演講人：日期:急性創(chuàng)傷性休克個(gè)案護(hù)理目錄CATALOGUE01概述02識(shí)別與評(píng)估03緊急處理流程04護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)05并發(fā)癥預(yù)防06康復(fù)管理PART01概述定義與病理機(jī)制4多器官功能障礙3炎癥介質(zhì)釋放2神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活1有效循環(huán)血量銳減持續(xù)休克可引發(fā)心、腦、腎等重要器官灌注不足，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。創(chuàng)傷后機(jī)體通過激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，代償性增加心率和血管收縮，但長(zhǎng)期代償失調(diào)會(huì)加重組織缺血。創(chuàng)傷后大量炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。創(chuàng)傷性休克的核心病理機(jī)制是嚴(yán)重外傷導(dǎo)致大量失血或血漿外滲，使有效循環(huán)血量急劇減少，微循環(huán)灌注不足，組織細(xì)胞缺氧。高能量創(chuàng)傷穿透性損傷如交通事故、高處墜落等，常合并骨折、內(nèi)臟破裂或大血管損傷，導(dǎo)致急性失血性休克。槍彈傷、刀刺傷等可直接損傷血管或臟器，引發(fā)快速失血或心包填塞。常見致傷因素?cái)D壓傷與燒傷大面積軟組織擠壓或嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致血漿大量丟失，血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。復(fù)合性創(chuàng)傷多發(fā)傷患者常同時(shí)存在顱腦損傷、血?dú)庑氐龋又匦菘诉M(jìn)展的復(fù)雜性。臨床表現(xiàn)特征隨著休克進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷、血壓顯著下降（收縮壓<90mmHg）、脈搏細(xì)弱、無尿及代謝性酸中毒。失代償期癥狀器官功能衰竭征象實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常患者可出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、心率增快（>100次/分）、呼吸急促及尿量減少（<30ml/h）。如肺水腫（ARDS）、少尿型腎衰竭、心肌抑制導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步降低。血紅蛋白進(jìn)行性下降、乳酸水平升高（>4mmol/L）、凝血功能異常（PT/APTT延長(zhǎng)）等。早期代償期表現(xiàn)PART02識(shí)別與評(píng)估初期休克識(shí)別指標(biāo)意識(shí)狀態(tài)改變患者可能出現(xiàn)煩躁不安、焦慮或反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可進(jìn)展至昏迷，提示腦灌注不足及早期休克代償期向失代償期轉(zhuǎn)化。01皮膚黏膜表現(xiàn)觀察皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺或花斑樣改變，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），反映外周血管收縮及微循環(huán)障礙。生命體征異常收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg，心率增快（>100次/分），呼吸頻率加快（>20次/分），脈壓差縮小（<20mmHg），提示循環(huán)功能失代償。尿量減少每小時(shí)尿量<0.5ml/kg（成人<30ml/h），提示腎血流灌注不足，是休克進(jìn)展的重要客觀指標(biāo)。020304ABC評(píng)估法應(yīng)用氣道（Airway）管理01評(píng)估氣道通暢性，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧合通道優(yōu)先建立。呼吸（Breathing）支持02監(jiān)測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及血氧飽和度（SpO?<90%需干預(yù)），排查張力性氣胸、連枷胸等創(chuàng)傷并發(fā)癥，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。循環(huán)（Circulation）維護(hù)03快速建立兩條靜脈通路，首選大口徑導(dǎo)管（14-16G），進(jìn)行液體復(fù)蘇；同時(shí)評(píng)估頸靜脈充盈度、中心靜脈壓（CVP）及末梢循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度與量。后續(xù)評(píng)估（Disability&Exposure）04快速評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，并完全暴露患者以排查隱蔽性出血或復(fù)合傷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參數(shù)設(shè)定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等，結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能及液體反應(yīng)性。組織灌注指標(biāo)定期檢測(cè)血乳酸水平（>2mmol/L提示組織缺氧）、靜脈血氧飽和度（ScvO?<70%提示氧供不足），并監(jiān)測(cè)胃腸黏膜pH值（pHi）反映內(nèi)臟灌注。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤每小時(shí)復(fù)查血紅蛋白（Hb）、凝血功能（PT/APTT）、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正酸中毒、凝血障礙及電解質(zhì)紊亂。