《2020全球癌癥報(bào)告》解讀（完整版）關(guān)鍵詞：癌癥；發(fā)??；死亡；危險(xiǎn)因素；預(yù)防摘要近期，世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究署發(fā)布了最新世界癌癥報(bào)告，全面闡述了全球的癌癥負(fù)擔(dān)、癌癥危險(xiǎn)因素、癌變的生物學(xué)過程和防控措施。本文結(jié)合中國(guó)目前的癌癥現(xiàn)狀，對(duì)該報(bào)告中癌癥預(yù)防和控制相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要正文癌癥作為全球第2大死亡原因，其死亡例數(shù)和發(fā)病例數(shù)逐年上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，在未來20年中，全球癌癥例數(shù)可能會(huì)增加（WHO/IARC）于2020年發(fā)布了最新版全球癌癥報(bào)告，即《2020全球癌癥報(bào)告》[2]（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》250余名專家參與制定，內(nèi)容涉及全球癌癥負(fù)擔(dān)、癌癥危險(xiǎn)因素、癌癥進(jìn)展的生物學(xué)過程和癌癥防控措施，對(duì)全球癌癥的預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。本文就該報(bào)告中癌癥預(yù)防和控制要點(diǎn)1全球癌癥發(fā)病和死亡情況1.1癌癥的總體發(fā)病和死亡情況《報(bào)告》顯示，2018年全球新發(fā)癌癥例數(shù)為1810萬，其中45%發(fā)預(yù)計(jì)到2040年，全球癌癥新發(fā)例數(shù)將超過2700萬，中低HDI國(guó)家增幅較大，達(dá)到75%和100%。中國(guó)為高HDI國(guó)家，2015年中國(guó)癌圖12018年不同HDI地區(qū)的癌癥發(fā)病和死亡情況2018年全球癌癥死亡人數(shù)約955萬人，較2014年增加72萬[1,4]，其中高HDI國(guó)家死亡例數(shù)最多，共402萬，主要發(fā)生在中國(guó)（290萬） 萬，占癌癥死亡人數(shù)的50%以上。全球134個(gè)國(guó)家中，包括中國(guó)，癌年將主要的4種非傳染性疾?。ㄐ难芗膊?、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病命將增加0.64歲，中國(guó)該年齡組人群平均預(yù)期壽命將增加0.45～0.60歲[5]。1.2常見癌癥的發(fā)病和死亡情況全球最常見癌癥依次為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌和宮頸癌。與全球癌癥譜不同，根據(jù)2015年中國(guó)惡性腫瘤報(bào)告[3]，中國(guó)最常見的癌癥依次為肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌和食管癌，消化道癌癥多見，這可能與文化、飲食模式、攝入食物營(yíng)養(yǎng)素低及食品污染相關(guān)[6]。肺癌是全球ASIR和ASMR最高的癌癥，新發(fā)病例數(shù)210萬，死亡例數(shù)180萬，男性ASIR和ASMR均高于女性。全球ASIR最高的地區(qū)例，其發(fā)病和死亡均為女性癌癥首位。但在中國(guó)，乳腺癌為女性癌癥發(fā)病第1位，死亡第5位[3]。全球乳腺癌ASIR最高地區(qū)為北美洲、南美地區(qū)則為低HDI的非洲地區(qū)。結(jié)直腸癌新發(fā)例數(shù)為180萬，死亡例數(shù)前列腺癌全球2018年新發(fā)病例130萬，死亡病例35.9萬，占男性癌前列腺癌ASIR較高(≥63.3/10萬）。在低收入地區(qū)，撒哈拉沙漠以南的非洲較低(≥19.4/10萬）。胃癌在19世紀(jì)中期是較常見的癌癥相關(guān)死亡原因，至今胃癌ASIR仍較高，發(fā)病人數(shù)達(dá)100萬，死亡人數(shù)達(dá)宮頸癌新發(fā)病例57萬，死亡病例31.1萬，居女性發(fā)病和死亡癌癥原因第4位。在非洲、東南亞地區(qū)，宮頸癌的ASIR和ASMR是北美、澳大利亞、新西蘭、西亞地區(qū)的10倍以上。1.3癌癥的發(fā)病和死亡趨勢(shì)地區(qū)不同，性別不同，各癌種的發(fā)病和死亡趨勢(shì)不同。