一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科大皰性表皮壞死松解癥查房隔離護(hù)理課件01前言前言站在皮膚科病房的走廊里，望著23床門上醒目的“接觸隔離”標(biāo)識，我手里的護(hù)理記錄單被攥出了褶皺——這是我從業(yè)8年以來，接觸過最嚴(yán)重的大皰性表皮壞死松解癥（TEN）病例。作為責(zé)任護(hù)士，我至今記得第一次掀開患者被單時的震撼：原本完整的皮膚像被撕下的墻紙，大片剝脫處滲著淡紅色滲液，殘存的表皮薄如蟬翼，輕輕觸碰就會掀起新的破損。大皰性表皮壞死松解癥是皮膚科最兇險的急癥之一，死亡率高達(dá)25%-35%（數(shù)據(jù)來源：2023年《中國重癥藥疹診療指南》）。其核心病理特征是表皮與真皮間廣泛分離，患者皮膚屏障徹底崩潰，如同“剝了殼的雞蛋”暴露在外界環(huán)境中。而隔離護(hù)理，正是這場“皮膚保衛(wèi)戰(zhàn)”的第一道防線——它不僅是防止交叉感染的物理屏障，更是阻斷病情惡化、為后續(xù)治療爭取時間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天的查房，我們將圍繞這例TEN患者的隔離護(hù)理展開。從病例到評估，從診斷到措施，每一個環(huán)節(jié)都像在走鋼絲——既要精準(zhǔn)專業(yè)，又要充滿溫度。因?yàn)閷@類患者而言，護(hù)理的每一次操作、每一句安慰，都可能成為決定生死的砝碼。02病例介紹病例介紹23床患者是42歲的李女士，因“全身皮疹伴疼痛4天，表皮剝脫1天”于2024年12月10日急診入院。追溯病史，患者1周前因“上呼吸道感染”自行服用復(fù)方氨酚烷胺片（既往無藥物過敏史），服藥第3天軀干出現(xiàn)散在紅斑，未重視；第4天紅斑迅速融合成大片，伴灼痛，面部、四肢出現(xiàn)松弛性水皰；入院前1天，胸背部表皮輕輕一推就剝脫，露出潮紅色創(chuàng)面，疼痛劇烈到無法平臥，家屬緊急送醫(yī)。入院時查體：體溫38.9℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg；意識清楚，痛苦面容；全身皮膚剝脫面積約45%（按中國九分法估算），以軀干、四肢伸側(cè)為重，Nikolsky征（+）（輕推正常皮膚可致表皮剝脫）；雙眼結(jié)膜充血，口腔黏膜可見散在糜爛，外陰部表皮部分剝脫；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白128mg/L，白蛋白28g/L，肝腎功能未見明顯異常。病例介紹入院診斷：重癥藥疹（大皰性表皮壞死松解型）；藥物性皮炎（復(fù)方氨酚烷胺片可疑致敏）。“護(hù)士，她疼得直撞床頭，您快想想辦法！”李女士的丈夫紅著眼眶拽住我的袖子。那一刻我意識到，這個病例不僅是疾病的挑戰(zhàn)，更是對護(hù)理團(tuán)隊(duì)“隔離-治療-支持”三位一體能力的全面考驗(yàn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士，我們的評估必須“立體且動態(tài)”——既要關(guān)注皮膚這道“第一道防線”的破壞程度，也要監(jiān)測全身各系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)，更要捕捉患者心理的細(xì)微波動。身體評估皮膚黏膜：重點(diǎn)分區(qū)記錄剝脫面積與創(chuàng)面狀態(tài)。軀干（前側(cè)30%、后側(cè)25%）以II度剝脫為主，可見滲液、部分黃白色偽膜；四肢（雙上肢20%、雙下肢35%）遠(yuǎn)端以紅斑、緊張性水皰為主（未剝脫區(qū)域），近端可見散在III度剝脫（真皮層暴露）；口腔黏膜糜爛面積約50%，咽后壁可見滲血；雙眼結(jié)膜充血伴少量分泌物，角膜熒光染色（-）（提示角膜未受累）；外陰部表皮剝脫約30%，可見滲液。系統(tǒng)功能：循環(huán)系統(tǒng)——血壓偏低（95/60mmHg），心率快（120次/分），提示存在低血容量風(fēng)險；呼吸系統(tǒng)——呼吸頻率增快（24次/分），雙肺聽診清，暫無感染跡象；消化系統(tǒng)——食欲極差（3日未正常進(jìn)食），腸鳴音減弱（2次/分）；體溫波動于38.5-39.2℃，符合“皮膚屏障破壞后吸收熱+潛在感染”的雙重表現(xiàn)。心理社會評估李女士是家庭主婦，平時性格開朗，但入院后情緒極度焦慮：“我是不是要死了？”“這皮還能長回來嗎？”反復(fù)追問；其丈夫是出租車司機(jī)，對疾病認(rèn)知僅停留在“藥物過敏”，因擔(dān)心交叉感染不敢靠近病床，護(hù)理配合度較低；經(jīng)濟(jì)方面，家庭年收入約8萬元，已預(yù)交1萬元住院費(fèi)，對后續(xù)治療費(fèi)用存在隱憂。