單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第七章皮膚性病的治療重點難點熟悉了解掌握外用藥物的分類及用藥原則常用皮膚科系統(tǒng)用藥、皮膚病的光/激光治療皮膚外科第一節(jié)外用藥物治療第二節(jié)

系統(tǒng)藥物治療第三節(jié)

物理治療第四節(jié)

皮膚外科外用藥物治療第一節(jié)影響藥物經(jīng)皮吸收的因素：皮膚角質(zhì)層厚度藥物分子量大小藥物濃度用藥時間長短外用藥物基質(zhì)類型皮膚外用藥的分類：根據(jù)藥物種類和劑型而分。經(jīng)皮吸收功能是外用藥物治療的理論基礎(chǔ)。種類作用清潔劑（cleansingagents）清除滲出物、鱗屑、痂和殘留藥物保護劑（protectiveagents）保護皮膚、減少摩擦和緩解刺激止癢劑（antipruriticagents）減輕局部癢感角質(zhì)促成劑（keratoplastics）促進表皮角質(zhì)層正常化，收縮血管、減輕滲出和浸潤角質(zhì)剝脫劑（keratolytics）使過度角化的角質(zhì)層細胞松解脫落收斂劑（astringents）凝固蛋白質(zhì)、減少滲出、抑制分泌、促進炎癥消退腐蝕劑（caustics）破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物抗細菌劑（antibacterialagents）殺滅或抑制細菌抗真菌劑（antifungalagents）殺滅和抑制真菌抗病毒劑（antiviralagents）抗病毒殺蟲劑（insecticides）殺滅疥螨、虱、蠕形螨遮光劑（sunscreenagents）吸收或阻止紫外線穿透皮膚脫色劑（depigmentingagents）減輕色素沉著促進毛發(fā)生長劑（hairgrowth-promotingagents）擴、抑制局部炎癥維A酸類（retinoids）調(diào)節(jié)表皮角化、抑制表皮增生和調(diào)節(jié)黑素代謝等作用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid）抗炎、止癢、抗增生一、外用藥物的種類及作用外用藥物的種類及作用1.溶液（solution）2.酊劑和醑劑（tinctureandspiritus）3.粉劑（powder）4.洗劑（lotion）5.油劑（oil）6.乳劑（emulsion）7.軟膏（ointment）8.糊劑（paste）9.硬膏（plaster）10.涂膜劑（film）11.凝膠（gel）12.氣霧劑（aerosol）13.其他二、外用藥物的劑型1.正確選用外用藥物的種類

應(yīng)根據(jù)皮膚病的病因與發(fā)病機制等進行選擇，如細菌性皮膚病宜選抗菌藥物，真菌性皮膚病可選抗真菌藥物，超敏反應(yīng)性疾病選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，瘙癢者選用止癢劑，角化不全者選用角質(zhì)促成劑，角化過度者選用角質(zhì)剝脫劑等。2.正確選用外用藥物的劑型

應(yīng)根據(jù)皮膚病的皮損特點進行選擇，原則為：①急性皮炎僅有紅斑、丘疹而無滲液時可選用粉劑或洗劑；炎癥較重，糜爛、滲出較多時宜用溶液濕敷；有糜爛但滲出不多時則用糊劑。②亞急性皮炎滲出不多者可用糊劑或油劑；如無糜爛宜用乳劑或糊劑。③慢性皮炎可選用乳劑、軟膏、硬膏、酊劑、涂膜劑等。④單純瘙癢無皮損者可選用乳劑、酊劑等。三、外用藥物的治療原則3.詳細向患者解釋用法和注意事項

應(yīng)當(dāng)針對患者的個體情況如年齡、性別、既往用藥反應(yīng)等向患者詳細解釋使用方法、使用時間、部位、次數(shù)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法等。三、外用藥物的治療原則系統(tǒng)藥物治療第二節(jié)皮膚性病科常用的系統(tǒng)藥物抗組按藥糖皮質(zhì)激素抗細菌藥物抗病毒藥物抗真菌藥物維A酸類藥物免疫抑制劑1.H1抗組胺藥