從1980年至今，男性肺癌的ASIR和ASMR在大部分高HDI國(guó)家處于下降趨勢(shì)，而在印度、泰國(guó)等中低HDI國(guó)家則呈現(xiàn)穩(wěn)定或緩慢上升趨勢(shì)。吸煙與肺鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）關(guān)系最密切[7]，目前肺癌病理類型因全世界吸煙率的改變而有明顯變化。隨著吸煙率的下降，肺鱗癌ASIR下降，而肺腺癌ASIR升高。目前我國(guó)男性肺癌仍以鱗癌為主，但也出現(xiàn)鱗癌下降、腺癌上升的趨勢(shì)[8]。女性肺癌的ASIR和ASMR在大部分國(guó)家呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)。我國(guó)女性吸煙率低，肺癌病理類型以肺腺癌為主，也呈上升趨勢(shì)[9]。從80年代至今，乳腺癌的ASIR在美國(guó)、澳大利亞、加拿大先上升后趨于穩(wěn)定，但在日本、中國(guó)、印度等國(guó)家一直快速上升。乳腺癌的ASMR在大部分高收入國(guó)家快速下降，但在中低HDI國(guó)家仍快速上升。過去30年，男性和女性結(jié)直腸癌的ASIR和ASMR在高HDI國(guó)家緩慢下降或變化不大，但在印度、泰國(guó)、中國(guó)等國(guó)家處于上升階段。前列腺癌ASIR在大部分高或極高HDI國(guó)家先快速上升，達(dá)到高峰后趨于穩(wěn)定，在中國(guó)、泰國(guó)、日本等國(guó)家仍處于快速上升時(shí)期。其ASMR在大多數(shù)國(guó)家處于下降趨勢(shì)。胃癌的ASIR和ASMR在大部分國(guó)家均快速下降，但女性胃癌下降趨勢(shì)更為緩慢。宮頸癌的ASIR和ASMR在很多高收入國(guó)家逐漸下2癌癥的主要危險(xiǎn)因素及其相關(guān)癌癥負(fù)擔(dān)癌癥的發(fā)生發(fā)展受多種危險(xiǎn)因素的影響，如煙草使用，病原體感染，酒精，紫外線輻射，電離輻射，射頻電磁場(chǎng)的暴露，飲食與營(yíng)養(yǎng)，體力活動(dòng)，久坐行為，肥胖，飲食致癌物質(zhì)，空氣、水、土壤和食物的污染，職業(yè)因素，藥品?！秷?bào)告》對(duì)癌癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的現(xiàn)狀及其導(dǎo)致的癌癥負(fù)擔(dān)進(jìn)行了詳細(xì)分析。在此，就癌癥的重要危險(xiǎn)因素，如煙草、感染、酒精進(jìn)行重點(diǎn)解2.1煙草每年煙草導(dǎo)致的癌癥死亡例數(shù)為240萬，煙草使用是全球首要可預(yù)防的癌癥危險(xiǎn)因素。吸煙可導(dǎo)致至少20種癌癥（表1乳腺癌和前列腺癌雖未在表格中列出，但已有Meta分析和大規(guī)模的人群研究指出兩者具有相關(guān)性[10-11]。盡管煙草的使用可導(dǎo)致多種癌癥，2015年仍有13億煙草產(chǎn)品使用者，全球約1/4男性為每天吸煙者。在中國(guó)，2018年男性吸煙率達(dá)到50.5%，女性為2.1%，30%～40%的中國(guó)男性為每天吸煙者，女性每天吸煙者較低，<0.1%[12]。由于控?zé)煷胧┑膶?shí)施，全球疾病負(fù)擔(dān)研究[13]顯示，1990～2015年，每天吸煙的標(biāo)準(zhǔn)化流行率在男性下的吸煙者生活在低收入和中等收入國(guó)家，在這些國(guó)家，由于人口增長(zhǎng)和長(zhǎng)期持續(xù)吸煙者的老齡化，煙草使用帶來的疾病負(fù)擔(dān)正在持續(xù)增加，仍迫切表1吸煙相關(guān)癌癥分類及相對(duì)危險(xiǎn)度國(guó)際癌癥研究署蟲、華支睪吸蟲。每種感染源可導(dǎo)致一種甚至幾種類型癌癥（表2）。據(jù)HCV是造成全球感染相關(guān)癌癥負(fù)擔(dān)的主要原因。2018年HP導(dǎo)致的癌癥例數(shù)約81萬，其中42%發(fā)生在中國(guó)。幾乎所有宮頸癌由HPV感染導(dǎo)致（約57萬尤其是HPV16和HPV18感染，可頸癌。撒哈拉以南的非洲地區(qū)受HPV感染影響最嚴(yán)重，60%的感染相關(guān)癌癥病例可歸因于HPV。據(jù)估計(jì)，全球超過2.6億慢性乙肝病毒攜帶者。2018年HBV慢性感染導(dǎo)致的肝癌約36萬例，占肝癌病例總數(shù)的55%，其中69%HBV相關(guān)癌癥發(fā)生在中國(guó)。