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵：入院24小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞16.8×10?/L）、CRP（152mg/L）提示感染風(fēng)險上升；白蛋白26g/L（低于正常），提示營養(yǎng)消耗；血?dú)夥治觯╬H7.35，BE-3mmol/L）提示輕度代謝性酸中毒；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（入院時）回報：表皮葡萄球菌（少量），暫未達(dá)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些數(shù)據(jù)像一張精密的網(wǎng)，每一個異常值都在提醒我們：隔離護(hù)理不是“關(guān)門消毒”這么簡單，而是要從環(huán)境、操作、心理等多維度構(gòu)建保護(hù)網(wǎng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與表皮壞死松解、大面積剝脫有關(guān)（依據(jù)：全身剝脫面積45%，Nikolsky征陽性）。有感染的危險：與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面暴露、免疫功能下降有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞及CRP升高，創(chuàng)面培養(yǎng)見條件致病菌）。體液不足/有體液不足的危險：與創(chuàng)面滲液、高熱、攝入減少有關(guān)（依據(jù)：血壓偏低、心率快，24小時入量800mlvs出量1500ml）。急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（依據(jù)：VAS疼痛評分8分，夜間睡眠少于2小時）。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲下降、創(chuàng)面高代謝消耗有關(guān)（依據(jù)：白蛋白26g/L，3日未正常進(jìn)食）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛及環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬配合度低）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損引發(fā)感染和疼痛，感染加重體液消耗，疼痛影響進(jìn)食，而焦慮又會放大所有不適。這要求我們的護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”，但核心始終是“隔離”二字——它是阻斷感染鏈的起點(diǎn)，也是所有護(hù)理操作的基礎(chǔ)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔钆恐贫恕?2小時控感染、1周穩(wěn)狀態(tài)、2周促愈合”的階段性目標(biāo)，并圍繞隔離要求細(xì)化措施。嚴(yán)格隔離，構(gòu)建“無菌微環(huán)境”隔離不是“把患者關(guān)起來”，而是通過環(huán)境、人員、物品的三重管理，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造最安全的條件。環(huán)境管理：將李女士安置在單人層流病房（空氣凈化級別10000級），每日紫外線消毒2次（每次60分鐘），動態(tài)監(jiān)測空氣菌落數(shù)（目標(biāo)＜5CFU/m3）；室溫維持28-30℃（減少體熱散失），濕度50-60%（避免創(chuàng)面干燥開裂）；地面、物表用含氯消毒液（500mg/L）每日擦拭4次，床欄、呼叫器等高頻接觸點(diǎn)每2小時消毒1次。人員管理：實(shí)行“專人護(hù)理”，我和責(zé)任組長輪班（每班4小時），所有進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員必須穿戴無菌隔離衣、手套、N95口罩、護(hù)目鏡，接觸創(chuàng)面時加戴無菌手套（每操作30分鐘更換）；禁止家屬陪護(hù)（但允許視頻探視），每日固定時間由護(hù)士向家屬匯報病情（避免信息差加劇焦慮）。