是H1受體的反向激動劑，能降低皮膚感覺神經(jīng)和毛細血管后靜脈內(nèi)皮細胞上H1受體的活性。可以對抗組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增高、平滑肌收縮、呼吸道分泌增加、血壓下降等效應(yīng)，也有一定的抗膽堿及抗5-羥色胺作用。H1受體主要分布在皮膚、黏膜、血管及腦組織。H1抗組胺藥分為第一代和第二代：第一代H1抗組胺藥血腦屏障，導(dǎo)致嗜睡、乏力、困倦、頭暈、注意力不集中等，部分藥物的抗膽堿作用可導(dǎo)致黏膜干燥、排尿困難、瞳孔散大。第二代H1抗組胺藥不血腦屏障，無明顯或輕度嗜睡作用，困倦程度有個體差異，同時抗膽堿能作用較小。一、抗組胺藥（antihistamines）常用的第一代H1抗組胺藥藥名常用成人劑量常見不良反應(yīng)氯苯那敏(chlorpheniramine)12～48mg/d，分3次口服或5～20mg，肌內(nèi)注射或2ml（10mg），皮下注射嗜睡、痰液黏稠、胸悶、咽喉痛、心悸、失眠、煩躁等苯海拉明(diphenhydramine)50～150mg/d，分2～3次口服或20～40mg/d，分次肌內(nèi)注射頭暈、嗜睡、口干，長期應(yīng)用（6個月以上）可引起貧血多塞平（doxepin）75mg/d，分3次口服嗜睡、口干、視物模糊、體重增加，孕婦、兒童禁用賽庚啶（cyproheptadine）4～12mg/d，分2～3次口服光敏性、低血壓、心動過速、頭痛、失眠、口干、尿潴留、體重增加異丙嗪（promethazine）50mg/d，分4次口服或25mg，肌內(nèi)注射嗜睡、低血壓、注意力不集中，大劑量和長期應(yīng)用可引起中樞興奮性增加酮替芬（ketotifen）2mg/d，分2次口服嗜睡、疲倦、口干、惡心、頭暈、體重增加藥物名稱常用成人口服劑量注意事項非索非那定（fexofenadine）120mg/d，分2次嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女慎用氯雷他定（loratadine）10mg/d2歲以下嬰幼兒安全性未確定，孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害患者慎用西替利嗪（cetirizine）10mg/d嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女慎用奧洛他定（olopatadine）10mg/d，分2次肝功能低下、孕婦及哺乳期婦女及老年患者慎用依巴斯?。╡bastine）10～20mg/d兒童用藥安全性未確定，哺乳期婦女禁用，肝功能障礙、孕婦和老年人慎用咪唑斯?。╩izolastine）10mg/d嚴重的肝病、心臟病患者禁用，輕度困倦、嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女禁用，忌與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥合用苯磺貝他斯汀（bepotastineBesilate）20mg/d，分2次有腎功能障礙的患者應(yīng)從低劑量（例如1次量5mg）開始慎重給藥；有可能引起困倦；孕婦、哺乳期婦女慎用常用的第二代H1抗組胺藥藥理學(xué)作用：具有抗炎、免疫抑制、抗細胞毒、抗休克和抗增生等多種作用。主要適應(yīng)證：變應(yīng)性皮膚?。捍蟛糠炙幷?、多形紅斑、嚴重急性蕁麻疹、過敏性休克等自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、自身免疫性大皰性皮膚病等某些嚴重感染性皮膚?。航瘘S色葡萄球菌燙傷樣綜合征、麻風(fēng)反應(yīng)等；在有效抗生素應(yīng)用的前提下，也可短期使用二、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid）常用的糖皮質(zhì)激素藥物名稱抗炎效價等效劑量生物半衰期（小時）低效氫化可的松（hydrocortisone）1208～12中效潑尼松（prednisone）4524～36潑尼松龍（prednisolone）4～5524～36甲潑尼松龍（methylprednisolone）7424～36曲安西龍（triamcinolone）5424～36高效地塞米松（dexamethasone）300.7536～54倍他米松（betamethasone）400.536～54劑量以潑尼松為例受體占有率及效應(yīng)適用情況小劑量≤7.5mg/d50%一般作為維持治療劑量；副作用較小中等劑量>7.5mg/d，≤30mg/d50%～100%較輕的疾病，如接觸性皮炎、多形紅斑、急性蕁麻疹等；長期應(yīng)用也會產(chǎn)生副作用大劑量>30mg/d，≤100mg/d隨劑量增加占有率升高，100mg/d時可達100%；完全發(fā)揮基因組效應(yīng)自身免疫性皮膚病、重癥藥疹等；避免長期應(yīng)用引起的副作用超大劑量>100mg/d100%；額外的非基因組效應(yīng)嚴重疾病或狀態(tài)的初始治療；較長時間的應(yīng)用會產(chǎn)生嚴重的副作用沖擊劑量>250mg/d，一般不超過5日100%；非基因組效應(yīng)為主激素常規(guī)治療無效的危重患者（如狼瘡性腦病、重癥天皰瘡、重癥藥疹等）糖皮質(zhì)激素使用劑量范圍及作用1.充分兼顧藥物品種、劑量、用藥途徑和療程（包括應(yīng)用時機、頻率、時程以及累及劑量）等因素。2.劑量的選擇和調(diào)整要結(jié)合其基因組效應(yīng)、非基因組效應(yīng)、受體結(jié)合率、疾病性質(zhì)及嚴重程度、個體差異等。3.短療程使用糖皮質(zhì)激素一般指不超過3周；自身免疫性皮膚病往往需要長時間使用，長者數(shù)年，由于劑量較大、療程較長，應(yīng)當(dāng)特別注意不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素使用方法：二、糖皮質(zhì)激素1.較輕者有滿月臉、向心性肥胖、萎縮紋、皮下出血、痤瘡及多毛。2.嚴重者有誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓、白內(nèi)障、病原微生物感染（如病毒、細菌、真菌等）、消化道黏膜損害（如糜爛、潰瘍或穿孔、消化道出血等）、腎上腺皮質(zhì)功能減退、水電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、缺血性骨壞死、神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀等。3.在長期應(yīng)用過程中，如不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幓驕p量過快，可導(dǎo)致原發(fā)病反復(fù)或病情加重，稱為反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：二、糖皮質(zhì)激素1.青霉素類