慢性HCV感染導(dǎo)致的癌癥例數(shù)約16萬例，以肝癌為主[14]。表22018年感染導(dǎo)致的癌癥新發(fā)病例a：人類免疫缺陷病毒不直接致癌，由人類免疫缺陷病毒引起的癌癥包括在潛在的因果感染中2.3酒精酒精與多個(gè)部位的癌癥有關(guān)，如口腔、口咽、喉咽、食管、結(jié)腸、直腸、年酒精導(dǎo)致的癌癥死亡例數(shù)為37.6萬人，男性居多，約29.8萬。由于酒精消耗受年齡影響較大，30～34歲酒精引起的癌癥死亡例數(shù)占該年齡段癌癥死亡例數(shù)的13.9%，但80～84歲為2.7%。30～34歲組中酒精導(dǎo)致的癌癥主要為肝癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌，分別占該年齡段酒精導(dǎo)致的癌癥死亡病例的32.3%、19.4%和18.4%。目前酒精導(dǎo)致的癌癥ASMR處于下降趨勢(shì)。2010～2016年，酒精導(dǎo)致的癌癥ASMR從122.4/10萬降低至115/10萬，下降了6.0%。但由于人口基數(shù)的增長(zhǎng)、老齡化和經(jīng)濟(jì)因素等原因，酒精導(dǎo)致的癌癥死亡例數(shù)從810萬增加至900萬。酒精導(dǎo)致的癌癥目前仍負(fù)擔(dān)巨大，如不采取有效控制措施，該負(fù)擔(dān)將會(huì)逐年增加。表32016年酒精導(dǎo)致的癌癥死亡病例3常見癌癥的預(yù)防措施和效果通過有效的預(yù)防控制措施，如改善行為方式、均衡飲食和營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行適宜的體力活動(dòng)、控制體重、接種疫苗、預(yù)防性治療、管理中高等遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群、篩查、早期診斷、控制致癌物質(zhì)的暴露等均可降低癌癥的ASIR和ASMR。3.1改善行為方式禁止吸煙和戒煙是降低癌癥ASIR和ASMR最有效的方式，尤其肺癌負(fù)擔(dān)的降低效果顯著?！禬HO煙草控制框架公約》于2003年起實(shí)行，推preventingpeoplefromsmoke，保護(hù)人們免受煙草煙霧危害；O：abouttheharmsoftobacco，警示煙草危害；E的煙草廣告促銷和贊助；R：raising高HDI國(guó)家，該預(yù)防政策的有效推行降低了肺癌ASIR和ASMR[15]。2006年該公約在我國(guó)正式生效，為我國(guó)實(shí)施提高煙草稅，加大對(duì)煙草廣告、促銷和贊助的監(jiān)管力度，制定地方性控?zé)煼ㄒ?guī)，在煙區(qū)積極推進(jìn)煙草種植替代等措施提供了政策支持和依據(jù)。我國(guó)的吸煙率已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)3.2均衡飲食和營(yíng)養(yǎng)、適宜體力活動(dòng)、控制體重水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、天然谷物富含維生素、植物化學(xué)物質(zhì)和膳食纖維，上述成分被認(rèn)為可以抑制癌變，而紅肉、加工肉、糖、超加工食品如碳酸飲料、炸雞、含糖飲料和酒精飲料等則限制攝入[16]。肥胖與多種癌指出，健康的飲食模式和適宜的體力活動(dòng)不僅需要個(gè)人的參與，還需要政府、社會(huì)等多方面管理措施的介入。媒體等進(jìn)行健康飲食和體力活動(dòng)的宣傳、教育對(duì)個(gè)人飲食方式的影響有限，但有助于促進(jìn)對(duì)個(gè)人行為的改變，政府通過對(duì)產(chǎn)品的營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行規(guī)范、提高糖稅等監(jiān)管措施可成功影響飲3.3接種疫苗感染是導(dǎo)致癌癥的重要危險(xiǎn)因素，疫苗接種是降低感染相關(guān)癌癥負(fù)擔(dān)的有效措施。目前已成功研發(fā)了針對(duì)HBV和HPV感染的疫苗，2016年全年我國(guó)將兒童HBV疫苗接種納入國(guó)家免疫計(jì)劃，為新生兒免費(fèi)提供疫苗接種，HBsAg攜帶率顯著降低，但農(nóng)村全程接種率低于城市，應(yīng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)[17]。HPV疫苗不僅可預(yù)防宮頸癌，也可預(yù)防一部分肛門、外陰、陰道、陰莖、口咽部癌。