的涉嫌騙取醫(yī)?；鸬男袨榫€索，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行核查處理，該工作主要依托于平臺(tái)的（）模塊。A.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核模塊B.基金監(jiān)管與稽核模塊C.參保登記與信息管理模塊D.醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)模塊二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？（）A.參保人員權(quán)益查詢B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理C.醫(yī)保政策發(fā)布與宣傳D.醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算E.基金監(jiān)管稽核分析2.影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素可能包括（）。A.參保人員類別（職工、居民等）B.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）C.所患疾病的嚴(yán)重程度D.使用藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)E.個(gè)人的收入水平3.辦理醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，通常需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)完成以下哪些步驟？（）A.提交備案申請(qǐng)B.審核備案信息C.查詢備案狀態(tài)D.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇E.結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)操作人員的基本要求通常包括（）。A.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)B.掌握系統(tǒng)基本功能C.具備一定的計(jì)算機(jī)操作能力D.遵守操作規(guī)程，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確E.具備基金監(jiān)管的專業(yè)知識(shí)背景5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在基金監(jiān)管方面的應(yīng)用主要體現(xiàn)在（）。A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)控B.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的預(yù)警C.對(duì)涉嫌騙取醫(yī)?；鹦袨榈幕薉.對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r的統(tǒng)計(jì)分析E.為參保人員提供費(fèi)用查詢服務(wù)三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.所有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其報(bào)銷比例都是完全相同的。（）2.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型确尚Я?，可以互為替代使用。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)信息化平臺(tái)審核通過(guò)后，就意味著醫(yī)?；鹨欢〞?huì)支付該筆費(fèi)用。（）4.參保人員在非本人參保地就醫(yī)，只要沒(méi)有進(jìn)行異地就醫(yī)備案，就完全無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄的操作日志主要用于內(nèi)部審計(jì)和責(zé)任認(rèn)定，與參保人員或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)。（）6.對(duì)于醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)功能或操作流程中遇到的疑問(wèn)，可以通過(guò)在線幫助、操作手冊(cè)或聯(lián)系技術(shù)支持等方式解決。（）7.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管只包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不包括對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)管。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策信息的自動(dòng)推送和精準(zhǔn)觸達(dá)，提升服務(wù)效率。（）9.在信息化平臺(tái)操作中，任何用戶都可以訪問(wèn)和修改所有數(shù)據(jù)。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)是保障醫(yī)保制度有效運(yùn)行的技術(shù)基礎(chǔ)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員信息變更的基本流程。2.解釋什么是醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，并簡(jiǎn)述其需要履行的基本程序。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能方面有哪些作用？五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)的應(yīng)用，論述提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和參保人員滿意度的途徑。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.B5.D6.B7.B8.A9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,D,E2.A,B,D3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D5.A,B,C,D三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.解析思路：考察對(duì)基礎(chǔ)操作流程的掌握?；卮饝?yīng)包含：接收或發(fā)起變更申請(qǐng)->核對(duì)申請(qǐng)人身份及權(quán)限->查詢?cè)瓍⒈Ｐ畔?>在系統(tǒng)中執(zhí)行修改操作（如修改姓名、身份證號(hào)、地址等）->保存變更信息->生成變更記錄/憑證->（可能）通知相關(guān)方。2.解析思路：考察對(duì)核心功能的解釋。回答應(yīng)包含：定義（非本地就醫(yī)，按規(guī)定程序備案后，可享受本地參保人同等醫(yī)保待遇）->程序（參保地備案->就醫(yī)地選擇定點(diǎn)醫(yī)院->就醫(yī)結(jié)算->回參保地報(bào)銷或直接結(jié)算）->關(guān)鍵點(diǎn)（備案是前提）。3.解析思路：考察對(duì)系統(tǒng)監(jiān)管功能的理解?；卮饝?yīng)包含：數(shù)據(jù)監(jiān)控（實(shí)時(shí)或定期監(jiān)控費(fèi)用、服務(wù)行為異常）->智能分析（利用大數(shù)據(jù)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）->稽核核查（對(duì)疑點(diǎn)進(jìn)行人工或系統(tǒng)核查）->不合理費(fèi)用攔截->違規(guī)行為處理->提升透明度。五、論述題解析思路：考察綜合分析能力和實(shí)踐應(yīng)用意識(shí)。回答應(yīng)從多個(gè)角度論述：*便捷化服務(wù)：如在線查詢參保信息、待遇生成、費(fèi)用明細(xì)；在線辦理備案、咨詢等。*流程優(yōu)化：如簡(jiǎn)化報(bào)銷材料、實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算、縮短辦理時(shí)限。*精準(zhǔn)化管理：