演講人：日期:腦梗死溶栓的護理查房目錄CATALOGUE01病人評估02溶栓治療護理03并發(fā)癥監(jiān)測04藥物治療管理05病人教育06后續(xù)護理計劃PART01病人評估意識狀態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化患者意識水平，觀察是否存在嗜睡、昏睡或昏迷等異常狀態(tài)，并記錄瞳孔對光反射、眼球運動等腦干功能指標。運動與感覺功能檢查通過肌力分級（0-5級）評估肢體癱瘓程度，測試痛覺、觸覺及深感覺是否減退或缺失，重點關注偏側肢體功能障礙的典型表現(xiàn)。語言與認知功能篩查運用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或波士頓命名測試，判斷是否存在失語、構音障礙或執(zhí)行功能損害，為溶栓后神經(jīng)功能恢復提供基線數(shù)據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)狀況檢查生命體征監(jiān)測血壓動態(tài)管理溶栓前后需嚴格控制血壓在180/105mmHg以下，避免再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化風險，每15分鐘監(jiān)測一次直至穩(wěn)定后改為每小時記錄。心率與血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護識別房顫等心律失常，維持SpO?≥95%，必要時給予氧療以防止腦缺氧加重。體溫調(diào)控發(fā)熱可能加重腦損傷，需定時監(jiān)測體溫并采取物理降溫或藥物干預，將體溫維持在36-37℃的生理范圍。123病史信息采集既往卒中與危險因素調(diào)查詳細詢問高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及吸煙、飲酒等生活習慣，評估TOAST分型（如大動脈粥樣硬化型或心源性栓塞型）。用藥史與過敏史重點記錄抗血小板藥（如阿司匹林）、抗凝藥（如華法林）使用情況，明確溶栓禁忌證（如近期手術或活動性出血）。發(fā)病時間窗確認精確記錄“最后正常時間”，確保符合靜脈溶栓（rt-PA）的4.5小時時間窗要求，超窗患者需評估血管內(nèi)治療指征。PART02溶栓治療護理藥物準備流程確認溶栓藥物（如rt-PA）的劑量、濃度、有效期及給藥途徑，需雙人核對并記錄，確保用藥準確性。嚴格核對醫(yī)囑與藥物信息溶栓藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用，避免光照和長時間存放，配制時使用專用溶媒，嚴格無菌操作以防止污染。用藥前再次評估患者生命體征、出血風險及禁忌癥（如近期手術史、凝血功能障礙），確保治療安全性。藥物配制與保存規(guī)范準備心電監(jiān)護儀、除顫儀、氧氣裝置及抗過敏藥物（如腎上腺素、地塞米松），以應對可能出現(xiàn)的緊急情況。急救設備與藥品備齊01020403患者評估與禁忌癥篩查給藥過程監(jiān)控給藥后每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重點關注血壓波動（收縮壓需控制在<180mmHg）。持續(xù)生命體征監(jiān)測選擇粗直靜脈建立專用通路，避免反復穿刺，確保藥物勻速輸注，防止外滲或血栓形成。靜脈通路管理使用NIHSS量表定期評分，觀察患者意識、語言、肌力等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化或出血征象。神經(jīng)功能動態(tài)評估010302密切監(jiān)測皮膚黏膜、牙齦、消化道及顱內(nèi)出血表現(xiàn)，如出現(xiàn)血尿、嘔血或頭痛加劇需立即停藥并處理。出血并發(fā)癥觀察04警惕蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣等表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應（如給藥后6小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或皮疹）。