一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚科丹毒查房觀察淋巴管炎課件01前言前言站在皮膚科病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的蟬鳴飄進來。我手里攥著今天要查房的病例，封皮上“丹毒合并淋巴管炎”幾個字被翻得有些卷邊——這是近半年來我們科收的第17例類似病例了。丹毒，這個被老百姓稱為“流火”的急性感染性皮膚病，看似常見，卻藏著不少“陷阱”：它由A組β-溶血性鏈球菌侵襲皮膚淋巴管網(wǎng)引發(fā)，好發(fā)于下肢和面部，若控制不當，可能繼發(fā)淋巴管炎、蜂窩織炎甚至敗血癥；而淋巴管炎作為丹毒的典型伴發(fā)現(xiàn)象，那條從感染灶向近心端延伸的“紅線”，既是診斷的關鍵體征，也是病情進展的“信號燈”。今天的查房，我們不僅要關注患者局部紅腫熱痛的變化，更要沿著那條“紅線”，追蹤鏈球菌在淋巴管網(wǎng)里的“侵襲路徑”，觀察炎癥對淋巴回流的影響，還要留意患者的體溫、情緒、基礎疾病控制情況——這些細節(jié)，都是護理干預的“錨點”。作為臨床護理工作者，我們常說“皮膚是人體最大的器官”，但丹毒告訴我們：皮膚問題從不是孤立的，它連接著淋巴循環(huán)、免疫狀態(tài)，甚至患者的生活習慣與心理狀態(tài)。02病例介紹病例介紹上午8點，我們推開305病房的門。72歲的張阿姨正半靠在床頭，左腿搭在疊好的被子上，膝蓋以下裹著無菌紗布，露出的小腿前側(cè)皮膚還泛著暗紅色，像塊被熱水燙過的豬肝。她老伴兒握著她的手，眼神里全是焦慮：“護士，今天這腿怎么還這么腫？昨天夜里疼得她直掉眼淚?！敝髟V：左小腿紅腫疼痛伴發(fā)熱5天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)“蚊蟲叮咬樣”瘙癢，自行抓撓后局部發(fā)紅，未重視；次日紅腫范圍擴大至小腿前側(cè)，伴灼熱感，體溫升至38.2℃；近1天紅腫蔓延至踝部，疼痛加?。╒AS評分6分），體溫最高39.1℃，遂急診入院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病病史5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）；雙足足癬反復發(fā)作3年（未系統(tǒng)治療）。病例介紹查體：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左小腿內(nèi)側(cè)至踝部皮膚呈片狀紅疹，邊界清楚，局部皮溫高，觸痛明顯；左小腿前側(cè)可見一條約10cm長的“紅線”（自內(nèi)踝向腘窩方向延伸），壓之褪色，伴局部淋巴結腫大（腘窩淋巴結直徑約2cm，壓痛+）；雙足趾間可見脫屑、浸漬，伴異味。01輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（↑），中性粒細胞89%（↑）；CRP68mg/L（↑）；空腹血糖7.8mmol/L（↑）；下肢淋巴管超聲：左小腿皮下淋巴管擴張，可見條索狀低回聲（符合急性淋巴管炎表現(xiàn)）；足癬真菌鏡檢（+）。02“您看這條‘紅線’，”我指著張阿姨腿上的印記，“這是鏈球菌沿著淋巴管‘跑’的痕跡，就像小蟲子在血管和淋巴管網(wǎng)里‘鉆’，所以才會又腫又疼。咱們得把炎癥控制住，這條線才會慢慢退下去。”張阿姨似懂非懂地點點頭，手指無意識地揪著被單——她的焦慮，寫在每一道皺紋里。0303護理評估護理評估圍繞張阿姨的病情，我們從“局部-全身-心理-社會”四個維度展開評估：身體狀況評估局部表現(xiàn)：左小腿紅腫范圍（20cm×15cm）、皮溫（高于對側(cè)3℃）、觸痛（VAS評分6分）；淋巴管炎“紅線”長度（10cm）、是否繼續(xù)向近心端延伸（今日查房對比昨日，未延長）；足癬嚴重程度（趾間浸漬、脫屑，伴瘙癢）。全身反應：發(fā)熱（38.7℃）、心率增快（96次/分）、血糖波動（空腹7.8mmol/L）；是否存在感染中毒癥狀（無寒戰(zhàn)、意識改變）?；A疾病影響：糖尿病可能導致皮膚修復能力下降、感染易擴散；高血壓需關注降壓藥與抗生素（如青霉素類）的相互作用。心理社會評估STEP3STEP2STEP1患者因疼痛、下肢活動受限（需抬高制動）影響日常生活（如如廁、進食需家屬協(xié)助），產(chǎn)生焦慮情緒（SAS評分52分，輕度焦慮）；對疾病認知不足（認為“只是皮膚發(fā)炎，擦點藥膏就行”），未重視足癬的長期管理；家庭支持系統(tǒng)良好（老伴兒全程陪護，子女每日電話關心），但缺乏相關護理知識（如如何正確抬高下肢、觀察紅腫變化）。