器官功能評(píng)估記錄每小時(shí)尿量、肌酐變化，監(jiān)測(cè)肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）及心肌酶譜（CK-MB、TnI），早期識(shí)別多器官功能障礙綜合征（MODS）。PART03緊急處理流程監(jiān)測(cè)呼吸功能持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度及血氧變化，警惕張力性氣胸或連枷胸等并發(fā)癥，必要時(shí)行胸腔穿刺減壓。評(píng)估氣道通暢性立即檢查患者口腔是否有異物、血液或嘔吐物阻塞，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或下頜前推法開放氣道，確保呼吸道暢通無阻。高流量氧療支持給予儲(chǔ)氧面罩或無創(chuàng)通氣（如CPAP），維持血氧飽和度≥95%，對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者需緊急氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助通氣。氣道管理與氧療循環(huán)支持措施快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大孔徑（14-16G）外周靜脈導(dǎo)管或中心靜脈置管，保證液體復(fù)蘇和藥物輸注效率，必要時(shí)行骨髓腔輸液。血管活性藥物應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，使用去甲腎上腺素或多巴胺維持器官灌注壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量評(píng)估效果。容量復(fù)蘇策略遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），控制輸液速度以避免稀釋性凝血病，目標(biāo)收縮壓維持在80-90mmHg（未控制出血時(shí)）。直接壓迫止血法對(duì)于腹腔內(nèi)出血或大血管損傷，在初步穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行剖腹探查或血管介入栓塞術(shù)。手術(shù)止血指征止血藥物輔助靜脈輸注氨甲環(huán)酸（首劑1g）抑制纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重凝血功能障礙者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或凝血因子復(fù)合物。對(duì)開放性傷口使用無菌敷料持續(xù)加壓包扎，四肢出血可聯(lián)合止血帶（標(biāo)注使用時(shí)間，每1-2小時(shí)松解1次）?？焖僦寡夹g(shù)PART04護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)液體復(fù)蘇管理快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）置管，確保液體快速輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）以評(píng)估容量狀態(tài)。液體類型選擇首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，必要時(shí)聯(lián)合輸注膠體液（如羥乙基淀粉）以維持有效循環(huán)血量，嚴(yán)重失血時(shí)需及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液和血漿。動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度根據(jù)患者血壓、心率、尿量及乳酸水平調(diào)整輸液速率，避免過量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或容量超負(fù)荷。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PiCCO、超聲）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，確保組織灌注的同時(shí)減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺模擬評(píng)分（VAS）每1-2小時(shí)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估劇烈疼痛可加重交感興奮，需在液體復(fù)蘇同時(shí)盡早鎮(zhèn)痛，尤其對(duì)肋骨骨折、肢體離斷等患者。避免疼痛誘發(fā)休克加重01020304聯(lián)合使用阿片類藥物（如芬太尼）、非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布）及局部神經(jīng)阻滯，降低單一藥物劑量及副作用。多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)躁動(dòng)或焦慮患者，可短時(shí)使用右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥物，但需密切監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能。鎮(zhèn)靜輔助鎮(zhèn)痛疼痛控制方案體溫維持策略被動(dòng)復(fù)溫措施立即移除濕冷衣物，使用加溫毯覆蓋軀干，避免四肢單獨(dú)加溫導(dǎo)致核心體溫進(jìn)一步下降（“體溫竊血”現(xiàn)象）。02040301環(huán)境溫度調(diào)控保持搶救室溫度≥28℃，減少暴露性操作，術(shù)中需使用暖風(fēng)毯和加濕器維持手術(shù)野溫度。主動(dòng)復(fù)溫技術(shù)對(duì)核心體溫<35℃者，采用加溫輸液（42℃液體）、體腔灌洗（如膀胱、腹腔）或體外膜肺復(fù)溫（ECMO）。持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫通過食道或膀胱溫度探頭動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，復(fù)溫速度控制在0.5-1℃/小時(shí)，避免復(fù)溫過快引發(fā)心律失常。PART05并發(fā)癥預(yù)防持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）及尿量，通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持有效循環(huán)血量，預(yù)防低灌注導(dǎo)致的器官缺血性損傷。