輕度過敏（如局部皮疹）可暫停輸注并給予抗組胺藥物；重度過敏（如過敏性休克）需立即停藥，維持氣道通暢并靜脈注射腎上腺素。啟動院內(nèi)急救流程，通知醫(yī)生、麻醉科及ICU，同時記錄過敏發(fā)生時間、癥狀及處理措施，為后續(xù)治療提供依據(jù)。過敏緩解后持續(xù)監(jiān)測24小時，完善護理記錄并上報不良事件，指導患者及家屬后續(xù)避免同類藥物使用。過敏反應應對早期識別過敏癥狀分級處理方案急救團隊協(xié)作后續(xù)護理與記錄PART03并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛程度，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加重或瞳孔不等大，需高度懷疑顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生并配合CT檢查確認。出血風險觀察顱內(nèi)出血監(jiān)測定期監(jiān)測血紅蛋白、便潛血及嘔血情況，尤其對于合并胃潰瘍或長期服用抗凝藥物的患者，需預防性使用質(zhì)子泵抑制劑以減少出血風險。消化道出血篩查檢查穿刺部位、口腔黏膜及皮膚有無瘀斑或滲血，溶栓后24小時內(nèi)避免侵入性操作（如肌肉注射），防止皮下血腫形成。皮膚黏膜出血評估每2小時進行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，重點監(jiān)測語言、運動、感覺及視野缺損等神經(jīng)功能缺損的進展或改善情況。NIHSS評分動態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者意識水平，警惕腦水腫或再灌注損傷導致的嗜睡、昏迷等惡化表現(xiàn)。意識障礙分級記錄若患者出現(xiàn)肢體抽搐、眼球凝視或口吐白沫等癥狀，需考慮繼發(fā)性癲癇可能，備好抗癲癇藥物并保持呼吸道通暢。癲癇發(fā)作預警神經(jīng)功能變化追蹤藥物副作用管理02

03

肝腎功能監(jiān)測01

rt-PA過敏反應處理定期檢測轉(zhuǎn)氨酶、肌酐及凝血功能（如PT、APTT），尤其對合并肝腎疾病患者，需調(diào)整溶栓藥物劑量以防代謝異常。低血壓與再灌注損傷防控靜脈溶栓后可能因血管再通導致血壓驟降，需持續(xù)心電監(jiān)護并維持血壓低于180/105mmHg，避免腦過度灌注綜合征。溶栓過程中監(jiān)測皮疹、呼吸困難等過敏表現(xiàn)，備好腎上腺素及糖皮質(zhì)激素以應對過敏性休克等緊急情況。PART04藥物治療管理抗凝藥物護理嚴格監(jiān)測凝血功能使用抗凝藥物（如肝素、華法林）時需定期監(jiān)測INR、APTT等指標，確保凝血時間在治療窗內(nèi)，避免出血或血栓形成風險。觀察出血傾向密切觀察患者皮膚黏膜、牙齦、消化道及泌尿系統(tǒng)有無出血跡象，尤其注意顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥的早期癥狀。用藥時間與劑量準確性抗凝藥物需定時定量給藥，避免漏服或過量，同時注意與其他藥物的相互作用（如抗生素、NSAIDs）。患者教育指導患者及家屬識別出血癥狀，避免外傷，定期復查凝血功能，并隨身攜帶抗凝藥物使用卡片。動態(tài)血壓監(jiān)測溶栓后24小時內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測血壓，維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，防止再灌注損傷或腦出血。降壓藥物選擇優(yōu)先選用靜脈短效降壓藥（如尼卡地平、拉貝洛爾），避免血壓驟降導致腦灌注不足；口服藥物過渡階段需調(diào)整劑量。個體化目標設定根據(jù)患者基礎血壓、合并癥（如高血壓腎?。┲贫ǚ謱咏祲悍桨福苊膺^度降壓引發(fā)缺血加重。非藥物干預控制患者焦慮情緒，保持環(huán)境安靜，限制鈉鹽攝入，協(xié)助抬高床頭30°以改善腦靜脈回流。血壓控制措施輸液安全操作溶栓藥物輸注管理rt-PA等溶栓藥物需專用通道輸注，嚴格計算輸注速度（通常60分鐘泵完），避免與其他藥物混合。