單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第十六章藥疹藥疹藥疹（drugeruption）亦稱(chēng)藥物性皮炎（dermatitismedicamentosa），是藥物進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜、甚或臟器炎癥反應(yīng)。隨著新藥不斷面世、用藥人群增多及濫用藥物等，藥疹發(fā)生率不斷增多，藥疹的表現(xiàn)形式多種多樣，需要引起高度重視。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握藥疹的臨床表現(xiàn)、診斷、治療藥疹的發(fā)病機(jī)制、藥疹的藥物藥疹的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查一、病因二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)五、診斷和鑒別診斷六、治療（一）個(gè)體因素因每個(gè)人個(gè)體差異較大，對(duì)藥物的敏感性也不盡相同，受遺傳因素（過(guò)敏體質(zhì)）、某些酶的缺陷、機(jī)體病理或生理狀態(tài)的影響。（二）藥物因素任何藥物都有可能引起藥疹，但不同種類(lèi)藥物致病的危險(xiǎn)性不同。一、病因常引起藥疹的藥物①抗生素②解熱鎮(zhèn)痛藥③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥④中草藥⑤異種血清制劑及疫苗⑥抗痛風(fēng)藥物、抗甲狀腺功能藥物⑦吩噻嗪類(lèi)藥物⑧各種新型藥物：如生物制劑等（一）變態(tài)反應(yīng)包括多數(shù)藥疹。1.各型變態(tài)反應(yīng)參與的藥疹表現(xiàn)為不同的臨床特征Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹型藥疹、血管神經(jīng)性水腫及過(guò)敏性休克等。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：血小板減少型紫癜型藥疹、藥物性溶血性貧血及粒細(xì)胞減少等。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：血管炎型藥疹、血清病樣綜合征等。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：剝脫性皮炎型藥疹、麻疹型及濕疹型藥疹等。二、發(fā)病機(jī)制2.變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)①只發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)者；②有潛伏期，首次用藥4～20天出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，再次用藥，數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)?。虎鄄∏榈妮p重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無(wú)相關(guān)性；④有交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象；⑤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，皮損形態(tài)各異，同種藥物致敏同一患者在不同時(shí)期可發(fā)生不同類(lèi)型藥疹；⑥病程自限性，停止使用致敏藥物后病情較輕者可好轉(zhuǎn)；⑦抗過(guò)敏藥和糖皮質(zhì)激素有效。二、發(fā)病機(jī)制（二）非變態(tài)反應(yīng)性藥疹此類(lèi)藥疹較少見(jiàn)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制：①藥理作用；②過(guò)量反應(yīng)與蓄積作用；③參與藥物代謝的酶缺陷或抑制；④藥物不良反應(yīng)及菌群失調(diào)；⑤藥物的相互作用；⑥藥物使已存在的皮膚病激發(fā)。二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)（一）固定型藥疹（二）蕁麻疹型藥疹（三）麻疹型或猩紅熱型藥疹（四）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ㄎ澹裾钚退幷睿┳像靶退幷睿ㄆ撸┒嘈渭t斑型藥疹（八）大皰性表皮松解型藥疹（九）剝脫性皮炎型或紅皮病型藥疹（十）痤瘡型藥疹（十一）光感性藥疹（十二）藥物超敏反應(yīng)綜合征1.好發(fā)部位（1）皮膚黏膜交界處（2）四肢2.典型皮損（1）局限性水腫性紅斑（2）水皰、糜爛、色沉3.致病藥物（1）解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、磺胺類(lèi)（2）巴比妥類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)4.預(yù)后停藥，預(yù)后好。（一）固定型藥疹固定型藥疹累及包皮固定型藥疹累及肛周藥物型蕁麻疹1.好發(fā)部位（1）四肢軀干（2）頭面黏膜2.典型皮損（1）紅色或膚色風(fēng)團(tuán)（2）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)水腫明顯3.預(yù)后停藥，治療，預(yù)后良好。（二）蕁麻疹型藥疹麻疹型藥疹1.好發(fā)部位頭面、軀干四肢、皺褶部位2.典型皮損（1）針頭至粟粒大小的紅色斑丘疹，密集對(duì)稱(chēng)分布（2）彌漫性鮮紅斑3.常見(jiàn)致敏藥物（1）青霉素、磺胺類(lèi)（2）解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、巴比妥類(lèi)等4.預(yù)后停藥，及時(shí)治療，預(yù)后好。（三）麻疹型或猩紅熱型藥疹急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病1.好發(fā)部位（1）面部、軀干四肢皺褶部（2）泛發(fā)周身2.典型皮損（1）泛發(fā)性無(wú)菌性小膿皰、水腫性紅斑（2）可有瘀點(diǎn)瘀斑、非典型靶形紅斑和水皰3.常見(jiàn)致敏藥物（1）普那霉素、氨芐青霉素、喹諾酮類(lèi)、氯喹（2）抗生素、解熱鎮(zhèn)痛、抗痛風(fēng)、抗癲癇等藥4.預(yù)后及時(shí)積極治療，預(yù)后良好。（四）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病濕疹型藥疹1.