主要用于G＋菌感染（如癤、癰、丹毒、蜂窩織炎）和梅毒等，耐酶青霉素（如苯唑西林鈉等）主要用于耐藥性金黃色葡萄球菌感染，廣譜青霉素（如氨芐西林、阿莫西林等）除用于G＋菌感染外，尚可用于G－桿菌的感染。2.頭孢菌素類與碳青霉烯類抗生素

包括一、二、三、四代頭孢菌素（如頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟等），碳青霉烯類抗生素目前臨床應(yīng)用較多的如亞胺培南/西司他丁鈉、美洛培南等。3.氨基糖苷類

為廣譜抗生素，包括鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星等。主要用于G-桿菌和耐酸桿菌的感染。4.糖肽類

包括萬古霉素和替考拉寧。萬古霉素是目前唯一肯定有效的治療甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）的藥物。三、抗生素5.四環(huán)素類

包括四環(huán)素、米諾環(huán)素等。主要用于痤瘡，對淋病、生殖道衣原體感染也有效。6.大環(huán)內(nèi)酯類

包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。7.喹諾酮類

包括環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。8.磺胺類

包括復(fù)方新諾明等。9.抗結(jié)核藥

包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。10.抗麻風(fēng)藥

包括氨苯砜、利福平、氯法齊明、沙利度胺等。11.其他

甲硝唑、替硝唑、克林霉素、磷霉素、多黏菌素等。三、抗生素1.核苷類抗病毒藥

在病毒感染的細胞內(nèi)與脫氧核苷競爭病毒胸腺嘧啶核苷激酶或細胞激酶，如阿昔洛韋。2.膦甲酸（foscarnet）

直接抑制病毒特異的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶。3.阿糖腺苷（vidarabine）

通過抑制病毒DNA多聚酶抑制DNA病毒的合成。四、抗病毒藥物1.丙烯胺類（allylamine）

能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成中所需的角鯊烯環(huán)氧化酶，達到殺滅和抑制真菌的作用。如特比萘芬（terbinafine）。2.多烯類藥物（polyene）

能與真菌胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使胞膜形成微孔，改變細胞膜的通透性，引起細胞內(nèi)物質(zhì)外滲，導(dǎo)致真菌死亡。如兩性霉素B（amphotericinB）、制霉菌素（nystatin）。3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）可干擾真菌核酸合成。4.唑類（azole）抑制細胞色素P450依賴酶，干擾真菌細胞的麥角固醇合成，導(dǎo)致麥角固醇缺乏，使真菌細胞生長受到抑制。如克霉唑（clotrimazole）、咪康唑（miconazole）等。5.灰黃霉素（griseofulvin）干擾真菌DNA合成，同時可與微管蛋白結(jié)合，阻止真菌細胞分裂。6.碘化鉀（potassiumiodide）

主要用于治療孢子絲菌病。五、抗真菌藥物維A酸類藥物是一組可結(jié)合并激活維甲酸受體的一類分子，包括維生素A及其結(jié)構(gòu)類似化合物?？烧{(diào)節(jié)上皮細胞和其他細胞的生長與分化，對某些惡性細胞生長有抑制作用，還可調(diào)節(jié)免疫和炎癥過程。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同可分為三代：第一代是維A酸的天然代謝產(chǎn)物，主要包括全反式維A酸（all-transretinoicacid）、異維A酸（isotretinoin）和維胺脂（viaminate）。后兩者對尋常型痤瘡、掌跖角化病等有良好療效。第二代為人工合成的單芳香族維A酸，主要有阿維A酯（或稱依曲替酯，etretinate）、阿維A酸（acitretin）及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿維A酯主要用于重癥銀屑病、各型魚鱗病、掌跖角化病等，與糖皮質(zhì)激素、PUVA聯(lián)用可用于治療皮膚腫瘤。第三代為多芳香族維A酸，其中芳香維A酸（arotinoid）可用于銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等。阿達帕林（adapalene）和他扎羅?。╰azarotine）為外用制劑，可用于治療痤瘡和銀屑病。六、維A酸類藥物免疫抑制劑為一類非特異性抑制機體免疫功能的藥物，常用的有：1.環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、變應(yīng)性皮膚血管炎、原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤等。2.硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）