選擇粗直靜脈留置針，避免反復穿刺，觀察穿刺點有無滲血、腫脹，預防藥物外滲導致組織損傷。準確記錄出入量，控制輸液總量（一般≤2000ml/24h），防止腦水腫加重，尤其關注心功能不全患者。備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥品，監(jiān)測患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏表現(xiàn)。靜脈通路維護液體平衡記錄過敏反應預案PART05病人教育溶栓治療知識普及溶栓治療原理與時機詳細解釋溶栓藥物（如rt-PA）通過溶解血栓恢復腦血流的作用機制，強調(diào)治療時間窗（發(fā)病后4.5小時內(nèi)）的重要性，延誤可能導致出血風險增加或療效降低。潛在風險與并發(fā)癥告知溶栓可能導致腦出血、牙齦出血等不良反應，需密切觀察意識狀態(tài)、嘔吐物及皮膚黏膜出血點，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)護人員。治療流程與監(jiān)測說明溶栓前的評估（如CT排除出血）、治療中生命體征監(jiān)測（血壓、神經(jīng)功能變化）及治療后24小時ICU觀察的必要性，確?；颊呒凹覍倮斫馊坦芾淼膰乐斝??？祻蜕罘绞街笇Ы錈熛蘧婆c慢性病管理明確煙草和酒精會加重血管損傷，指導患者戒煙；合并高血壓、糖尿病者需規(guī)律服藥并定期監(jiān)測血壓、血糖，避免波動過大誘發(fā)再梗死。飲食調(diào)整建議低鹽、低脂、高纖維飲食，控制每日鈉攝入量低于5g，增加蔬菜水果攝入以預防便秘；吞咽困難者需進行吞咽功能評估，必要時采用糊狀或流質(zhì)飲食。運動康復計劃根據(jù)患者癱瘓程度制定階梯式訓練，如床上被動關節(jié)活動→坐位平衡訓練→輔助步行，強調(diào)每日堅持以促進神經(jīng)功能重塑。緊急情況處理方法教育家屬掌握FAST原則（面部下垂、手臂無力、言語含糊、及時送醫(yī)），若出現(xiàn)新發(fā)偏癱、劇烈頭痛或意識障礙需立即撥打急救電話。識別卒中復發(fā)征兆若發(fā)現(xiàn)患者鼻衄不止、嘔血或皮下大片瘀斑，應保持患者安靜，壓迫出血部位并緊急聯(lián)系醫(yī)療團隊，避免自行服用止血藥物。出血事件應對指導家屬移除居家障礙物，患者活動時需有人陪同；若發(fā)生跌倒，先評估意識及肢體活動，避免盲目搬動以免加重損傷。跌倒預防與處理010203PART06后續(xù)護理計劃出院前綜合評估采用NIHSS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）全面評估患者的意識、語言、運動及感覺功能，明確神經(jīng)功能缺損程度，為后續(xù)康復計劃提供依據(jù)。01040302神經(jīng)功能評估通過Barthel指數(shù)或改良Rankin量表（mRS）評估患者進食、穿衣、如廁等日常生活能力，判斷是否需要家庭護理或輔助器具支持。生活自理能力評估篩查吞咽障礙（洼田飲水試驗）、深靜脈血栓（DVT）及壓瘡風險（Braden量表），制定針對性預防措施。并發(fā)癥風險評估采用焦慮抑郁量表（如HADS）評估患者情緒狀態(tài)，同時了解家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟條件，確保出院后連續(xù)性護理。心理與社會支持評估康復訓練安排早期床邊康復溶栓后24-48小時病情穩(wěn)定即啟動被動關節(jié)活動、體位管理及呼吸訓練，預防關節(jié)攣縮和肺部感染。01階段性功能訓練根據(jù)Brunnstrom分期制定方案，如軟癱期以電刺激和按摩為主，痙攣期側重抗痙攣體位擺放和牽拉訓練，恢復期強化平衡與步態(tài)訓練（如減重步行訓練）。02言語與認知康復針對失語癥患者采用Schuell刺激療法，認知障礙者通過計算機輔助訓練（如RehaCom系統(tǒng)）改善注意力、記憶和執(zhí)行功能。03多學科協(xié)作模式聯(lián)合物理治療師、作業(yè)治療師及言語治療師，每周召開康復小組會議，動態(tài)調(diào)整訓練強度和內(nèi)容。04隨訪機制設定結構化隨訪時間表出院后1周、1個月、3個月、6個月定期隨訪，采用電話隨訪與門診復查結合