演講人：日期:兒科血?dú)夥治鼋庾x及處理目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)概念概述02標(biāo)本采集規(guī)范03關(guān)鍵指標(biāo)解讀04酸堿失衡類型判別05危急值處理流程06特殊人群管理PART01基礎(chǔ)概念概述定義與目的HCO??BE（堿剩余）PaCO?pH值血?dú)夥治龆x與核心指標(biāo)血?dú)夥治鍪峭ㄟ^(guò)測(cè)定血液中氧氣（PaO?）、二氧化碳（PaCO?）、酸堿度（pH）及電解質(zhì)等參數(shù)，評(píng)估呼吸功能、酸堿平衡及組織氧合狀態(tài)的臨床檢驗(yàn)技術(shù)，是危重癥患兒管理的重要工具。反映血液酸堿度（正常7.35-7.45），<7.35為酸中毒，>7.45為堿中毒。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（正常35-45mmHg），升高提示呼吸性酸中毒，降低提示呼吸性堿中毒。碳酸氫根濃度（正常22-26mmol/L），代謝性酸堿失衡的主要指標(biāo)。反映代謝性酸堿紊亂程度（正?！?mmol/L），負(fù)值提示酸中毒，正值提示堿中毒。新生兒：PaO?較低（60-80mmHg），PaCO?偏高（因肺泡發(fā)育不成熟），pH波動(dòng)范圍較大（7.25-7.45）。年齡相關(guān)差異嬰幼兒：代謝率高，易因脫水或感染導(dǎo)致代謝性酸中毒。臨床價(jià)值休克評(píng)估：乳酸水平（常同步檢測(cè)）與BE值可反映組織灌注不足。呼吸衰竭診斷：結(jié)合PaO?/FiO?比值評(píng)估氧合功能，指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)：如低鉀血癥伴代謝性堿中毒時(shí)需警惕利尿劑過(guò)量。兒科血?dú)馓攸c(diǎn)與臨床價(jià)值酸堿平衡生理基礎(chǔ)01020304碳酸氫鹽系統(tǒng)（HCO??/H?CO?）：占全血緩沖能力的53%，通過(guò)肺（調(diào)節(jié)CO?）和腎（調(diào)節(jié)HCO??）共同維持pH穩(wěn)定。緩沖系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)：在紅細(xì)胞內(nèi)緩沖揮發(fā)性酸（如CO?），占35%緩沖能力。代償機(jī)制050607腎臟代償：慢性呼吸性酸中毒時(shí)，腎小管排H?、重吸收HCO??（3-5天達(dá)最大代償）。呼吸代償：代謝性酸中毒時(shí)，通過(guò)過(guò)度通氣降低PaCO?（代償公式：預(yù)期PaCO?=1.5×HCO??+8±2）。陰離子間隙（AG）：用于鑒別代謝性酸中毒類型（正常8-16mmol/L），AG升高提示乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等。PART02標(biāo)本采集規(guī)范動(dòng)脈/毛細(xì)血管采血操作要點(diǎn)嚴(yán)格消毒與無(wú)菌操作采血前需對(duì)穿刺部位進(jìn)行徹底消毒，使用無(wú)菌手套和器械，避免因污染導(dǎo)致樣本誤差或感染風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈采血優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，毛細(xì)血管采血?jiǎng)t需確保末梢循環(huán)良好。避免氣泡混入與溶血采血后立即排出針頭內(nèi)氣泡，輕柔混勻抗凝劑，避免劇烈震蕩導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂。樣本需隔絕空氣，防止氣體交換干擾pH和氧分壓結(jié)果。精準(zhǔn)定位與穿刺技巧動(dòng)脈采血需觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，以45度角進(jìn)針，見(jiàn)回血后穩(wěn)定針頭；毛細(xì)血管采血需深度適宜，避免擠壓導(dǎo)致組織液混入。采血過(guò)程應(yīng)快速完成，減少患兒疼痛和哭鬧對(duì)結(jié)果的影響?？鼓幚砼c樣本保存要求肝素抗凝劑的選擇與用量推薦使用平衡肝素抗凝管，確?？鼓齽┡c血液比例準(zhǔn)確（通常為1:20）。過(guò)量肝素可能稀釋樣本或干擾電解質(zhì)檢測(cè)，需嚴(yán)格控制添加量。樣本及時(shí)送檢與溫度控制采血后需在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，若延遲需冰浴保存（0-4℃），但不得超過(guò)30分鐘。低溫可抑制細(xì)胞代謝，避免乳酸堆積和pH下降。避免凝血與分層采血后立即輕柔顛倒混勻5-8次，確保抗凝劑均勻分布。若出現(xiàn)微小凝塊需重新采集，否則可能堵塞分析儀或?qū)е陆Y(jié)果偏差。常見(jiàn)誤差來(lái)源及規(guī)避措施患兒狀態(tài)與采血時(shí)機(jī)哭鬧、呼吸急促或吸氧可顯著影響血?dú)饨Y(jié)果。