高處墜落昏迷病歷書寫范本范文一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若昏迷則為陪同人員，需注明與患者關(guān)系，如配偶、子女等）可靠程度：可靠二、主訴因高處墜落致意識(shí)不清[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，不慎從[X]米高處墜落，具體墜落方式不詳，陪同人員（若有）描述患者著地部位為頭部及軀干?；颊弋?dāng)即出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐等表現(xiàn)。現(xiàn)場未予特殊處理，急呼120送至我院急診。在運(yùn)送途中，患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，無明顯的呻吟、躁動(dòng)等反應(yīng)。到達(dá)急診后，立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理。查生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。急診醫(yī)生進(jìn)行了初步的體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者頭部有一處約[X]cm的頭皮裂傷，伴有少量出血，局部腫脹明顯；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射遲鈍；胸廓擠壓試驗(yàn)（±），腹部觸診未及明顯包塊及壓痛，但患者無自主反應(yīng)。急診完善相關(guān)檢查，頭顱CT提示：[具體描述，如顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等情況]；胸部CT顯示：[描述胸部損傷情況，如肋骨骨折、氣胸、肺挫傷等]；腹部超聲提示：[描述腹部臟器情況，有無肝脾破裂等]。為進(jìn)一步治療，擬“高處墜落傷、昏迷原因待查”收住我科。自受傷以來，患者未進(jìn)食水，未解大小便。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境及生活條件一般，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。適齡結(jié)婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史，無類似疾病患者。七、體格檢查1.一般情況體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏迷狀態(tài)，平車推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及其器官頭顱：頭皮裂傷處已簡單包扎，局部有壓痛，可觸及顱骨骨折斷端（若有）。雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無破損，舌苔正常，伸舌不能配合（因昏迷）。3.頸部頸部柔軟，無抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，胸壁可見多處擦傷（若有），胸廓擠壓試驗(yàn)（±）。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音（若有肺挫傷等情況）。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（若有腹部損傷，腸鳴音可能改變）。6.脊柱四肢脊柱無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)不能配合（因昏迷），四肢肌力、肌張力檢查不能配合。雙下肢無水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分[具體評(píng)分，如睜眼反應(yīng)+語言反應(yīng)+肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的具體得分]分。雙側(cè)巴賓斯基征（±），凱爾尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等結(jié)果（詳細(xì)列出具體數(shù)值及異常情況）。血型：[具體血型]。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：[詳細(xì)描述頭顱CT所見，如顱骨骨折的部位、類型，腦挫裂傷的范圍、部位，顱內(nèi)血腫的大小、位置等]。胸部CT：[詳細(xì)描述胸部損傷情況，如肋骨骨折的數(shù)量、部位，氣胸的程度，肺挫傷的范圍等]。腹部超聲：[描述腹部臟器情況，如肝臟、脾臟、腎臟等有無損傷及損傷程度]。其他：如四肢X線（若有四肢骨折等情況）等檢查結(jié)果描述。九、初步診斷1.高處墜落傷顱骨骨折（具體部位）腦挫裂傷（具體部位）顱內(nèi)血腫（具體類型及部位）肋骨骨折（具體部位及數(shù)量）肺挫傷（具體范圍）腹部臟器損傷待排（根據(jù)具體情況進(jìn)一步排查）2.昏迷原因待查：考慮與顱腦損傷有關(guān)十、診斷依據(jù)1.病史：患者有明確的高處墜落史，傷后立即出現(xiàn)意識(shí)不清。2.體格檢查：昏迷狀態(tài)，頭部有頭皮裂傷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，胸部及腹部有相應(yīng)的損傷體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示淺昏迷等。3.輔助檢查：頭顱CT、胸部CT及腹部超聲等檢查結(jié)果支持上述診斷。十一、鑒別診斷1.腦血管意外：患者無高血壓等腦血管病的高危因素，且有明確的外傷史，頭顱CT表現(xiàn)以外傷相關(guān)改變?yōu)橹?，可與腦血管意外相鑒別。但仍需動(dòng)態(tài)觀察病情變化，警惕遲發(fā)性腦血管病變。2.藥物中毒：詢問陪同人員，患者近期無服藥史，且無藥物中毒的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如特殊氣味、典型的中毒癥狀等，可初步排除藥物中毒。3.低血糖昏迷：急查血糖結(jié)果基本正常，可排除低血糖昏迷。十二、診療計(jì)劃1.一般治療重癥監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測等，密切觀察患者生命體征及意識(shí)、瞳孔變化。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予吸氧，維持血氧飽和度在正常范圍。營養(yǎng)支持：患者昏迷，短期內(nèi)無法自主進(jìn)食，予以胃腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等。維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者的出入量及生化檢查結(jié)果，合理調(diào)整補(bǔ)液種類及量，糾正水電解質(zhì)紊亂。2.?？浦委燂B腦損傷治療脫水降顱壓：給予甘露醇、呋塞米等藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況及腎功能等調(diào)整藥物劑量及使用頻率。止血治療：使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等，防止顱內(nèi)繼續(xù)出血。腦保護(hù)治療：應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。手術(shù)治療：若顱內(nèi)血腫進(jìn)行性增大，有腦疝形成趨勢，或顱骨骨折壓迫腦組織等情況，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，必要時(shí)行開顱手術(shù)治療。