截至2018年，全球有85個(gè)國(guó)家建立了HPV疫苗接種項(xiàng)目，但保及國(guó)家免疫計(jì)劃，由于經(jīng)濟(jì)、疫苗獲得性和HPV疫苗知曉度低等因素，接種率較低[18-19]。利用媒體擴(kuò)大對(duì)HPV疫苗的宣傳、促進(jìn)國(guó)產(chǎn)HPV疫苗納入醫(yī)保及免疫計(jì)劃等行動(dòng)可進(jìn)一步提高疫苗的接種率，達(dá)到降低我國(guó)宮頸癌負(fù)擔(dān)的目的。3.4篩查、早期診斷有癥狀患者及早就醫(yī)、無癥狀個(gè)體進(jìn)行系統(tǒng)篩查可達(dá)到降低癌癥ASIR和篩查可降低20%的55歲以上吸煙者的肺癌ASMR[20-21]。目前已有針對(duì)多種癌癥的篩查措施，肺癌可采用LDCT技術(shù)進(jìn)行篩查，乳腺癌可采用鉬靶X線或查體進(jìn)行篩查，宮頸癌可采用HPVDNA檢早治項(xiàng)目”，主要針對(duì)高危人群進(jìn)行食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、肺癌危人群進(jìn)行肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌的免費(fèi)篩查，覆蓋200多萬人[22]。但由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)因素的限制，宮頸癌的篩查仍以細(xì)胞學(xué)方法為主，主觀性較強(qiáng)；食管、胃和結(jié)直腸癌的篩查基于有創(chuàng)性的內(nèi)鏡和腸鏡。對(duì)癌癥危險(xiǎn)因素和早期癥狀認(rèn)知的缺乏以及篩查的不適感導(dǎo)致民眾對(duì)消化道癌癥篩查的接受度低[23-24]。需進(jìn)一步深入研究經(jīng)濟(jì)、快速、無創(chuàng)的癌癥篩查方法。表4常見的癌癥篩查方法a：僅限高危人群，肺癌和口腔癌高危人群為煙草使用者，肝癌高危人群眼觀察：一項(xiàng)未調(diào)整的聚類分析；宮頸細(xì)胞學(xué)：基于有效性的觀察研究；3.5預(yù)防性治療、管理中高等遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群、控制致癌物質(zhì)的暴露有研究[24]顯示，對(duì)于乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，服用抗雌激素藥物可降低30%～70%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期小劑量服用阿司匹林和非甾體抗炎藥物，可降低1/3結(jié)直腸癌的ASIR和ASMR[25]。遺傳因素是癌癥發(fā)生的主要誘因之一，確認(rèn)個(gè)人和家庭的遺傳性癌癥是預(yù)防癌癥的重要措施。該部分人群可通過改變生活方式、對(duì)遺傳性癌癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)、藥物和預(yù)防性手術(shù)防止癌癥的發(fā)生。減少致癌物質(zhì)的暴露是癌癥一級(jí)預(yù)防的重要措施，政府部門可通過立法對(duì)致癌物質(zhì)的暴露量進(jìn)行消除或劑量限定，并對(duì)致癌物質(zhì)3.6癌癥的分子靶向治療和免疫治療前景目前癌癥的治療方式主要有手術(shù)、放射治療和全身治療，而全身治療又包括化療、靶向治療、激素治療和免疫治療。近年來，隨著藥物研發(fā)技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的推動(dòng)，以分子靶向治療、免疫治療為代表的抗腫瘤治療分子靶向治療以腫瘤細(xì)胞的特異性分子為靶點(diǎn)，高效、選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞。自20世紀(jì)80年代以來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，分子靶向治療藥物不斷涌現(xiàn)，改變了腫瘤治療的格局，真正實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療。以非小細(xì)胞肺癌為例，首先，針對(duì)新靶點(diǎn)的藥物不斷出現(xiàn)，在過去10年中，靶向治療從針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGF子受體（c-MET）[25]、