醫(yī)院危重病人護(hù)理操作規(guī)范一、總則（一）目的與意義為規(guī)范醫(yī)院危重病人的護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在為臨床護(hù)理人員提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、可操作的指導(dǎo)，確保危重病人得到及時(shí)、有效的專業(yè)護(hù)理。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院中，病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)或需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及特殊生命支持的患者的護(hù)理工作。涉及急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、各?？浦匕Y病房等科室的護(hù)理人員。（三）基本原則1.生命支持優(yōu)先原則：在任何情況下，以維持患者呼吸、循環(huán)等基本生命功能穩(wěn)定為首要任務(wù)。2.個(gè)體化與精準(zhǔn)化原則：根據(jù)患者具體病情、治療方案及個(gè)體差異，制定并實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施的精準(zhǔn)性。3.整體化與多學(xué)科協(xié)作原則：將患者視為一個(gè)整體，關(guān)注生理、心理、社會(huì)等多方面需求，并積極與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其他相關(guān)科室協(xié)作。4.循證實(shí)踐原則：護(hù)理操作應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿進(jìn)行。二、核心護(hù)理操作規(guī)范（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.生命體征監(jiān)測(cè)：*嚴(yán)格按照醫(yī)囑或護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO?）。對(duì)于病情不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。*監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單，并密切觀察其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。發(fā)現(xiàn)異常或與前次結(jié)果差異較大時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助查找原因。2.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：*采用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）或其他公認(rèn)的評(píng)估工具，定時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，包括清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷等。*觀察患者瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射的變化，尤其對(duì)于顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)列為重點(diǎn)觀察內(nèi)容。3.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：*密切觀察心電監(jiān)護(hù)波形，識(shí)別常見(jiàn)心律失常。*評(píng)估皮膚色澤、溫度、濕度、彈性及有無(wú)發(fā)紺、花斑等，判斷外周循環(huán)灌注情況。*對(duì)于有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)熟悉監(jiān)測(cè)原理、操作規(guī)范及結(jié)果判讀，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。*準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，作為評(píng)估循環(huán)灌注和腎功能的重要指標(biāo)。4.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與支持：*觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸形態(tài)及有無(wú)呼吸困難、三凹征等。*對(duì)于機(jī)械通氣患者，嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)使用操作規(guī)程，密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與實(shí)際運(yùn)行是否一致，監(jiān)測(cè)氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量等指標(biāo)，聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道堵塞、漏氣等情況。*保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的吸痰管，控制吸痰時(shí)間和負(fù)壓，避免氣道黏膜損傷。*監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，為調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和治療方案提供依據(jù)。5.其他重要臟器功能監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者病情，監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能等指標(biāo)，觀察有無(wú)相應(yīng)臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。6.疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)估：對(duì)于有意識(shí)的危重患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，按需給予鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，應(yīng)定期評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，避免過(guò)深或過(guò)淺。（二）治療性操作規(guī)范1.靜脈通路的建立與維護(hù)：*根據(jù)治療需要和患者情況，選擇合適的靜脈通路（外周靜脈、中心靜脈），嚴(yán)格無(wú)菌操作，由資質(zhì)符合要求的護(hù)士執(zhí)行。*妥善固定靜脈導(dǎo)管，標(biāo)識(shí)清晰，包括置管日期、長(zhǎng)度、導(dǎo)管類型等。*定期評(píng)估靜脈通路的必要性，無(wú)指征時(shí)及時(shí)拔除，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。*嚴(yán)格執(zhí)行沖管、封管規(guī)范，預(yù)防導(dǎo)管堵塞和血栓形成。2.血液凈化治療的護(hù)理：（如CRRT、血液透析等）*治療前做好患者評(píng)估、用物準(zhǔn)備及機(jī)器檢查。*治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征、血流動(dòng)學(xué)變化、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、濾器/透析器狀態(tài)及抗凝效果，觀察有無(wú)并發(fā)癥（如出血、凝血、低血壓、電解質(zhì)紊亂等）。*嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)參數(shù)及出入量。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：*根據(jù)患者病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注意喂養(yǎng)管的妥善固定、在位確認(rèn)，控制輸注速度、溫度，觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測(cè)胃殘余量。*腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝腎功能變化。（三）管路護(hù)理1.人工氣道護(hù)理：（氣管插管、氣管切開(kāi)）*妥善固定，防止移位、脫出。每班測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度或氣管切開(kāi)套管的深度。*保持氣道濕化，根據(jù)醫(yī)囑選擇濕化方式（如加熱濕化器、人工鼻等）。*嚴(yán)格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范，保持呼吸道通暢。*加強(qiáng)口腔護(hù)理和氣囊管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。2.各種引流管護(hù)理：（胸腔閉式引流管、腦室引流管、胃腸減壓管、尿管、腹腔引流管等）*妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、折疊。*觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄。發(fā)現(xiàn)異常（如引流量突然增多或減少、顏色鮮紅、有異味等）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。*保持引流裝置的密閉性，嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換引流袋/瓶時(shí)注意無(wú)菌連接，預(yù)防逆行感染。*指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管，避免牽拉導(dǎo)致脫出。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：*定期翻身（一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)縮短間隔時(shí)間），建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間及體位。*使用氣墊床、減壓床墊等輔助器具，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。*保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激。*加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者全身狀況。2.深靜脈血栓形成（DVT）預(yù)防：*病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體被動(dòng)活動(dòng)等。*對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，遵醫(yī)囑使用彈力襪、氣壓治療等物理預(yù)防措施，或給予抗凝藥物預(yù)防。*觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色改變等DVT跡象。3.肺部感染預(yù)防：*協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身叩背，促進(jìn)痰液排出。*嚴(yán)格手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，尤其是吸痰和呼吸道護(hù)理時(shí)。*對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，嚴(yán)格執(zhí)行VAP預(yù)防集束化策略。4.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：*嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。*保持尿管通暢，妥善固定，避免尿液逆流。*保持尿道口清潔，定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。*病情允許時(shí)盡早拔除尿管。（五）基礎(chǔ)護(hù)理1.口腔護(hù)理：每日至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染和潰瘍。對(duì)于昏迷患者或吞咽功能障礙者，操作時(shí)注意防止誤吸。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥、完整。定期協(xié)助患者沐浴或擦浴，更換清潔衣物和床單。3.協(xié)助翻身與活動(dòng)：在病情允許的情況下，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、肢體活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及壓瘡。4.安全護(hù)理：對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)或有墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用床檔保護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，并注意約束部位的血液循環(huán)和皮膚情況。三、護(hù)理記錄與交接班1.護(hù)理記錄：*遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。*詳細(xì)記錄患者的病情變化、所執(zhí)行的護(hù)理措施、治療效果及患者的反應(yīng)。*對(duì)于關(guān)鍵的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、重要的醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊檢查或治療前后的評(píng)估等，均應(yīng)準(zhǔn)確記錄。2.交接班：*嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班制度，交班者應(yīng)向接班者詳細(xì)介紹患者的病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)及物品交接等。*確保信息傳遞準(zhǔn)確無(wú)誤，保障護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。四、附則1.本規(guī)范未盡事宜，應(yīng)參照國(guó)家及地方衛(wèi)生行政部門發(fā)布的相關(guān)法規(guī)、指南及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度執(zhí)行。2.各科室可