01040302器官功能支持循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與維護(hù)評(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），必要時(shí)行機(jī)械通氣，采用保護(hù)性肺通氣策略（如低潮氣量、適當(dāng)PEEP），避免急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生。呼吸功能支持避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮及尿電解質(zhì)，通過容量管理及利尿劑（如呋塞米）維持腎灌注，預(yù)防急性腎損傷（AKI）。腎功能保護(hù)定期進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），警惕腦灌注不足或顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)行頭顱CT排查繼發(fā)性腦損傷。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估感染防控措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、導(dǎo)管置入及傷口換藥的無菌技術(shù)，減少醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。01040302無菌操作規(guī)范對(duì)開放性創(chuàng)傷或疑似感染灶（如腹腔污染）經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，避免耐藥菌產(chǎn)生。早期抗感染治療補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素，增強(qiáng)患者免疫功能，降低膿毒癥發(fā)生率。免疫營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)病房空氣、物表及器械的消毒，對(duì)多重耐藥菌（MDRO）攜帶者實(shí)施接觸隔離措施。環(huán)境消毒管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)采用Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，使用氣墊床或減壓敷料分散骨突部位壓力。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與體位管理保持皮膚清潔干燥，使用屏障霜預(yù)防失禁性皮炎；補(bǔ)充蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）及維生素C、鋅，促進(jìn)膠原合成。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐步開展被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及床旁坐位訓(xùn)練，改善微循環(huán)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。皮膚護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持檢查氧氣管、導(dǎo)聯(lián)線等器械對(duì)皮膚的壓迫，定期調(diào)整位置，避免局部缺血壞死。醫(yī)療器械相關(guān)壓力傷預(yù)防01020403早期康復(fù)介入PART06康復(fù)管理早期活動(dòng)計(jì)劃根據(jù)患者生命體征穩(wěn)定情況，制定從床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)→床邊坐起→短距離行走的階梯式康復(fù)計(jì)劃，每次活動(dòng)前后需監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，避免因體位性低血壓導(dǎo)致二次損傷。漸進(jìn)式活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練，每日3-4次，每次10分鐘，以預(yù)防肺部感染并改善氧合狀態(tài)，尤其適用于合并肋骨骨折或胸腔創(chuàng)傷的患者。呼吸功能鍛煉在排除禁忌證后，使用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)屈伸10次），降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于骨盆骨折患者需延遲至出血控制后實(shí)施。下肢深靜脈血栓預(yù)防高蛋白高熱量飲食創(chuàng)傷后3-5天起給予1.5-2.0g/kg/d蛋白質(zhì)及30-35kcal/kg/d熱量，優(yōu)先選擇乳清蛋白、支鏈氨基酸制劑，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和器官功能恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持方案微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充每日添加維生素C500mg、鋅20mg及精氨酸，增強(qiáng)膠原合成能力；監(jiān)測(cè)血清前白蛋白（每周2次）作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估核心指標(biāo)，目標(biāo)值維持在18-45mg/dL。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則在胃腸功能允許下，48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻腸管喂養(yǎng)，初始速率20ml/h，每8小時(shí)遞增10ml，避免TPN相關(guān)肝損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腹部創(chuàng)傷患者需聯(lián)合超聲評(píng)估腸蠕動(dòng)情況。采用PCL-5量表每周評(píng)估，對(duì)評(píng)分≥33分者啟動(dòng)認(rèn)知行為治