建議在患兒安靜狀態(tài)下采集，記錄當(dāng)時(shí)呼吸支持參數(shù)（如FiO?），避免誤判低氧或高碳酸血癥。樣本處理不當(dāng)延遲檢測(cè)可能導(dǎo)致糖酵解和氧消耗，造成pH下降、PO?降低及乳酸升高。需嚴(yán)格培訓(xùn)操作人員，規(guī)范流程并標(biāo)注采血時(shí)間。儀器校準(zhǔn)與質(zhì)控每日需進(jìn)行多點(diǎn)校準(zhǔn)和質(zhì)控測(cè)試，確保電極靈敏度和準(zhǔn)確性。定期維護(hù)電極膜，避免蛋白沉積或老化導(dǎo)致的系統(tǒng)性誤差。PART03關(guān)鍵指標(biāo)解讀常見(jiàn)于代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥酸中毒）或呼吸性酸中毒（如CO?潴留），需結(jié)合PaCO?和HCO??判斷原發(fā)因素，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及通氣障礙。酸中毒（pH<7.35）可能由過(guò)度通氣（呼吸性堿中毒）或HCO??蓄積（代謝性堿中毒）引起，需排查嘔吐、利尿劑使用或機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)纫蛩?。堿中毒（pH>7.45）pH正常但PaCO?與HCO??顯著異常時(shí)，提示存在代償性改變或混合型失衡，需通過(guò)陰離子間隙（AG）進(jìn)一步分析病因?；旌闲退釅A失衡010203pH值異常臨床意義提示肺泡通氣不足，見(jiàn)于呼吸衰竭、氣道梗阻或中樞性呼吸抑制，需緊急改善通氣（如氧療、無(wú)創(chuàng)通氣或插管）。PaCO?呼吸狀態(tài)評(píng)估高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg）反映過(guò)度通氣，可能由疼痛、焦慮、發(fā)熱或機(jī)械通氣參數(shù)過(guò)高導(dǎo)致，需調(diào)整呼吸支持或?qū)ΠY處理原發(fā)病。低碳酸血癥（PaCO?<35mmHg）慢性呼吸疾病患者PaCO?可能長(zhǎng)期升高，HCO??代償性增高，需結(jié)合病史判斷是否為急性惡化或慢性穩(wěn)定狀態(tài)。代償性變化HCO??/BE代謝失衡分析代謝性酸中毒（HCO??<22mmol/L或BE<-3）常見(jiàn)于乳酸酸中毒、腎衰竭或腹瀉，需計(jì)算AG區(qū)分高AG型（如酮癥）與正常AG型（如腎小管酸中毒）。代謝性堿中毒（HCO??>26mmol/L或BE>+3）混合型代謝紊亂多因胃液丟失（嘔吐）、利尿劑或皮質(zhì)激素過(guò)量，需補(bǔ)充氯離子及糾正低鉀血癥。如高AG酸中毒合并代謝性堿中毒，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及電解質(zhì)（血鉀、血氯）綜合判斷處理優(yōu)先級(jí)。123PART04酸堿失衡類型判別單純性酸中毒/堿中毒特征呼吸性酸中毒pH降低伴PaCO?升高，多由通氣不足導(dǎo)致，如肺炎、氣道梗阻或中樞性呼吸抑制，需緊急改善通氣功能。呼吸性堿中毒pH升高伴PaCO?下降，多因過(guò)度通氣引發(fā)，如發(fā)熱、焦慮或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需針對(duì)原發(fā)病干預(yù)。代謝性酸中毒表現(xiàn)為pH降低、HCO??顯著下降，常見(jiàn)于腹瀉、酮癥酸中毒或腎功能不全，需結(jié)合陰離子間隙（AG）判斷病因類型。代謝性堿中毒pH升高且HCO??增高，常見(jiàn)于嘔吐、利尿劑濫用或低鉀血癥，需糾正電解質(zhì)紊亂及原發(fā)病因?；旌闲褪Ш庾R(shí)別要點(diǎn)雙重酸堿失衡需分析pH、HCO??與PaCO?的偏離方向是否一致，例如代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒時(shí)pH可能接近正常，但HCO??與PaCO?均降低。三重酸堿失衡復(fù)雜病例需結(jié)合AG、潛在HCO??及電解質(zhì)數(shù)據(jù)，如高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒及呼吸性堿中毒，常見(jiàn)于重癥感染或中毒。代償預(yù)期值偏離若實(shí)測(cè)PaCO?或HCO??與代償公式計(jì)算值差異顯著，提示混合型失衡，需進(jìn)一步評(píng)估臨床背景。代償機(jī)制與計(jì)算法則急性期HCO??每升高10mmHgPaCO?約增加1mmol/L，慢性期增加3.5mmol/L，超出范圍需考慮混合型失衡。呼吸性酸中毒代償代謝性堿中毒代償呼吸性堿中毒代償預(yù)期PaCO?=1.5×HCO??+8±2（Winter公式），若PaCO?高于預(yù)期提示合并呼吸性酸中毒，低于預(yù)期則可能合并呼吸性堿中毒。PaCO?=0.7×HCO??+20±1.5，若PaCO?異常升高可能合并呼吸性酸中毒。急性期HCO??每降低10mmHgPaCO?約減少2mmol/L，慢性期減少5mmol/L，偏離提示其他失衡共存。