嚴(yán)格隔離，構(gòu)建“無菌微環(huán)境”物品管理：患者所有用物（被單、衣物、換藥包）均為一次性或?qū)Ｈ藢Ｓ茫褂煤箅p層黃色醫(yī)療垃圾袋封裝；血壓計(jì)、聽診器等設(shè)備用后立即75%酒精擦拭，連續(xù)使用不超過24小時；輸液港、導(dǎo)尿管等管路標(biāo)識清晰，每日評估是否需要更換（避免醫(yī)源性感染）。創(chuàng)面護(hù)理：“分階段、精細(xì)化”處理TEN的創(chuàng)面就像“會呼吸的傷口”，不同階段需要不同策略：滲出期（入院0-3天）：重點(diǎn)是“吸滲液、護(hù)基底”。對大面積剝脫區(qū)（如軀干），使用藻酸鹽敷料（吸收滲液能力是普通紗布的4倍）覆蓋，外層加無菌紗布固定；對小水皰（直徑＜2cm），保留皰皮（天然生物敷料），用無菌空針抽吸水皰液；對松弛大皰（直徑＞2cm），低位剪破引流，保留皰頂覆蓋創(chuàng)面。每次換藥前用37℃生理鹽水沖洗（避免低溫刺激），動作輕緩（用棉簽“蘸”而非“擦”），李女士疼得攥緊床單時，我會握住她的手說：“咱們數(shù)到10，馬上就好?！比庋科冢ㄈ朐?-10天）：重點(diǎn)是“防感染、促生長”。當(dāng)創(chuàng)面滲液減少（每日＜50ml），改用銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植）+泡沫敷料（緩沖摩擦）；暴露的真皮層涂生長因子凝膠（每日2次），涂藥時用無菌棉簽“點(diǎn)涂”，避免摩擦；會陰、肛周等易污染區(qū)域，每次便后用生理鹽水沖洗，吹風(fēng)機(jī)低風(fēng)檔吹干（距離20cm），再涂氧化鋅軟膏保護(hù)。黏膜護(hù)理：“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”眼、口、會陰黏膜的護(hù)理直接關(guān)系到遠(yuǎn)期生活質(zhì)量——李女士入院時雙眼紅腫，我最怕的就是角膜粘連導(dǎo)致失明。眼部護(hù)理：每2小時用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊（頭偏向患側(cè)，避免交叉感染），沖洗后交替滴左氧氟沙星滴眼液（抗感染）和人工淚液（保濕），睡前涂紅霉素眼膏（防止瞼球粘連）。操作時用無菌棉簽輕提下眼瞼，絕對避免觸碰角膜?？谇蛔o(hù)理：每日4次用復(fù)方氯己定含漱液（37℃）棉球擦拭（禁用牙刷），從臼齒向門齒方向，動作輕到“像羽毛掃過”；糜爛處涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠，疼痛明顯時用2%利多卡因凝膠局部涂抹（餐前15分鐘）。會陰護(hù)理：使用成人紙尿褲（選擇親膚型），每2小時查看一次，污染后立即更換；更換時用溫水（38℃）棉球由前向后擦拭，特別注意大陰唇褶皺處，擦干后涂凡士林保護(hù)（減少摩擦）。液體與營養(yǎng)：“輸入的每一滴都有講究”李女士入院時存在低血容量風(fēng)險，我們根據(jù)“創(chuàng)面滲液量+生理需要量”計(jì)算補(bǔ)液：前24小時補(bǔ)液量=（剝脫面積%×體重kg×1.5ml）+2000ml（基礎(chǔ)需要），她體重60kg，計(jì)算得（45×60×1.5）+2000=6050ml，其中膠體（白蛋白、血漿）占1/3。補(bǔ)液時遵循“先快后慢”（前8小時補(bǔ)1/2，后16小時補(bǔ)1/2），每小時監(jiān)測尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）。營養(yǎng)支持則采用“腸內(nèi)+腸外”聯(lián)合：入院前3天，因口腔疼痛無法經(jīng)口進(jìn)食，予鼻飼瑞代（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）500ml/d（分5次泵入），同時靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸；3天后口腔疼痛緩解，改為半流質(zhì)飲食（溫涼米湯、蛋羹），指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備“一口量”（5-10ml），用小勺從口角緩慢喂入，避免嗆咳。疼痛與心理：“止痛不僅是打一針”李女士的VAS評分始終在6-8分，單純用止痛藥效果有限。我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：基礎(chǔ)用藥（口服加巴噴丁300mgtid）+創(chuàng)面換藥前30分鐘靜注地佐辛5mg+非藥物干預(yù)（播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸）。