好發(fā)部位下肢或周身泛發(fā)。2.典型皮損（1）局限性或泛發(fā)丘疹、丘皰疹、紅斑、水皰等（2）糜爛、滲出、苔癬樣變3.預(yù)后及時(shí)積極治療，預(yù)后良好。（五）濕疹型藥疹紫癜型藥疹1.好發(fā)部位（1）下肢軀干（2）胃腸道2.典型皮損及臨床特點(diǎn)（1）瘀點(diǎn)、瘀斑，可伴風(fēng)團(tuán)或血皰（2）關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿、便血3.常見(jiàn)致敏藥物抗生素、巴比妥類(lèi)、利尿劑等。4.預(yù)后及時(shí)積極治療，預(yù)后良好。（六）紫癜型藥疹重癥多形性紅斑型藥疹1.好發(fā)部位（1）周身皮膚黏膜（2）內(nèi)臟各器官2.典型皮損（1）泛發(fā)的水腫性紅斑、瘀斑（2）水皰、大皰甚至血皰，尼氏征陽(yáng)性3.常見(jiàn)致敏藥物磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)及巴比妥類(lèi)等。4.預(yù)后及時(shí)積極治療有死亡風(fēng)險(xiǎn)。（七）重癥多形性紅斑型藥疹大皰性表皮松解型藥疹1.好發(fā)部位周身皮膚黏膜及內(nèi)臟。2.典型皮損及臨床特點(diǎn)（1）彌漫性紫紅或暗紅及灰黑色斑片（2）松弛性水皰和表皮松解，尼氏征陽(yáng)性，糜爛（3）高熱、譫妄、昏迷、繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、毒血癥等3.常見(jiàn)致敏藥物（1）抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、磺胺類(lèi)（2）巴比妥類(lèi)、卡馬西平、別嘌呤醇、抗結(jié)核等4.預(yù)后需積極搶救治療，有死亡風(fēng)險(xiǎn)。（八）大皰性表皮松解型藥疹剝脫性皮炎型藥疹A(yù)：急性皮損；B：襪套樣脫屑1.好發(fā)部位（1）軀干四肢（2）手足2.典型皮損及臨床特點(diǎn)（1）周身彌漫潮紅、腫脹、水皰、糜爛、滲出（2）落葉狀鱗屑、手套襪套樣剝脫、發(fā)甲脫落（3）高熱、寒戰(zhàn)、內(nèi)臟受累3.常見(jiàn)致敏藥物抗生素、抗癲癇藥、磺胺類(lèi)、巴比妥類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)。4.預(yù)后需積極治療，及時(shí)搶救，有死亡風(fēng)險(xiǎn)。（九）剝脫性皮炎型或紅皮病型藥疹痤瘡型藥疹1.好發(fā)部位（1）面部、頭部（2）胸背部2.典型皮損（1）毛囊性炎癥性丘疹、丘膿皰疹（2）囊腫結(jié)節(jié)3.常見(jiàn)致敏藥物糖皮質(zhì)激素、避孕藥、碘劑、溴劑等。4.預(yù)后預(yù)后良好。（十）痤瘡型藥疹光感性藥疹1.好發(fā)部位（1）身體暴露部位（2）部分非暴露部位2.典型皮損（1）紅斑、丘疹、丘皰疹等濕疹樣皮損（2）抓痕、滲出、結(jié)痂、苔癬樣變3.常見(jiàn)致敏藥物（1）氯丙嗪、喹諾酮類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)（2）磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、灰黃霉素、補(bǔ)骨脂、避孕藥等4.預(yù)后預(yù)后良好。（十一）光感性藥疹藥物超敏反應(yīng)綜合征1.好發(fā)部位周身及內(nèi)臟。2.典型皮損及臨床特征（1）剝脫性皮炎樣、紅皮病、重癥多形性紅斑樣（2）頭面腫脹紫癜及膿皰等皮損3.常見(jiàn)致敏藥物抗癲癇藥、磺胺類(lèi)，別嘌呤醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、米諾環(huán)素、鈣通道抑制劑、雷尼替丁等。4.預(yù)后需積極搶救，及時(shí)治療，死亡率高。（十二）藥物超敏反應(yīng)綜合征（一）體內(nèi)試驗(yàn)1.皮膚試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)、劃破試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)和斑貼試驗(yàn)等。2.藥物激發(fā)試驗(yàn)內(nèi)服試驗(yàn)劑量（治療量的1/8～1/4或更小量）。體內(nèi)試驗(yàn)禁止應(yīng)用于速發(fā)型超敏反應(yīng)性藥疹和重型藥疹患者。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）體外實(shí)驗(yàn)安全性高準(zhǔn)確性低。體外試驗(yàn)包括：嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)組胺游離試驗(yàn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)巨噬細(xì)胞游走抑制試驗(yàn)藥物誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)瓊脂彌散試驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）診斷依據(jù)1.用藥史2.潛伏期3.典型臨床表現(xiàn)4.藥物超敏反應(yīng)綜合征的診斷根據(jù)7條診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷（二）鑒別診斷1.麻疹型或猩紅熱型藥疹與麻疹、猩紅熱鑒別2.大皰性表皮松解型藥疹與葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征鑒別3.生殖器固定型藥疹與生殖器皰疹、硬下疳鑒別五、診斷和鑒別診斷（一）一般治療（二）局部護(hù)理（三）系統(tǒng)藥物治療（四）其他治療治療目的：重癥控制病情，確定可疑藥物，防止感染，積極治療。治療關(guān)鍵：合理應(yīng)用藥物，避免交叉過(guò)敏和多價(jià)過(guò)敏，防止并發(fā)癥。六、治療（一）一般治療1.輕癥者停用可疑藥物，適當(dāng)外用或口服藥物加外用藥。2.重者積極治療，防止感染，給予血漿、蛋白。注意水、電解質(zhì)平衡。（二）局部護(hù)理1.保持局部清潔、腔口黏膜部位精心護(hù)理。2.皮損廣泛者采用保溫、暴露療法、濕敷或含抗菌素油紗布遮蓋糜爛面。3.保持環(huán)境通風(fēng)、干燥、衛(wèi)生。4.皮損繼發(fā)感染者外用或全身給予敏感抗生素治療。六、治療（三）系統(tǒng)藥物1.抗組胺藥2.糖皮質(zhì)激素（1）首選藥物，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇劑量。（2）重癥者用量要足，靜脈給藥