代謝性酸中毒代償PART05危急值處理流程呼吸衰竭緊急氧療指征低氧血癥判定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）低于60mmHg或血氧飽和度（SpO?）持續(xù)低于90%時(shí)，需立即啟動(dòng)氧療，以避免組織缺氧導(dǎo)致多器官功能障礙。氧療方式選擇根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，嚴(yán)重病例需考慮氣管插管及有創(chuàng)通氣，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整參數(shù)。高碳酸血癥合并低氧若患兒同時(shí)存在PaCO?升高（>50mmHg）伴PaO?下降，需采用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣支持，優(yōu)先選擇可調(diào)節(jié)氧濃度的呼吸支持設(shè)備。需明確酸中毒源于乳酸堆積（如休克）、酮癥（如糖尿?。┗蚰I性酸中毒，分別采取擴(kuò)容、胰島素或碳酸氫鈉治療，避免盲目糾酸。病因鑒別與針對(duì)性處理當(dāng)pH值<7.2且合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可謹(jǐn)慎靜脈輸注碳酸氫鈉，同時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀）以防繼發(fā)低鉀血癥。碳酸氫鈉使用指征對(duì)于脫水或休克導(dǎo)致的酸中毒，優(yōu)先快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時(shí)聯(lián)合血管活性藥物改善組織灌注。容量復(fù)蘇與循環(huán)支持代謝性酸中毒糾正策略電解質(zhì)紊亂同步干預(yù)血鉀>6.5mmol/L時(shí)需聯(lián)合鈣劑（穩(wěn)定心肌膜電位）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀內(nèi)移）及利尿劑（促進(jìn)排泄），并準(zhǔn)備透析預(yù)案。高鉀血癥緊急處理低鈉血癥分級(jí)管理鈣鎂失衡協(xié)同調(diào)控根據(jù)血鈉水平及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，緩慢糾正慢性低鈉（24小時(shí)血鈉上升<10mmol/L），急性嚴(yán)重低鈉（<120mmol/L伴抽搐）可謹(jǐn)慎使用高滲鹽水。低鈣血癥需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，若合并低鎂血癥需同步補(bǔ)鎂，因鎂缺乏會(huì)阻礙鈣劑療效，需監(jiān)測(cè)心電圖變化。PART06特殊人群管理新生兒血?dú)饨庾x要點(diǎn)酸堿平衡評(píng)估新生兒酸堿平衡調(diào)節(jié)能力較弱，需重點(diǎn)關(guān)注pH值、PaCO?及HCO??水平，警惕代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒的發(fā)生。01氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)PaO?和SpO?需結(jié)合胎齡、出生體重綜合判斷，避免高氧血癥導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變或低氧血癥引發(fā)器官損傷。電解質(zhì)異常識(shí)別新生兒易出現(xiàn)低鈣血癥、高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，血?dú)夥治鲋须x子鈣（iCa2?）和鉀（K?）的數(shù)值需與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)分析。采樣誤差規(guī)避新生兒血容量小，動(dòng)脈采血易受稀釋或溶血影響，需規(guī)范操作并重復(fù)驗(yàn)證異常結(jié)果。020304先天性心臟病患兒注意事項(xiàng)循環(huán)分流影響發(fā)紺型先心病患兒的PaO?常偏低，需結(jié)合血氧飽和度與混合靜脈血氧水平評(píng)估組織灌注，避免過(guò)度糾正低氧血癥。血?dú)鈩?dòng)態(tài)變化左向右分流患兒易因肺血增多導(dǎo)致呼吸性堿中毒，術(shù)后需監(jiān)測(cè)PaCO?及乳酸水平以評(píng)估循環(huán)功能恢復(fù)情況?？鼓芾黻P(guān)聯(lián)長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患兒，動(dòng)脈穿刺后壓迫時(shí)間需延長(zhǎng)，同時(shí)關(guān)注INR值以防出血并發(fā)癥。心功能與代謝平衡心衰患兒常合并代謝性酸中毒，血?dú)夥治鲋蠦E（堿剩余）和乳酸值是調(diào)整強(qiáng)心藥物及利尿方案的重要依據(jù)。危重癥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果與血流動(dòng)力