實驗室與輔助檢查血常規(guī)提示細菌感染；CRP升高反映炎癥活動；血糖輕度升高需警惕感染控制難度；淋巴管超聲明確淋巴管炎存在，為后續(xù)觀察提供基線數(shù)據(jù)?！鞍⒁蹋X得最近這腿是‘火燒火燎’的疼，還是‘脹得發(fā)木’的疼？”我一邊觸診紅腫區(qū)域，一邊問。“火燒火燎的，尤其是晚上，一躺下就感覺有小蟲子在腿上爬?！彼幕卮?，驗證了我們對“疼痛性質(zhì)”的評估——丹毒的疼痛多為灼痛，與局部炎癥介質(zhì)（如前列腺素、緩激肽）釋放相關。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：體溫過高：與鏈球菌感染引起的炎癥反應有關（依據(jù)：T38.7℃，WBC及CRP升高）。皮膚完整性受損：與鏈球菌侵襲皮膚及淋巴管網(wǎng)導致的紅腫、炎癥滲出有關（依據(jù)：左小腿片狀紅疹、邊界清楚，伴淋巴管炎“紅線”）。急性疼痛：與局部炎癥刺激神經(jīng)末梢及淋巴管擴張有關（依據(jù)：VAS評分6分，主訴“灼痛明顯”）。焦慮：與疼痛、活動受限及對疾病預后的擔憂有關（依據(jù)：SAS評分52分，反復詢問“什么時候能好”）。知識缺乏（特定疾?。喝狈Φざ尽⒘馨凸苎椎念A防及護理知識（依據(jù)：未系統(tǒng)治療足癬，對“抓撓皮膚”的風險認知不足）。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標與個性化措施，核心是“控制感染、緩解癥狀、促進修復、心理支持”。體溫過高目標：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，3天內(nèi)恢復正常（36-37℃）。措施：動態(tài)監(jiān)測體溫（每4小時1次，高熱時每2小時1次），記錄熱型（張阿姨為弛張熱，符合丹毒特點）；物理降溫（溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝；冰袋包裹毛巾置于腘窩，避免直接接觸皮膚凍傷）；藥物降溫（遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，注意觀察出汗情況，防止虛脫）；補充水分（鼓勵每日飲水1500-2000ml，必要時靜脈補液）；觀察抗生素療效（青霉素G480萬Uq8h靜滴，注意過敏反應，如皮疹、瘙癢）。皮膚完整性受損目標：7天內(nèi)紅腫范圍縮小1/2，“紅線”消退，皮膚無破潰、感染加重。措施：局部護理：50%硫酸鎂溶液濕敷（每次30分鐘，每日3次），減輕水腫；紅外線照射（距離30cm，每次20分鐘，促進血液循環(huán)）；制動與抬高：左下肢抬高30（墊軟枕），高于心臟水平，促進淋巴回流；避免久站、下垂；足癬管理：予聯(lián)苯芐唑乳膏外用（趾間清潔后薄涂，每日2次），指導患者“從外向內(nèi)”涂抹，避免交叉感染；皮膚保護：剪短指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓；保持局部清潔干燥（用無菌生理鹽水清洗滲出部位，避免刺激性肥皂）。急性疼痛目標：2天內(nèi)VAS評分降至3分以下，5天內(nèi)疼痛消失。措施：非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（播放輕音樂、家屬陪伴聊天）；體位干預（抬高下肢減輕腫脹對神經(jīng)的壓迫）；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服（餐后服用，護胃），觀察鎮(zhèn)痛效果及胃腸道反應；評估疼痛變化：每日用VAS量表動態(tài)記錄，分析疼痛與活動、體位的關系（如張阿姨夜間疼痛加重，與下肢下垂時間長有關，指導夜間睡眠時雙下肢下墊軟枕）。焦慮目標：3天內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能復述疾病相關知識。措施：心理疏導：主動傾聽患者主訴（“阿姨，您是不是擔心腿好不了？”），解釋丹毒的可治性（“只要按時用藥、好好護理，1-2周就能明顯好轉(zhuǎn)”）；家屬參與：指導老伴兒協(xié)助翻身、按摩未受累部位（如右下肢），增加患者安全感；可視化教育：用手機展示同類患者康復前后對比圖（紅腫消退、“紅線”消失），增強治療信心。知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復述“丹毒誘因、足癬管理、皮膚保護”3項關鍵知識。