可用于治療天皰瘡、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎等。3.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）主要用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。4.環(huán)孢素A（cyclosporineA，CsA）

用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。5.嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）

MMF對淋巴細胞具有高度選擇作用，可用于治療活動性狼瘡性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病及血管炎等。七、免疫抑制劑1.干擾素（interferon，IFN）2.卡介菌（bacillusCalmette-Guerinvaccine，某著名企業(yè)）3.轉(zhuǎn)移因子（transferfactor）4.胸腺素（thymosin）5.靜脈注射用人免疫球蛋白（humanimmunoglobulinforintravenousinjeciton，IVIg）八、免疫調(diào)節(jié)劑1.維生素A（vitaminA）

可用于治療魚鱗病、毛周角化癥、維生素A缺乏病等。2.β-素（β-carotene）

可用于治療卟啉病、多形性日光疹、日光性蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡。3.維生素C（vitaminC）主要用于過敏性皮膚病、慢性炎癥性皮膚病、色素性皮膚病等的輔助治療。4.維生素E（vitaminE）

用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、卟啉病等的輔助治療。5.煙酸（nicotinicacid）和煙酰胺（nicotinamide）

主要用于治療煙酸缺乏癥，也可用于光線性皮膚病、凍瘡、大皰性類天皰瘡等的輔助治療。6.其他維生素九、維生素類藥物幾種代表性生物制劑藥物靶向分子適應(yīng)證依那西普（etanercept）TNF-α銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎利妥昔單抗（rituximab）CD20天皰瘡、B細胞淋巴瘤優(yōu)特克單抗（ustekinumab）IL-12/23銀屑病蘇金單抗（secukinumab）IL-17A銀屑病英夫利昔單抗（infliximab）TNF-α銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也稱生物治療或生物反應(yīng)修飾物，是應(yīng)用基因變異或DNA重組技術(shù)，借助于某些生物體（如微生物、動植物細胞等）生產(chǎn)表達的大分子藥物，主要指單克隆抗體或融合蛋白，它們干預(yù)機體免疫系統(tǒng)的特定分子，用來治療免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病和腫瘤。十、生物制劑1.羥氯喹（hydroxychloroquine）

主要用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。2.雷公藤多苷（tripterygiumglycosides）

主要用于癢疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、變應(yīng)性皮膚血管炎、關(guān)節(jié)病型銀屑病、天皰瘡等。3.鈣劑

主要用于急性濕疹、過敏性紫癜等。4.硫代硫酸鈉（sodiumthiosulfate）

有非特異性抗過敏作用。十一、其他第三節(jié)物理治療1.電解術(shù)（electrolysis）

用電解針對較小的皮損進行破壞，適用于毛細血管擴毛。2.電干燥術(shù)（electrodesiccation）

對病變組織進行燒灼破壞。適用于較小的表淺性損害。3.電凝固術(shù)（electrocoagulation）

使較大較深的病變組織發(fā)生凝固性壞死。適用于稍大的良性腫瘤或增生物。4.電烙術(shù)（electrocautery）

用電熱絲對皮損進行燒灼破壞。適用于各種疣和較小的良性腫瘤。一、電療法1.紅外線（infraredray）

適用于皮膚感染、慢性皮膚潰瘍、凍瘡、多形紅斑、硬皮病等。2.紫外線（ultravioletray）

分為短波紫外線（UVC，波長200～290nm）、中波紫外線（UVB，波長290～320nm）和長波紫外線（UVA，波長320～400nm）。具有加速血液循環(huán)、促進合成維生素D、抑制細胞過度生長、鎮(zhèn)痛、止癢、促進色素生成、促進上皮再生、免疫抑制等作用。3.光動力療法（photodynamictherapy，PDT）

光敏劑在病變組織中聚集，在特定波長的光或激光照射下被激發(fā)，產(chǎn)生單態(tài)氧或其他自由基，造成病變組織壞死。二、光療法激光（laser）：具有單色性、方向性好、相干性強和功率高。皮膚科常用的激光主要有以下幾類：1.激光手術(shù)

用高功率激光破壞組織。適用于尋常疣、尖銳濕疣、跖疣、雞眼、化膿性肉芽腫及良性腫瘤等。2.激光理療

可促進炎癥吸收和創(chuàng)傷修復(fù)。適用于毛囊炎、癤腫、甲溝炎