有天換藥時，她突然說：“護(hù)士，你給我講點(diǎn)別的吧，別總說疼?！焙髞砦揖瓦叢僮鬟吅退乃呐畠海ㄉ细咭唬矚g畫畫），她的臉上終于有了點(diǎn)笑意——原來轉(zhuǎn)移注意力，真的能減輕疼痛。心理護(hù)理的關(guān)鍵是“建立信任”。我把李女士的治療進(jìn)展做成“護(hù)理日記”：“今天創(chuàng)面滲液少了20ml”“白蛋白升到29g/L啦”“你女兒畫了張‘媽媽加油’的畫，我拍給你看”。她丈夫起初不敢靠近，我就拉著他的手帶他看層流病房的消毒流程：“您看，我們穿的這身比手術(shù)衣還嚴(yán)格，您的擔(dān)心我們都懂，但現(xiàn)在您最需要做的，是給她信心?！焙髞硭刻焱ㄟ^視頻給李女士唱老歌，有天查房時，我聽見李女士輕聲跟著哼——這是她入院以來第一次露出笑容。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TEN的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下4類：感染感染是TEN患者的主要死亡原因（占死因的50%以上）。我們每4小時監(jiān)測體溫，發(fā)現(xiàn)體溫＞39℃或驟降＜36℃時立即匯報；每日觀察創(chuàng)面：若滲液變渾濁、有異味，或周圍出現(xiàn)紅腫熱痛，提示感染；每周2次做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（李女士第5天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，及時調(diào)整為萬古霉素）；同時關(guān)注肺部感染跡象（咳嗽、咳痰、呼吸增快），每日聽診雙肺，指導(dǎo)有效咳嗽（用手輕按創(chuàng)面減少震動）。水電解質(zhì)紊亂李女士的24小時出入量本上，我用紅筆標(biāo)著“重點(diǎn)”：入院第2天，她的尿量突然增至3000ml（前1日2000ml），立即查電解質(zhì)——血鉀2.9mmol/L（低鉀血癥）。我們遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），并通過鼻飼補(bǔ)鉀（香蕉泥、橙汁），3小時后血鉀回升至3.5mmol/L。器官功能損傷TEN患者因炎癥因子風(fēng)暴，易出現(xiàn)肝腎功能損傷。我們每日監(jiān)測肝酶（ALT、AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），李女士入院第4天ALT升至89U/L（正常＜40），考慮藥物性肝損傷，立即停用可疑藥物，加用谷胱甘肽保肝，3日后指標(biāo)回落。眼部后遺癥最擔(dān)心的是角膜潰瘍和瞼球粘連。我們每日請眼科會診，用裂隙燈檢查角膜（李女士始終未見潰瘍）；指導(dǎo)她每小時做“眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練”（上下左右各5次），防止粘連；出院前，她的視力從入院時的0.5恢復(fù)到0.8，這是最讓我們欣慰的事。07健康教育健康教育隔離護(hù)理的終點(diǎn)不是出院，而是幫助患者“帶著新生的皮膚回歸生活”。我們的健康教育分三個階段：住院期：“讓患者成為‘護(hù)理合伙人’”每天用圖卡講解創(chuàng)面愈合過程（“您看，今天新長的粉色皮膚就是新生的表皮”）；示范如何配合換藥（“下次我們數(shù)1-2-3，您慢慢翻身”）；教會家屬“遠(yuǎn)程護(hù)理”：“視頻時多夸她‘今天氣色好多了’，比說‘別擔(dān)心’更有用”。出院前：“把‘護(hù)理手冊’交到手里”制定個性化《出院指導(dǎo)單》：創(chuàng)面護(hù)理：剩余未愈合處繼續(xù)用銀離子敷料，每2-3天換藥1次；避免陽光直射（戴遮陽帽、穿長袖）；用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服潑尼松（逐漸減量）、奧美拉唑（護(hù)胃），禁用復(fù)方氨酚烷胺片（標(biāo)注在病歷首頁）；復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1月門診復(fù)查（重點(diǎn)查肝腎功能、創(chuàng)面愈合）；預(yù)警信號：發(fā)熱＞38℃、創(chuàng)面滲液增多、視力模糊，立即就診。出院后：“護(hù)理服務(wù)不打烊”建立“TEN患者隨訪群”，李女士出院第3天在群里發(fā)了張照片——新生的皮膚泛著粉白，像嬰兒的肌膚。她留言：“護(hù)士，我能自己涂藥了，女兒說我像‘剝殼的雞蛋’，但這次是‘重生的雞蛋’?！?8總結(jié)總結(jié)站在23床的病房前，現(xiàn)在