胸部損傷治療肋骨骨折處理：對(duì)于單純肋骨骨折，可采用胸帶固定胸廓，減輕疼痛。若有連枷胸等嚴(yán)重情況，可能需要手術(shù)固定。肺挫傷治療：給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，使用抗生素預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)行霧化吸入等促進(jìn)痰液排出。若有氣胸，根據(jù)氣胸的程度行胸腔閉式引流等治療。腹部臟器損傷治療密切觀察腹部體征及生命體征變化，復(fù)查腹部超聲或CT。若有肝脾破裂等情況，根據(jù)損傷程度決定保守治療或手術(shù)治療。3.并發(fā)癥的預(yù)防及治療預(yù)防肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身、拍背，合理使用抗生素。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：給予質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防深靜脈血栓形成：對(duì)于長期臥床患者，可使用低分子肝素皮下注射，或應(yīng)用下肢靜脈泵等物理方法預(yù)防深靜脈血栓形成。4.康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早開展康復(fù)治療。包括肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)，可根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸進(jìn)行針灸、理療等康復(fù)措施，促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體功能恢復(fù)。十三、病程記錄[具體日期，入院第1天]患者于今日[具體時(shí)間]由急診收入我科。入院時(shí)昏迷狀態(tài)，生命體征尚平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射遲鈍。立即給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、保持呼吸道通暢等處理。急查血常規(guī)、凝血功能、生化等檢查，完善頭顱CT、胸部CT及腹部超聲等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，目前診斷為高處墜落傷，包括顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。已給予脫水降顱壓、止血、腦保護(hù)等治療。向患者家屬詳細(xì)交代病情，告知患者病情危重，可能出現(xiàn)腦疝、肺部感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，家屬表示理解并簽字。[具體日期，入院第2天]患者仍處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分同前。生命體征：體溫[X]℃，較前略有升高，考慮與顱腦損傷及肺部挫傷有關(guān)。脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射仍遲鈍。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前升高，考慮存在感染可能。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)呼吸道管理，增加翻身、拍背次數(shù)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素。復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)血腫有無變化。[具體日期，入院第3天]患者昏迷程度較前無明顯改善。體溫波動(dòng)在[X][X]℃之間，仍有低熱。呼吸稍促，雙肺可聞及較多濕性啰音。復(fù)查胸部CT提示肺部挫傷較前有所加重，合并肺部感染。調(diào)整抗生素治療方案，加強(qiáng)抗感染力度。繼續(xù)給予脫水降顱壓、營養(yǎng)支持等治療?；颊叱霈F(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，有少量黑便，加用質(zhì)子泵抑制劑，密切觀察大便情況及血紅蛋白變化。[具體日期，入院第5天]患者意識(shí)狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分較前增加[X]分。體溫逐漸下降，波動(dòng)在正常范圍。呼吸較前平穩(wěn)，雙肺啰音較前減少。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降，感染有所控制。頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫較前無明顯增大，腦水腫有所減輕。繼續(xù)目前治療方案，逐步減少脫水藥物劑量。加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。[具體日期，入院第7天]患者可自主睜眼，但仍不能遵囑活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。雙肺呼吸音清，僅可聞及少許散在濕性啰音。腹部無壓痛，大便正常，應(yīng)激性潰瘍已治愈。復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常。開始給予針灸治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。[具體日期，入院第10天]患者意識(shí)進(jìn)一步恢復(fù)，可簡單回答問題，但言語欠清晰。四肢可自主活動(dòng)，但肌力仍較弱。繼續(xù)康復(fù)治療，增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間。復(fù)查頭顱CT、胸部CT及腹部超聲，結(jié)果顯示損傷部位較前明顯好轉(zhuǎn)。逐步減少靜脈補(bǔ)液量，過渡到經(jīng)口進(jìn)食。[具體日期，入院第14天]患者一般情況良好，意識(shí)清楚，言語表達(dá)較前清晰，可在攙扶下行走。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。拔除氣管插管（若有），繼續(xù)康復(fù)治療及口服藥物治療。告知患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等，預(yù)約門診復(fù)查時(shí)間。十四、出院小結(jié)患者因高處墜落致意識(shí)不清[X]小時(shí)入院。入院診斷為高處墜落傷，包括顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、肋骨骨折、肺挫傷等。入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、脫水降顱壓、止血、腦保護(hù)、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療，以及康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過[X]天的治療，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，損傷部位明顯好轉(zhuǎn)，可在攙扶下行走。復(fù)查各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后辦理出院。出院診斷：1.高處墜落傷顱骨骨折（愈合期）