措施：一對一講解：用通俗語言解釋“丹毒是細菌通過皮膚小傷口進入淋巴管引起的”，強調(diào)“抓撓足癬→皮膚破損→細菌入侵”的因果鏈；示范操作：現(xiàn)場演示“50%硫酸鎂濕敷方法”“足癬藥膏涂抹手法”，讓家屬復述并操作；發(fā)放手冊：包含“下肢抬高角度示意圖”“足癬日常護理要點”“復診時間提醒”，重點標注“出現(xiàn)紅腫擴大、高熱不退立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理丹毒合并淋巴管炎的并發(fā)癥如同“暗礁”，稍不留意就可能讓病情急轉(zhuǎn)直下。我們重點觀察以下4類并發(fā)癥，并制定應對策略：蜂窩織炎STEP1STEP2STEP3表現(xiàn)：紅腫范圍擴大、邊界模糊，局部出現(xiàn)波動感（提示化膿），體溫持續(xù)升高。觀察：每日測量紅腫區(qū)域最長徑與最寬徑（張阿姨入院時20cm×15cm，今日查房已縮小至18cm×13cm）；觸診是否有“軟化區(qū)”。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，協(xié)助切開引流（若有膿腫），加強局部換藥（用凡士林紗布覆蓋，避免創(chuàng)面粘連）。敗血癥21表現(xiàn)：高熱不退（T＞39.5℃）、寒戰(zhàn)、意識模糊、血壓下降（＜90/60mmHg）。護理：建立兩條靜脈通路（一條用于抗生素，一條用于補液升壓）；采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期、使用抗生素前）；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防誤吸）。觀察：每2小時監(jiān)測生命體征（尤其血壓、血氧），注意有無皮膚瘀點、瘀斑（提示感染性休克）。3慢性淋巴水腫21表現(xiàn)：急性期后下肢持續(xù)腫脹（指壓凹陷不明顯），皮膚增厚、粗糙（“象皮腫”）。護理：急性期后指導穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg），避免長時間站立；定期按摩（從遠心端向近心端輕推），促進淋巴回流。觀察：記錄雙下肢周徑（髕骨上10cm、下10cm處），對比入院時（左下肢髕骨下10cm周徑32cm，右側(cè)28cm；今日查房左30cm，右28cm）。3糖尿病足（潛在風險）表現(xiàn)：足趾間潰瘍、壞死，伴異味、滲液。觀察：每日檢查足趾間皮膚（張阿姨目前僅浸漬、脫屑，無破潰），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（今日空腹6.5mmol/L，餐后8.2mmol/L，控制可）。護理：嚴格糖尿病飲食（與營養(yǎng)科協(xié)作制定“低GI+高蛋白”食譜）；指導正確修剪指甲（平剪，避免損傷甲周皮膚）；避免赤足行走（防微小傷口）。昨天查房時，張阿姨老伴兒悄悄問我：“護士，她這腿會不會留下后遺癥？”我指著她逐漸變淺的紅腫說：“您看，今天的‘紅線’短了2cm，說明炎癥在退。只要咱們把足癬控制好，以后別再抓撓皮膚，復發(fā)的概率會低很多?！崩蟽煽诘难凵窭铮K于有了點希望。07健康教育健康教育出院前1天，我們把張阿姨和老伴兒叫到示教室，做最后一次健康教育——這不是“照本宣科”，而是把“救命的細節(jié)”塞進他們的日常里。疾病知識“丹毒就像‘皮膚里的大火’，鏈球菌是‘火柴’，足癬的小傷口、抓撓的指甲就是‘引火點’。”我指著示意圖，“以后要是皮膚破了，哪怕是小口子，也要用碘伏消毒，別讓細菌鉆進去。”用藥指導“青霉素要輸夠10-14天，哪怕紅腫消了也得堅持，不然細菌沒殺干凈，容易復發(fā)?！蔽疫f過藥物清單，“降壓藥和降糖藥繼續(xù)吃，測血糖的本子我給您畫了重點，空腹別超過7，餐后別超過10。”皮膚護理“足癬要涂藥到癥狀消失后再用2周，不然真菌會‘卷土重來’?！蔽夷闷鹇?lián)苯芐唑乳膏示范，“擦腳的時候，先擦干凈的地方，再擦有癬的地方，別交叉感染。”預防復發(fā)“別穿太緊的襪子，選純棉的，吸汗。”我比劃著，“坐的時候把腿墊高，別讓腿垂著；洗澡別用太熱的水，會把皮膚燙得更敏感?！睆驮\指導“出院后2周來復查血常規(guī)、CRP，腿腫沒消的話做個淋巴管超聲?！蔽以谑謨陨先Τ鋈掌冢耙前l(fā)現(xiàn)腿又紅了、發(fā)燒了，別等，趕緊來醫(yī)院。”張阿姨捏著手冊說：“護士，我記不住這么多，您說的‘別抓撓、涂夠藥、腿抬高’這三條，我刻在腦子里了?！蔽覀兌夹α恕】到逃哪康模痪褪亲審碗s的知識變成簡單的“行動指令”嗎？08總結總結站在護士站，看著張阿姨的出院記錄，“治愈”兩個字讓我心里一暖。這次查房，我們沿著那條“紅線”，不僅看到了鏈球菌的“侵襲路徑”，更看到了疾病背后的“生活軌跡”：足癬的忽視、抓撓的習慣、糖尿病的影響……每一個細節(jié)，都是護理干預的